TTE、c-TTE、c-TCD、TEE诊断卵圆孔未闭的对比研究

崔艳，张小杉，施依璐

内蒙古医科大学附属医院超声医学科，内蒙古 呼和浩特 010059；*通信作者 张小杉 13947133133@163.com

卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）与脑血管事件的首发和卒中二级预防相关，是隐源性卒中、偏头痛与减压病等的独立危险因素[1-4]。目前PFO的检查方法包括经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）、右心声学造影（contrast-transthoracic echocardiography，c-TTE）、经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）、对比增强经颅多普勒超声（contrast-enhanced transcranial Doppler ultrasound，c-TCD）、心腔内检查、动态增强MRI、心导管、选择性血管造影与同位素扫描等，其中超声检查已成为首选。近年相关研究[5-6]多围绕超声各种检查方法在PFO检查中的应用价值，很少对比分析各种超声检查方法的优缺点及产生假阴性、假阳性的原因，本研究主要针对此类问题对比TTE、c-TTE、c-TCD与TEE 4种超声检查方法在PFO中的应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性选取2019年2月—2020年2月内蒙古医科大学附属医院行PFO检查的患者185例，男102例，女83例，中位年龄38.0（30，48）岁。排除标准：颞窗穿透不良；无法完成标准Valsalva动作；心房颤动；无法行经食管超声检查；重度颅内外大血管狭窄或闭塞；拒绝签署知情同意书；穿刺血管条件不良。所有患者均行TTE、c-TTE、c-TCD及TEE检查。本研究经本院伦理委员会批准[YJ（2018076）]，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 由2名经严格培训并有丰富经验的医师全程操作，不使用盲法，按步骤依次进行，患者第一步接受TTE检查，第二步接受c-TTE、c-TCD同步检查，第三步接受TEE检查，以TEE作为PFO检查的“金标准”，记录诊断结果，见图1。

1.2.1 TTE 使用Philips EPIQ7，S5-1探头，具有二维超声心动图、M型超声心动图及彩色多普勒超声血流成像功能。二维超声可见部分卵圆孔的回声失落，常需经剑突下切面借助过隔血流信号诊断。

1.2.2 c-TTE 使用Philips EPIQ7，S5-1探头，经肘静脉弹丸式注射激活生理盐水，在心尖四腔切面观察经心房的右向左分流（RLS），检测方法同文献[7]。分级判定按照卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识[8]制订的c-TTE量化分级标准，以静止单帧图像左心腔出现的微泡数量分级：0级：左心腔无微泡，I级：左心腔＜10个微泡/帧，为少量RLS；Ⅱ级：左心腔10～30个微泡/帧，为中量RLS；Ⅲ级：左心腔＞30个微泡/帧，或左心腔充满微泡，为大量RLS。

1.2.3 c-TCD 使用得力凯EMS-9PB（带有栓子监测软件、实时秒表、血流曲线记录及M-模多普勒），探头频率2 MHz，该软件能自动识别栓子和伪差，可回顾性分析微栓子真伪，微栓子在快速傅里叶转换前时间窗内表达1个纺锤形的振幅调节正弦波，双深度的时间差＞2 ms。检测方法同Jauss等[9]的c-TCD推荐流程。参考Yang等[10]制订的单侧大脑中动脉监测的微气泡数量新分级方法：0级：无分流；I级：1～10个微泡，为少量RLS；Ⅱ级：10～25个微泡，为中量RLS；Ⅲ级：＞25个微泡或者呈雨帘征，为大量RLS。

1.2.4 TEE 使用Philips IE33，X7-2t探头，利用安装在内镜尖端的小型超声探头经食管内探查心脏和大血管的解剖结构和血流信息，操作过程中保留动态图像，然后逐帧回放。

1.3 统计学分析 使用SPSS 25.0软件。计数资料以例数或百分比表示，采用Pearson χ2检验或配对χ2检验进行比较；等级资料采用秩和检验进行比较；诊断的一致性分析采用Kappa一致性检验；P＜0.05为差异有统计学意义。多组阳性率两两比较采用Bonferroni法进行调整，根据a'=a/n（n为两两比较的次数）确定检验水准为0.0167。

2 结果

2.1 一般资料 185例患者中PFO阴性122例；阳性63例，其中静息状态下24例，包括I级2例、II级3例、III级19例；Valsalva动作下39例，包括I级17例、II级6例阳性率III级16例。Valsalva动作下诊断PFO-RLS、为62%，高于静息状态下阳性率（χ2=7.143，P=0.008）。

