赋能授权联合药物素养在STEMI 患者心脏康复中的应用

王 静，王丽婷，黄有红，黄艳玲，颜 琼

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation acute myocardial infarction，STEMI）是在冠状动脉粥样硬化、斑块破裂的基础上形成血栓，使冠状动脉急性闭塞所致的临床综合征［1］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前临床上治疗STEMI 的主要方法，但是不能逆转冠状动脉粥样硬化的病理过程，也不能解除PCI 术后残余风险及存留病变的问题［2］，患者仍需接受长期药物治疗的自我管理。世界卫生组织指出：心血管疾病不能单独依靠药物治疗，还必须结合生活方式的改变，才能更好的控制疾病进展［3］。护理贯穿于心血管疾病患者的急性期诊疗、康复期管理以及冠心病二级预防的健康全过程，在干预患者疾病相关因素和行为相关因素中发挥了不可替代的作用。赋能授权的核心是赋予患者健康照护技能，强调患者潜能建立和自我决策的重要性，通过调动积极性主动参与疾病及健康管理［4］。药物素养是能够获得支持、交流、应对用药治疗相关信息的程度，会影响慢性病患者的服药情况［5］。本研究构建赋能授权联合药物素养方案，提高STEMI 患者居家自我照护能力，改善生活质量，促进心脏康复，从而保障STEMI 患者院内、外全周期全过程的生命安全。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2022 年1 月至2023 年3 月南昌大学第一附属医院诊断为STEMI 行急诊PCI 术的患者80例，男性57 例，女性23 例，年龄23～65 岁。采用便利抽样方法随机分为对照组40 例和观察组40 例。对照组采用PCI 术后常规健康教育指导，观察组在常规护理基础上采用专家函询构建联合方案（含明确问题、表达情感、设立目标、制定计划四个维度）。入选标准：①诊断符合STEMI 的标准；②微创介入下行急诊冠状动脉血运重建治疗；③术后接受抗凝、抗栓、稳定斑块等药物治疗；④患者知情同意。排除标准：①合并严重的肝、肾、凝血功能异常；②精神障碍无法语言沟通；③多脏器功能衰竭。

1.2 方法

成立联合方案小组，其中副主任护师及以上人员3 名，主管护师4 名，专科护士3 名，营养师、康复师各1 名。主要负责赋能授权联合药物素养方案的构建与实施，重点环节把控和质量监督。在早期资料收集与干预阶段，负责赋能授权与药物素养相关知识和技能培训，保证资料收集的真实性和完整性。联合方案的构建，采用主题词和自由词相结合的方式，通过计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普中文科技期刊全文数据库（VIP）和中国生物医学文献数据库（SinoMed）。中文检索词：ST 段抬高型心肌梗死/急诊PCI 术后/赋能/药物素养/心脏康复。通过省内、外15 名专家两轮德尔菲函询，以电子邮箱发放并回收2 轮问卷，每一轮问卷请专家对条目重要性进行评价，2 轮专家函询意见趋于一致。2 轮专家的权威系数分别为0.815、0.856；Kendall 协调系数（W）分别为0.301、0.312。专家意见在第2 轮咨询后趋于一致，协调程度良好。最终形成心肌梗死患者赋能联合药物素养方案为：明确问题、表达情感、设立目标、制定计划四个维度。由专科护士对患者入院24 h 内、出院前24 h内、出院后4 周内3 个阶段，采用小组讨论授权方式，每次培训时间为1 h，每个阶段各两次集中对患者及照顾者干预指导，实施干预后评价两组患者出院1 个月6MWT 评分、抑郁量表评分、日常生活自理能力评分、服药依从性评分。联合方案构建见表1。

