乡村振兴背景下乡村医疗卫生服务质量改进的新思路——基于公共服务逻辑理论视角

■陆 黎

党的二十大报告提出加快构建新发展格局，着力推动高质量发展，并将全面推进乡村振兴列为其重要内容，同时强调统筹乡村基础设施和公共服务布局，建设宜居宜业和美乡村[1]。可见，作为乡村公共服务高质量发展的细分领域，乡村医疗卫生服务高质量发展是全面推进乡村振兴的应有之义。2018 年，《中共中央国务院关于实施乡村振兴战略的意见》提出要“加强基层医疗卫生服务体系建设”[2]。2021 年，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035 年远景目标纲要》提出要“增加农村教育、医疗、养老、文化等服务供给”[3]。2021 年，《中华人民共和国乡村振兴促进法》第二十五条中提出“各级人民政府应当采取措施加强乡村医疗卫生队伍建设……提高乡村医疗卫生服务能力”[4]。2023 年，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》中明确提出要“把乡村医疗卫生工作摆在乡村振兴的重要位置”[5]，《中共中央国务院关于做好2023 年全面推进乡村振兴重点工作的意见》中也要求“加强乡村两级医疗卫生、医疗保障服务能力建设”[6]。在国家一系列政策的引领下，如何提升乡村医疗卫生服务质量进而满足人民群众对医疗卫生服务高质量的需求成为重要的研究课题。

一、相关文献综述

随着乡村振兴战略的实施，学术界围绕我国乡村医疗卫生服务展开了较为丰富的研究。在乡村医疗卫生服务质量问题上，郭志远等人从供给角度提出乡村振兴战略下的乡村医疗卫生服务存在能力薄弱、城乡差距不断扩大等问题[7]；林建指出乡村医疗卫生服务面临优质医疗资源短缺、高层次医务人员严重不足、群众公共卫生意识薄弱等问题[8]；刘玢彤以农村医疗保险制度为切入点，发现湖北恩施农村医疗卫生服务存在基层卫生人员匮乏、基层医疗资源短缺等问题[9]；奚雷等人发现乡村振兴战略下皖北农村医疗卫生服务存在农村医疗设施设备简陋、技术人员匮乏等问题[10]。在乡村医疗卫生服务质量的影响因素上，徐顽强等人指出经济迟滞、留守难题、信心下降是农村基本医疗卫生服务质量改进的制约因素[11];秦晓明等人通过对四川秦巴山区215 户农村贫困居民医疗卫生服务可及性调查发现，服务质量的影响因素主要包括设备条件差、看病时等候时间过长及提供不必要服务等[12]。在乡村医疗卫生服务质量改进的路径上，学术界从多角度分析了乡村基本医疗卫生服务质量提升路径。一是从乡村医疗卫生服务供给侧的角度，郭志远等人提出政府应创新供给机制，确保有效推进；加大财政扶持，推进机制改革；扩充人才队伍，提升服务质量[7]。二是从乡村医疗卫生服务公平性角度，奚雷等人认为政府应建立政府财政经费保障机制，向乡村地区投放先进的医疗设备，加强对人才的培养[10]。三是从乡村医疗卫生服务供需角度，林建建议实施能力提升工程，涵盖做强县级医院、整合医疗资源、打造医学中心等措施；实施人才强医工程，包括加强新生医师培养、推进医师队伍建设、扩大医师多点执业等措施；实施改革驱动工程，包含健全医保体系、支持社会办医、发展互联网医疗等措施[8]。四是从乡村医疗卫生服务可及性角度，秦晓明等人提出优化医疗卫生资源配置，加强乡镇卫生院、村卫生室标准化建设，建立乡镇区域医疗中心、区域公共卫生中心，多元化、多途径形成“医养结合”服务网络，切实解决山区农村居民基本医疗卫生服务可及性问题[12]。

综上所述，当前学术界主要关注乡村振兴背景下乡村医疗卫生服务质量中的医疗资源、基础设施、公共财政资源等产品方面，而相对较少关注乡村医疗卫生服务质量中的服务方面。具体来说，多数研究聚焦医疗资源、基础设施等生产性的产品质量，而较少针对非生产性的服务质量。因此，本文以注重服务的公共服务逻辑理论为基础，提出乡村振兴背景下乡村医疗卫生服务质量改进的新思路。