2.2 4种超声检查方法诊断PFO-RLS结果对比 c-TTE、c-TCD、TEE与TTE分别诊断PFO-RLS阳性57例、56例、38例及7例。c-TTE与c-TCD阳性率比较差异无统计学意义（χ2=0.086，P=0.770）；c-TTE的阳性率高于TTE（χ2=79.385，P＜0.001）、TEE（χ2=15.445，P＜0.001）的阳性率，差异有统计学意义。c-TCD阳性率高于TTE（χ2=76.222，P＜0.001）、TEE（χ2=13.572，P＜0.001）的阳性率，差异有统计学意义。TEE阳性率高于TTE阳性率（χ2=33.222，P＜0.001），差异有统计学意义，见表1。

表1 4种超声检查诊断PFO结果对比[例（%）]

I、Ⅱ级PFO-RLS：I、Ⅱ级的c-TTE与c-TCD阳性率差异无统计学意义（I级χ2=0.385，P=0.535；Ⅱ级χ2=0.220，P=0.639）；TTE与TEE对应I、Ⅱ级诊断PFO阳性率比较（I级χ2=0.534，P=0.465；Ⅱ级χ2=1.366，P=0.243）差异均无统计学意义，I级c-TTE阳性率高于TTE（χ2=11.646，P=0.001）、TEE（χ2=7.930，P=0.005）对应I级的PFO阳性率，I级c-TCD阳性率高于TTE（χ2=14.398，P=0.001）、TEE（χ2=8.011，P=0.005）对应I级的PFO阳性率，差异有统计学意义；Ⅱ级c-TTE阳性率高于TTE（χ2=12.676，P=0.001）、TEE（χ2=7.978，P=0.005）对应Ⅱ级的PFO阳性率，Ⅱ级c-TCD阳性率高于TTE（χ2=11.145，P=0.001）、TEE（χ2=9.113，P=0.005）对应Ⅱ级的PFO阳性率，差异有统计学意义。Ⅲ级PFORLS：c-TTE、c-TCD、TEE阳性率高于TTE阳性率（χ2=27.230，P＜0.001），差异有统计学意义。见表1。

2.3 c-TTE和c-TCD诊断PFO的一致性 c-TTE、c-TCD诊断PFO阳性分别为57例、56例，二者诊断一致性极高（Kappa=0.766，P＜0.001）。阳性病例中c-TTE、c-TCD诊断结果一致50例，不一致13例（c-TCD 0级、c-TTE I级7例，c-TCD I级、c-TTE 0级4例，c-TCD Ⅱ级、c-TTE 0级2例），见表2。

表2 c-TTE和c-TCD诊断PFO-RLS分级情况（例）

3 讨论

3.1 PFO与脑血管事件相关 成年人中PFO占20%～25%。本研究中患者均有各种程度的脑血管事件且疑似为PFO-RLS所致，其中阳性63例，阳性率约30%，高于正常成年人，原因可能是筛查PFO的均为脑血管事件集中的患者。Valsalva动作下阳性率高于静息状态下阳性率，与赵秋霞等[11]的结果一致，部分患者在咳嗽、大笑、用力排便、憋气及体力劳动等增加腹压的情况下出现短暂性脑缺血、偏头痛、头晕、脑梗，可能的原因是反常栓塞机制。

3.2 4种超声检查方法对PFO的检测对比 本研究得出c-TTE、c-TCD、TEE检测PFO-RLS总阳性率高于TTE的阳性率，席芬等[12]认为成人PFO诊断中c-TTE、TEE较TTE有更好的诊断效果，原因是行TTE时由于受到胸骨、肺气及胸膜疾病等因素干扰，不能清晰显示流速低、内径小的PFO。本研究发现c-TTE、c-TCD阳性率高于TEE阳性率，2021年的卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南[13]指出，TEE是目前诊断PFO的“金标准”，敏感度为90%，有10%的误诊率，原因[14]可能是检查过程中由于咽部麻醉及插管不能完成Valsalva动作，对于中小量分流敏感度下降，没有明显的过隔血流，出现假阴性，而c-TTE的简便性、敏感度可以弥补TEE的不足。赵秋霞等[11]、王寒梅等[15]的研究发现TEE由于操作客观限制性及操作员对二维及血流调整不当等主观原因，对PFO的诊断能力低于c-TTE、c-TCD。TEE的优点为对PFO的解剖形态显示清晰[16]。本研究中c-TTE、c-TCD总阳性率、各分流量分级程度无显著差异，诊断一致性极高，多数研究也对比了c-TTE、c-TCD的阳性率及二者的优缺点，沈群山等[17]的研究发现检查PFO-RLS时c-TCD与c-TTE诊断一致性为64.1%；张辉等[18]对比c-TTE、c-TCD，发现c-TTE特异度高于c-TCD，而敏感度低于c-TCD。2022年卵圆孔未闭右心声学造影中国专家共识[19]推荐经食管超声心动图联合右心声学造影（contrastenhanced transesophageal echocardiography，c-TEE）及充分的激发试验作为PFO的“金标准”成像方式，此项检查涉及的细节、主客观因素、注意事项繁多，共识推荐了各种操作流程细节的级别；彭源等[14]报道c-TEE诊断PFO-RLS的敏感度、特异度高于c-TTE；De Marchis等[20]报道c-TEE检查的敏感度、准确度低于c-TTE。笔者后续会加入c-TEE的研究，更深入分析其优缺点。