表1 心肌梗死患者赋能授权联合药物素养方案的构建

1.3 评价指标

收集两组患者出院1 个月6MWT 评分、抑郁量表评分、日常生活自理能力评分、服药依从性评分。其中患者心肺功能测定通过6MWT 进行测试［6］，即在平直走廊内患者以最大可能的速度在20 m 距离内来回行走，统计6 min 行走的最远距离。依据中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018 版）推荐6 min 步行距离，用于心肺功能评估及程度分级，6MWT＜150 m 为重度、150～450 m 为中度、＞450 m 为轻度。患者抑郁量表评分：利用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评价［7］，共24 个项目，大部分项目采用0～4 分的5 级评分法（0 分表示无，1 分表示轻度，2 分表示中度，3 分表示重度，4 分表示极重度），总分越高表示患者抑郁越重，总分＜8 分为正常，8～20 分为可能有抑郁症，20～35 分肯定有抑郁症，＞35 分为有严重抑郁症。患者日常生活自理能力评估采用Barthel 指数评分。Barthel 指数包括10 项活动（进餐、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯），每项活动0～10 分，总分为100 分，总分越高，患者自理能力越强。服药依从性量表在Morishy 等［8］量表（MMAS-4）基础上改良编制，具有良好的信效度，Cronbach’s a 系数为0.83，共8 个条目，1～7 回答“是”（0 分），“否”（1 分）；条目8 采用Likert5 级评分，即总是、经常、有时、偶尔、从不，依次计为0、0.25、0.5、0.75、1 分，各条目累计后得分将服药依程度分为三个等级：＜6 分、6～7 分、8 分，分别提示服药依从程度为低、中和高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般情况包括文化程度、年龄、吸烟史、合并症、冠脉病变类型比较差异无统计学意义（P＞0.05）。出院1 个月两组患者各项指标比较，观察组患者出院1 个月6MWT、日常生活自理能力评分、服药依从性均较对照组明显提高，而抑郁量表评分降低，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表2。

表2 两组患者出院1 个月各项指标比较

3 讨论

有些冠心病患者缺乏对疾病正确的应对方式，导致院外自我管理能力差，并存在焦虑、抑郁、烦躁等负性情绪，给患者健康带来严重影响［9］。心肌梗死患者多数是突发疾病，对疾病的认知缺乏，应特别强调个人潜能建立和自我决策的重要性。赋能授权的核心是通过与健康教育传播学相结合围绕心脏康复内容，激发个人内源驱动力行为改变，调动患者自我管理水平的过程。李庆印等［10］在以冠心病二级预防为主的专科护理培训方案中指出，通过动机性访谈、教育技能训练、咨询实施干预，改变患者对疾病的认知，做好情绪和心理健康的自我监测管理，可提高患者遵医依从性，控制疾病进展。将社区-医院-家庭信息关联，能够让患者多渠道地获得延续性的管理和治疗，保障患者治疗依从性，通过医患双向互动，建立回溯机制，减少心脏主要不良事件发生，减少患者再入院率，最终为规范心肌梗死患者连续性救治提供优化解决方案。本研究实施干预后，观察组患者出院1 个月6MWT、日常生活自理能力评分均较对照组明显提高，患者抑郁量表评分减少。

药物素养是健康素养中一个特定方面，是预测患者正确服药行为的重要因素，也是减少主要心血管事件再发生的重要手段，提高患者生存率和减少心血管事件发生的基石治疗。由专科医师、临床药师、资深护士实施的药物素养培训，能促进方案小组运用理论知识、教育技能训练、咨询实施干预，改变患者对疾病的认知与行为方式，提高服药依从性，控制疾病的进展，促进康复。传统的健康教育方式单一，欠缺个性化指导，通常为口头宣教和书面资料，患者往往处于被动接受状态，本研究通过赋能联合药物素养方案实施后，观察组患者服药依从性评分高于对照组。研究方案通过赋能授权联合药物素养指导患者学会自我照护，改善远期预后，减少疾病相关危险因素，促进患者长期健康行为的依从，重塑返回社会的信心。心肌梗死患者赋能授权联合药物素养方案的构建，增加护士全面深度学习心血管专科知识的积极性与迫切性，年轻护士也能够创造条件与患者共情实施沉浸性护理，在更多的工作中融入了人文情怀，为重症患者实施双心共治［11］，同时也改变护士在以往监护中更多以抢救生命为中心的角色，转变为关注患者生命全周期的护理模式［12］。

本研究也存在一定的不足，选取的样本量受限，远期随访未对心肌梗死患者1 年后心脏康复的各项观察指标进行跟踪评价。后续开展的课题研究应更深入赋能授权联合药物素养方案的远期心脏康复评估与评价，制定适合患者居家个性化的赋能方案。