二、公共服务逻辑理论的影响

2018 年，奥斯本提出公共服务逻辑理论[13]。他在批判新公共管理理论、新公共服务理论、公共价值理论有关公民参与存在不足的基础上，认为公民应是公共服务价值创造的中心，政府要为促进公民创造公共服务价值而努力，并强调公共服务中服务比产品更重要，即公共服务的本质是服务而不是产品[14]7-20。换言之，公共服务逻辑侧重于开发、实施和管理公共服务供给的过程（见图1），目的是为公民和社会增加价值。公共服务逻辑理论对公共政策、公共服务供给者和公共服务使用者产生了诸多影响。

图1 公共服务供给的过程

（一）公共服务逻辑对公共政策的影响

公共政策位于公共服务供给过程的第一阶段，在公共服务逻辑理论下，它受到诸多影响。第一，公共政策需要以高质量的公共服务互动为前提，而不是单纯地期望公民对公共政策心存感激。第二，公共政策需要以公共服务的使用者为导向，而不是公共政策的直接产出。第三，公共政策应建立在加强个人或社区自身能力的基础之上，而不是催生公民对公共服务的依赖。第四，公共政策需要从整体上考虑对公民和社区生活经验的影响，而不是只看到片面的影响。第五，公共政策不仅为公共服务自身增加价值，而且应该为整个社会增加价值。第六，公共政策是有周期的，要及时调整相关政策[14]135-137。总之，政府制定和执行公共服务政策时，要在空间上、时间上系统性、整体性地思考公共服务价值。

（二）公共服务逻辑对公共服务供给者的影响

公共服务供给者若依据公共服务逻辑理论来提供服务，应满足七个前提条件。第一，公共服务供给者和公民进行重新定位。一方面，公共服务供给者对公共服务设计、社会价值、价值创造及自身在公共服务供给过程中的地位有新的认识；另一方面，公民接受他们自己在为自身和他人创造价值方面具有基本及重要的作用。第二，公共服务供给者理解并支持公民参与公共服务共同生产和价值共创。第三，公共服务供给者要和公民保持相互信任的关系，二者之间权力不平衡的影响得到妥善处理。第四，公共服务供给者树立价值创造的战略导向，引导公民朝着正确的方向创造公共服务价值。第五，公共服务供给者整合数字资源，支持数字时代的价值创造。第六，公共服务供给者为公民和自身建立价值创造过程中的学习机制。第七，公共服务供给者使用服务设计和价值共创的方法来提供公共服务。整体而言，公共服务供给者通过与公共服务使用者建立平等合作、相互支持的合作关系，改变公共服务供给者与使用者不平等的关系，才能使公共服务使用者尽可能完全享有公共服务[14]138-139。

当公共服务供给者满足以上七个前提条件后，公共服务供给者在提供公共服务时，需要作出以下改变。第一，将公民置于公共服务需求评估和公共服务设计过程的核心位置；第二，不以公共服务本身为目的，而是为公民在使用公共服务过程中创造价值；第三，将仅重视结果价值转移至重视为公民生活增加价值；第四，支持公民在自己的生活中创造价值；第五，将公共服务的目的理解为创造价值，而不仅仅是服务；第六，要特别注意公共服务是由公共服务供给者和使用者及其他关键人员共同创造的[14]154-156。可以看出，公共服务逻辑理论下公共服务供给者的目的不应局限于服务自身，而应当是为了给公民生活和社会创造价值，并且这种价值是公民和公共服务供给者共同创造的。

（三）公共服务逻辑对公共服务使用者的影响

公共服务逻辑中的价值只有通过公共服务使用者使用后才能被最终创造。具体而言，公共服务使用者创造两种价值：一种是使用中的价值；另一种是使用时的背景价值[14]168-169。在使用中的价值方面，其实质在于公共服务使用者在使用公共服务时所体验到的价值，这种价值可能是正面价值也可能是负面价值。公共服务使用者会将这种价值经验带入未来有关公共服务的期望中。当公共服务使用者再次接触和使用同一类公共服务时，便会产生影响评判公共服务质量的心理因素。在使用时的背景价值方面，其实质是指公共服务使用者将他们的公共服务需求与家庭生活背景、社会经济发展背景相结合而创造出的公共服务价值。公共服务逻辑理论下，公共服务供给过程离不开使用者，没有使用者便没有服务，也便没有了公共服务价值。

