经额底纵裂入路和翼点入路切除颅咽管瘤的疗效对比

曲志钊,王宏勤,胡奕奕,宁义杰

颅咽管瘤是一种组织学良性、生长缓慢的颅内肿瘤,起源于Rathke囊前体细胞,占全部颅内肿瘤的2.5%～4.0%[1]。临床表现为颅内压增高、视力下降、视野缺损和内分泌紊乱。颅咽管瘤称为神经外科医生最为棘手的疾病[2],手术切除是治疗颅咽管瘤的主要方法,目的是最大程度安全切除肿瘤,但肿瘤解剖位置毗邻视神经、视交叉和下丘脑-垂体轴,全切肿瘤有较大的手术风险[3-4]。常用的手术入路包括翼点入路、额底纵裂入路、蝶窦路径等,选择合适的入路是手术成功的关键因素。本研究通过分析我院神经外科采用额底纵裂入路和翼点入路显微外科手术切除颅咽管瘤病人的住院时间、肿瘤全切率、手术效果和术后并发症,以期为颅咽管瘤显微外科手术治疗入路的选择提供依据,为临床诊治和预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取山西医科大学第一医院神经外科2017年6月—2021年6月分别采用额底纵裂入路和翼点入路显微外科手术治疗的43例颅咽管瘤病人。纳入标准:病理证实为颅咽管瘤;病例资料和影像学资料完整;术前和术后均行视力视野眼底检查。排除标准:合并严重基础疾病;病例和影像学资料不全。

1.2 手术方法

1.2.1 额底纵裂入路

病人取仰卧位,冠状切口,骨窗内侧过中线,显露矢状窦,下缘需接近鼻根水平。额窦开放,咬除额窦内板,剥除额窦黏膜,过氧化氢和稀释碘伏冲洗,硬膜外咬除鸡冠。弧形切开硬膜并翻向中线,注意保护额极静脉。显微镜下锐性分离额底纵裂间隙,显露双侧A2,锐性剪开双侧A2间蛛网膜,显露肿瘤,利用视交叉通路和终板通路切除肿瘤。

1.2.2 翼点入路

病人均为右侧翼点入路,仰卧位,头部向对侧旋转30°,头后仰10°,使颧弓位于最高点,发迹内弧形切口,筋膜间分离,保护面神经额支,向下翻开颞肌显露关键孔,骨窗前下界平前颅窝底,充分磨除蝶骨嵴至眶上裂外侧,将硬脑膜弧形剪开,逆行分离外侧裂扩大手术通道,视交叉池释放脑脊液使脑组织松弛,轻轻向上抬起额叶后显露肿瘤,利用第一、第二间隙分离切除肿瘤。

1.3 切除程度的评估

全切组为术中肿瘤全切,术后3个月内复查增强核磁提示肿瘤消失;次全切组为术中切除大部分肿瘤,术后3个月内复查核磁提示肿瘤有残留。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料比较(见表1)

表1 两组一般资料比较

2.2 两组术中、术后并发症比较

两组术后尿崩、电解质紊乱发生率比较,差异有统计学意义(P=0.034 7)。详见表2。

表2 两组术中、术后并发症比较

2.3 随访

随访35例出院病人,8例病人失访,平均随访12个月,1例术后6个月因额窦感染(额底纵裂入路)再次手术清创,4例病人术后长期口服泼尼松片和左甲状腺素钠片(优甲乐)替代治疗。

3 讨 论

颅咽管瘤是起源于鞍上垂体柄的良性肿瘤,累及鞍内、鞍上,部分病灶长入第三脑室,常毗邻重要解剖结构,如双侧视神经、视交叉、颈内动脉、垂体柄和下丘脑等[5-6]。手术是治疗颅咽管瘤的首选方式,近年来,随着内镜技术的发展,经蝶窦入路切除颅咽管瘤受到临床医师青睐,经颅切除颅咽管瘤术式是主要的治疗方式。

翼点入路是治疗颅咽管瘤的传统经颅手术入路方式,特点是简单、灵活、高效,是神经外科常用的手术入路,适用于突入鞍旁、鞍背、斜坡的颅咽管瘤。缺点是对同侧视神经牵拉较大,存在一定的手术盲区[7-8]。

额底纵裂入路是经中线的手术入路,骨窗低,提供由下向上的广阔视角,术中因开放额窦,额窦的修补是术后避免脑脊液鼻漏的关键。分离额底纵裂间隙耗时耗力,手术医师需要足够的耐心。额底纵裂入路对视神经牵拉较小,有利于保护视神经,切除颅咽管瘤的关键步骤是分离肿瘤与下丘脑的黏连,额底纵裂入路在直视下锐性分离,有利于保护下丘脑,这可能是病人术后症状明显改善的原因[9-11]。

术后下丘脑损伤与颅咽管瘤的起源有关,颅咽管瘤分型中的T型肿瘤起源于垂体柄疏松部袖套内段,肿瘤与下丘脑无明显蛛网膜界面,因此手术会导致下丘脑损伤[12]。术中尽可能锐性分离肿瘤与下丘脑间黏连,避免盲目的钝性操作,也是保护下丘脑的关键。为减少术中脑组织挫伤需正确使用脑压板或不用脑压板,充分脑松弛是关键,术中不仅要保护大动脉血管,而且保护所有的穿支小血管,减少术后神经功能损伤风险[13-14]。

综上所述,相较于翼点入路,额底纵裂入路组术后发生尿崩和电解质紊乱概率较低,住院时间、肿瘤切除率、术后视力改善情况及其他术后并发症比较差异无统计学意义。由于本研究样本量有限,结果还有待进一步验证。