创伤性下颌骨冠突增生1例

石尧 马丽娟 邢占奎 王志强 宋永海 车宗刚

1. 255000,淄博市中心医院口腔颌面外科; 2. 兰州大学第二医院口腔颌面外科

下颌骨是颌面部损伤最好发部位,常见于跌倒摔伤、高处坠落伤、交通事故伤等。下颌冠突的创伤,由于其解剖结构的特殊,外侧受颧骨颧弓的保护,单纯发生骨折较为罕见,其发病率约占下颌骨骨折的1%～3.58%[1-4]。虽然下颌骨冠突骨折后可能引起张口受限,但由于通常不表现为咬合关系障碍,其治疗的重要性易被患者甚至医生忽视。本文报告1 例创伤致下颌冠突过度伸长引起渐进性张口受限的病例。

1 病例报告

患者贾某,男,21 岁。渐进性张口受限5年余收入院。患者自述5 年前左颧面部曾被拳击,当时面部肿胀,不影响张口度和进食,未行进一步治疗。后自觉左颧面部较对侧略突,张口度逐日减小,已严重影响进食,遂来院就诊。查体见左颧面部略膨隆(图1A),双侧颞颌关节活动度弱,无压痛,开口度约3 mm(图1B),正中咬合关系如常,侧方运动受限。口腔卫生条件差,牙龈轻度红肿。咽部及扁桃体因张口受限未能检查。下颌骨CT三维重建示:左下颌冠突呈增大高密度影,延伸至颧弓深面并勾绕颧弓(图1C),冠突与颧弓部影像重合,较对侧冠突伸长约1.5 cm(图1D)。结合病史,考虑该患者是由陈旧性创伤引起了冠突骨质增生从而导致重度张口受限,拟经口内入路冠突切除手术。

图1 术前检查

2 结 果

排除手术禁忌证,全麻下手术治疗。术中沿口内下颌升支外侧前庭沟切口,剥离软组织至冠突骨面,见冠突向上延伸(图2A),保护颌内动脉及翼静脉丛,沿乙状切迹平面离断冠突伸长骨质,约长4 cm(图2B),磨除锐利断端,被动张口约2.5 cm,关闭切口。术后配合开闭口练习,1 周拆线,检查张口度约2.5 cm,下颌侧方运动改善(图2C)。术后1 月复查,张口度≥3.0 cm,双侧颞颌关节区活动对称,活动度可,无压痛。

3 讨 论

3.1 冠突骨折发病情况及发病机制

下颌骨占据面下1/3及两侧面中1/3,是颌面部较突出的部分,创伤发生率约为颌面部外伤的首位,但冠突骨折较为少见,常由交通事故伤引起,少见于坠落、暴力及医源性损伤[5-6]。冠突骨折可引起疼痛、肿胀、骨折断端移位、咬合关系紊乱、张口受限等,对颞颌关节和儿童面型的发育也有潜在不良影响风险[7-8]。本病例中,患者侧面部受到创伤后导致了冠突过度伸长和增生。冠突伸长常认为与咀嚼肌牵拉相关,有研究报道冠突发生创伤后,骨折断端分离,下端联动下颌升支,上端有颞肌附着,伴随下颌张闭口运动,颞肌牵拉冠突断端向前上移位,两断端间形成骨内成骨[8]。同时,机体发生骨折及软组织发生损害时,基质细胞衍生因子以基质细胞衍生因子-1/趋化因子受体-4(SDF-1/CXCR-4)为传导通路促使外周血中干细胞进入损伤处,CXCR-4在间充质干细胞表面表达,促使骨膜中的SDF-1增强表达,并且特异性趋化间充质干细胞中CXCR-4表达阳性的部分参与并逐渐转向受损区,然后以软骨成骨的方式参与骨组织的再生[9-10]。

3.2 治疗及预后

冠突过度伸长需手术切除过长部分,解除下颌运动限制。有研究显示,术中手术切口设计可按照腮腺病损切除的手术切口,注意保护面神经的颧支及上颊支,直视下切除冠突。通过对以往文献复习,对于本病例患者适宜采用口内切口[5],即在咬合平面上1 cm始,沿下颌骨外斜线向下切开黏骨膜;向前至第一磨牙相应的前庭沟处的颊黏膜,剥离下颌升支外侧咬肌及翼下颌韧带周围的软组织,充分暴露下颌升支前缘;向后剥离乙状切迹,并以乙状切迹水平线及髁突颈部后缘垂直线为标志,确认颌内动脉的解剖位置;向上剥离至颞肌附着于冠突根部的附着点。仔细分离软组织,离断冠突,防止翼静脉丛及颌内动脉损伤。术后早期进行功能锻炼,恢复下颌的功能[11-12]。

下颌骨冠突截除术后,为达到张口功能恢复,需进行科学有效的康复训练。术后早期可行小幅度的前伸、侧方及开闭口运动练习;后期需要协同主动和阻力对抗训练,如使用开口器练习、颌面肌生理功能训练等,逐步恢复颌面肌功能及张口度。下颌运动训练需有序交替进行,每种运动可重复30～40 次,≥5 次/d。使用开口器时,应力需放置于磨牙区,持续练习至咬肌区感酸痛时,延续固定时间1 min,左右磨牙区交替练习15 min,3～5 次/d。日常可适当咀嚼口香糖及关节区理疗等方式也可促进咀嚼肌与咬合能力的恢复,红外线或微波治疗有助于改善微循环,提高新陈代谢,缓解症状。当开口度达到正常时(3.7～4.5 cm),继续张口训练稳定1 个月。张口练习需要患者有良好的依从性,坚持训练,定期复查,确保理想的训练效果,促进下颌运动的功能恢复。