三、乡村振兴背景下运用公共服务逻辑理论改进乡村医疗卫生服务质量的缘由

公共服务逻辑理论与乡村医疗卫生服务质量有着一定内在关联，乡村振兴背景下，运用公共服务逻辑理论对乡村医疗卫生服务质量进行改进，既是考虑到乡村振兴与乡村医疗卫生服务质量改进的现实需要，也是摸索公共服务逻辑理论落地的尝试。

首先，乡村振兴背景下乡村医疗卫生服务质量改进中的服务逐渐成为人民群众关注的重点和政府政策关注的要点。在人民群众需求方面，在党的领导下，乡村全面建成了小康社会，完成了消除绝对贫困的任务，乡村生活水平得到极大改善，乡村医疗卫生服务资源配置更加合理，人民群众对医疗卫生产品的需求不断得到满足，同时也对医疗卫生事业中的“服务”需求提出了更多、更高的期待。在政策内容方面，2021 年，《中共中央国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》中提出，要“提高基层卫生服务水平、提升乡镇卫生院医疗服务能力”[15]。2023 年，《中共中央国务院关于做好2023 年全面推进乡村振兴重点工作的意见》中强调，加强乡村两级医疗卫生、医疗保障服务能力建设[6]。总体而言，乡村医疗卫生质量改进中服务的重要性日益凸显。

其次，公共服务逻辑中“公民处于价值创造的中心”[14]81契合乡村振兴战略中“农民主体地位”[16]。乡村振兴战略中明确提出坚持农民主体地位，即“充分尊重农民意愿，切实发挥农民在乡村振兴中的主体作用，调动亿万农民的积极性、主动性、创造性，把维护农民群众根本利益、促进农民共同富裕作为出发点和落脚点，促进农民持续增收，不断提升农民的获得感、幸福感、安全感”[16]。事实上，乡村医生长期扎根在农村，容易与农村居民构建起稳定的熟人社会关系，使得农村居民在看病就医中凸显主人翁地位。

最后，公共服务逻辑中的社会价值与乡村医疗卫生服务质量改进的价值追求趋同。公共服务逻辑下创造出的价值不仅包括公共服务内部的效率、效益和效果等，还涵盖了社会价值。乡村医疗卫生服务质量改进的价值追求同样如此。乡村优质的医疗卫生服务应该兼具有效、安全、以人为本、及时、公平、综合和高效等特点[17]，而且改进医疗卫生服务质量目的是实现农民的身心健康，涉及农民身体、心理及社会关系三个方面[18]。因此，可以看出乡村医疗卫生服务质量改进的价值追求与公共服务逻辑创造的价值具有高度重合性。

综上所述，本文选择公共服务逻辑理论作为乡村振兴背景下医疗卫生服务质量改进的理论基础，在一定程度上既契合乡村振兴战略的发展要求，也满足乡村医疗服务质量改进的需要。

四、乡村振兴背景下乡村医疗卫生服务质量改进的政策建议

公共服务逻辑理论对公共政策、公共服务供给者和使用者产生了诸多影响，本文基于公共服务逻辑理论，为乡村振兴背景下乡村医疗卫生服务质量改进提出以下政策建议。

（一）提高乡村医疗卫生服务质量改进中服务质量的权重

依照公共服务逻辑理论，乡村医疗卫生服务质量可分为产品质量和服务质量，且服务质量更为重要。因而，乡村振兴背景下乡村医疗卫生服务质量改进中，需要重视服务质量与产品质量，甚至将服务质量摆在更加突出的位置，即医疗卫生服务供给者要更重视服务行为质量、服务过程质量等，而不仅是关注药品质量、基础设施质量等。具体而言，就是为患者提供高质量的诊疗服务，科学诊断患者病情，对症下药精准诊疗。