3.3 c-TTE、c-TCD诊断不一致分析 c-TCD 0级、c-TTE I级7例：①3例肺动静脉畸形（pulmonary arterio-venous malformation，PAVM）c-TCD显示阴性，原因可能是心房水平的RLS在Valsalva动作压力下产生，进而入体循环的速度较快，而PAVM不受Valsalva动作影响，进入左心的微泡在右心显影消失前一直存在，PAVM产生微泡的速度相对缓慢，微泡持续在左心腔内，没有持续向前的动力，不能在大脑中动脉被监测到，故c-TCD显示阴性；王寒梅等[15]认为PAVM产生的微泡直径更小，不稳定易破坏，不易在大脑中动脉监测到。本研究中PAVM样本量少，相关研究报道c-TCD不能确定分流的来源（心内、心外），在这两种情况下，大脑中动脉检测到微气泡时，时间上存在重叠，会增加错误诊断的风险[21]。根据c-TTE左心微泡显影时间判断，右心房完全显影后3～6个心动周期内，左心房有微泡显影，微泡持续时间短；或者直接观察到造影剂穿过卵圆窝多考虑为PFO；若静息状态下或Valsalva动作后左心微泡显影时间均超过6个心动周期多考虑为PAVM，多数PAVM表现为迟发迟止的特征。②另外1例可能的原因是c-TTE产生5个微泡，由于微泡个数少，进入颅内各分支后分流更少显示假阴性；王寒梅等[15]认为c-TTE检查中微泡从肘静脉到达心脏，距离较近破坏较少，c-TCD检查中微泡需进一步经左心室、主动脉及颈动脉到达颅内，距离远，存在较多破坏。③最后3例可能是因激发试验后部分患者心脏位置变化较大影响观察，左心室内腱索断面为点状高回声，随心动周期移动，误认为微泡[22]。

c-TCD I级、c-TTE 0级4例：原因可能是尚未确定来源的微栓塞，如颈内动脉不稳定溃疡斑块、主动脉的斑块[20]，导致c-TCD假阳性。

c-TCD Ⅱ级、c-TTE 0级2例：由于c-TTE在Valsalva动作后不能清晰显示心尖四腔，不能在合适的时机捕捉微气泡，且左侧气胸、胸膜炎、肺心病患者c-TTE下的声窗显示欠清，易导致c-TTE假阴性[23]。

3.4 c-TTE、c-TCD同步检查的意义 本研究中c-TTE、c-TCD诊断PFO-RLS阳性率的总体趋势一致，且诊断一致性极高，但也存在部分诊断不一致，故本研究采用二者同步检查，实现优势互补，提高阳性率，避免多次操作。赵秋霞等[11]的研究显示c-TTE、c-TCD同步检查阳性率高于单纯c-TTE阳性率，两种方法对PFO分流等级量化大部分相同。王寒梅等[15]对比c-TTE、c-TCD诊断PFO，得出c-TTE阳性率高于c-TCD，建议二者同步检查。以上研究进一步说明每种检查优缺点共存，可以同步进行2种或以上检查方法。

3.5 本研究的局限性与优势 ①研究对象是18岁以上伴有各种类型脑血管事件除其他病因怀疑PFORLS为致病原因的患者，与多项报道[6,14,17]的研究对象一致，但本研究未加入与临床事件的详细比较，将于后续研究中改进；②PAVM样本量小，应使用多种检查方法增加对PAVM的确诊，优选出特异度、敏感度最高的检查方法；③未能加入c-TEE，此项检查可明确PFO-RLS分流来源，实现诊断PFO-RLS的优势互补；④例数较少，有待后续研究继续改进。本研究对象均良好配合完成了TTE、c-TTE、c-TCD及TEE 4种检查，整体的对比比较完整，此标准高于大部分研究，多数研究仅选择c-TTE/c-TCD阳性患者进一步行TEE。c-TTE、c-TCD具有敏感度、特异度、准确度高，无创、安全、可反复等优点，可作为PFO-RLS检查的首选并应同步检查。