（二）构建乡村医疗卫生服务质量中产品质量与服务质量二元协调体系

乡村医疗卫生服务质量中服务质量不到位易造成乡村医疗卫生服务质量体系不够全面、不成系统。为此，应着力构建服务质量和产品质量二元协调的结构体系。一是针对乡村医疗物资产品短缺和品质不高的问题，夯实乡村医疗卫生产品质量管理体系，具体包括增强医疗卫生（数字）产品生产、运输、分配、使用、监督、反馈等从生产端到消费端全过程质量管理；二是针对乡村医疗卫生服务场所空间不足、服务供给者服务意识不强、数字平台使用不便等情况，从物理服务质量、社会服务质量和电子服务质量三个方面加强医疗卫生事业的服务质量；三是推动产品质量与服务质量协调发展，具体表现为乡村医疗卫生服务供给者为农村居民提供干净整洁的就医环境等。

（三）制定创造乡村医疗卫生服务共同价值的公共政策框架

公共政策是一种服务承诺或创造价值的愿望[14]135。正如前文所述，在公共服务逻辑理论中，公共政策位于公共服务供给过程的第一阶段。笔者认为，在乡村医疗卫生服务中也应如此，即将有关乡村医疗卫生服务的公共政策放在乡村医疗卫生服务质量改进的首要位置。第一，应在科学设计乡村医疗卫生服务政策文本的同时，注重乡村医疗卫生服务政策与农村居民的互动效应；第二，重视乡村医疗卫生服务政策的落地效果，而不仅仅是关注乡村医疗卫生服务政策的产出；第三，加强农村居民的健康管理能力，而不是完全依赖医疗卫生服务来满足医疗需求；第四，重视提高农村居民生活环境的卫生环境质量；第五，关注乡村社会对医疗卫生服务的需求，推动医疗卫生服务数字化、智能化；第六，鉴于乡村医疗卫生服务改革情况复杂，加之医疗卫生服务政策具有周期性，医疗卫生服务政策改革要与时俱进、因地制宜。

（四）调整乡村医疗卫生服务供给者的关注重点

乡村医疗卫生服务的重点应放在为农村居民、医疗卫生服务供给者、医疗卫生服务组织和医疗卫生服务系统创造价值上，而不是仅仅放在医疗卫生服务本身。农村居民方面，乡村医疗卫生组织要从医疗卫生服务使用者的角度思考服务质量改进问题，并支持农村居民成为医疗卫生服务中的主要角色。医疗卫生服务供给者方面，明确医疗卫生服务的价值需与农村居民共同创造，而不能仅由医疗卫生服务供给者单独创造。如果没有农村居民使用医疗卫生服务，医疗卫生服务供给者的专业价值便不存在。农村居民与医疗卫生服务组织的关系方面，医疗卫生服务组织与农村居民的关系是相互信任、彼此合作的关系，不是市场供需关系，也不是上下级关系。

（五）重塑农村居民在乡村医疗卫生服务中的角色定位

公共服务逻辑理论提出，公共服务使用者是公共服务价值共创者，即公共服务使用者与其他利益相关者共同创造公共服务价值。这也启示我们，乡村振兴背景下在对乡村医疗卫生服务质量改进的过程中，在把握农村居民需求的同时，要做好积极的价值干预，帮助农村居民认识到他们是产品或服务价值的中心。具体而言，农村居民在整个医疗卫生服务中扮演的角色不再是被动参与，要让农村居民感受到医疗卫生服务的价值。具体措施主要是聚焦农村居民的生活背景，及时追踪农村居民在接受医疗卫生服务之后的康复状态及生活状况是否有改变（这种改变有可能是正向的改变，也可能是负向的改变）。例如，当农村居民接受医疗卫生服务后，村卫生室需及时掌握居民健康情况，当农村居民有可能因病返贫或者生活质量下降时，应及时将情况告知有关部门，以防范因医疗卫生服务不到位导致农村居民生活质量下降的风险。总而言之，要将农村居民在乡村医疗卫生服务中的地位中心化。

五、总结与讨论

作为一个新的理论框架，公共服务逻辑理论可为乡村振兴背景下乡村医疗卫生服务质量改进提供有益的对策，促进乡村医疗卫生服务高质量发展。当前，人民群众的生活水平显著提高，人民群众多样化、多层次的医疗健康服务需求随之增加。在此背景下，农村居民对医疗卫生服务质量有了更高要求。为此，本文以重视“服务”的公共服务逻辑理论为指导，为乡村振兴背景下乡村医疗卫生服务质量改进提供对策，以期为我国乡村在医疗卫生服务政策制定和改进中提供参考，进而助力乡村振兴。