ERCP患者参与治疗决策现状、相关因素及与住院信息、术后信息的相关性研究*

刘 捷,樊洪玲,封 敏,杨 杰,赵庆华△

(1.重庆医科大学附属第一医院护理部,重庆 400016;2.重庆医科大学附属第一医院第一分院重症医学科,重庆400016;3.重庆市璧山区人民医院护理部,重庆 402760;4.重庆医科大学附属第一医院肝胆外科,重庆 400016)

内镜逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)指在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂,逆行显示胰胆管的一项造影技术[1]。通过ERCP可以在内镜下进行胆总管结石取石术,放置鼻胆引流管治疗急性化脓性梗阻性胆管炎,行胆管支架引流术及十二指肠乳头括约肌切开术等介入微创治疗,其安全性、有效性得到了广泛认可[2],具有创伤小、恢复快、住院时间短、可重复性、疗效肯定等优点,对于肝、胆、胰疾病有较高的诊断和治疗价值[3]。随着医学模式的转变,“以患者为中心”的观点普遍被接受,患者参与医疗、护理决策体现了“以患者为中心”。依据患者参与治疗决策的程度,可分为被动型、合作型和主动型[4]。目前,国内外学者主要就肿瘤患者、老年患者、肾移植患者等的决策参与进行研究[5-12],对于接受ERCP手术患者的治疗决策参与现状尚缺乏深入报道,而ERCP作为一种侵入性的微创手术,应用广泛,患者的参与至关重要。本研究调查了135例ERCP患者治疗决策实际参与现状,分析其相关因素,并探索了参与决策类型与住院信息、术后信息的相关性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法,于2019年8—11月在重庆医科大学附属第一医院、重庆市璧山区人民医院选取ERCP术后患者135例为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥18周岁;(2)ERCP术后;(3)知情同意,自愿参与;(4)能用语言表达。排除标准:(1)不愿参与;(2)患有精神疾病无法配合。本研究经重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审核批准[2019年科研伦理(2019-113)号]。

1.2 方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般情况调查表

调查表包括人口学资料及ERCP相关资料:年龄、性别、文化程度、婚姻状态、工作类型、月收入、医疗保险、行ERCP原因及ERCP次数。

1.2.1.2决策参与量表(control preference scale,CPS)

CPS由DEGNER等[13]编制,并由徐小琳[14]汉化为中文版,多用于评估患者在医疗决策中实际参与的角色,具有较好的重测信度,Cronbach’s α系数为0.856[10],包括“(1)完全由医生做出这个决定”“(2)医生在认真考虑我的想法后做出了这个决定”“(3)我和医生经过综合权衡后,共同做出这个决定”“(4)我在认真考虑过医生的建议后,由我做出医疗决定”“(5)我在了解各种医疗选择后由我做出医疗决定”共5个条目,患者根据自己本次参与医疗决策的实际情况做出选择,选择(1)或(2)表示其参与方式为被动型,选择(3)为合作型,选择(4)或(5)为主动型。统计分析中用例数表示。

1.2.1.3患者对ERCP认知与态度问卷

此问卷由研究者经查阅相关文献及根据目前临床现状自行设计,由两名副高级消化内科医生、1名副高级消化内镜护士、1名中级消化内镜护士及1名中级消化内科病房护士、1名中级肝胆外科护士对问卷进行评议。本研究中,该问卷全体一致的内容效度指数(S-CVI/UA)为0.96,平均内容效度指数(S-CVI/Ave)为0.96,内容效度良好。该问卷包括认知部分(8个条目)及态度部分(4个条目)。认知部分条目内容包括:(1)ERCP的中文是内镜下逆行胰胆管造影术;(2)ERCP常用于胰腺疾病和胆管疾病的诊断和治疗;(3)ERCP术前常规禁食8 h、禁饮4 h;(4)ERCP术前会口服咽部局部麻醉药物;(5)ERCP术前会肌肉注射镇静和镇痛药物;(6)ERCP术后会禁饮禁食,会安置鼻胆管/鼻胰管;(7)ERCP术后会抽血复查相关指标,进行静脉补液;(8)ERCP术后可能发生出血、穿孔、胰腺炎、感染(胆管炎)。认知部分答案分别为“是”“否”“不知道”,其中“是”计1分,“否”和“不知道”计0分,共计8分。态度部分条目内容包括:(1)我认为ERCP对于治疗我的疾病很重要;(2)我会积极配合ERCP治疗;(3)我愿意主动获取ERCP的相关知识;(4)我认为我有信心顺利完成ERCP和术后康复。态度部分答案采用Likert 5级评分法,分别赋值1～5分,共计20分。

1.2.1.4社会支持评定量表(social support rating scale,SPSS)

SPSS由肖水源[15]编制,共10个条目,包括客观支持3条、主观支持4条和对社会支持的利用度3条,Cronbach’s α系数为0.81,重测信度为0.92。总分为各条目得分相加之和,其中第1～4条、第8～10条分别计分1～4分;第5条按A、B、C、D项计总分,每项从无到全力支持分别计1～4分;第6、7条如回答“无任何来源”计0分,回答“下列来源”者,按来源项数计分。

1.2.1.5焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)

SAS用于评定焦虑主观感受,与汉密尔顿焦虑量表的Pearson相关系数为0.621,Cronbach’s α系数为0.767,重测信度为0.81[16]。SAS共20个条目,采用Likert 4级评分法,分为“没有或很少时间、小部分时间、大部分时间、绝大部分或全部时间”4个等级,依次评分1～4分,其中条目5、9、13、19为反向计分。20个条目得分之和为总粗分,经换算后获得标准分。

1.2.1.6住院和术后信息调查表

内容包括住院时间、住院费用(万元)、术后进食时间、拔除鼻胆管或鼻胰管时间。

1.2.2调查方法

调查前培训调查员,调查中使用一致性语言进行解释。每份问卷填写前说明研究目的,取得研究对象知情同意。对于填写不完整或答案不符合逻辑的问卷,视为无效问卷。住院信息和术后信息数据从电子病历系统上收集。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者参与治疗决策方式单因素分析

共发放143份问卷,收回有效问卷135份,有效回收率为94.41%。行ERCP手术的患者中,对于治疗决策实际参与条目从多到少依次为“在我在认真考虑过医生的建议后,由我做出医疗决定”52例,“我和医生经过综合权衡后,共同做出这个决定”25例,“我在了解各种医疗选择后由我做出医疗决定”31例,“医生在认真考虑我的想法后做出了这个决定”24例,“完全由医生做出这个决定”3例。27例(20.00%)患者为被动型,25例(18.52%)患者为合作型,83例(61.48%)患者为主动型。患者的一般资料见表1。

表1 患者参与治疗决策方式单因素分析(n=135)

2.2 患者ERCP认知及态度问卷、SPSS、SAS评分情况

ERCP患者认知得分处于中等水平,态度得分处于较高水平。社会支持评定量表得分总分为(39.26±7.62)分,焦虑自评量表得分为(44.14±8.50)分,见表2。

表2 患者ERCP认知及态度问卷、SPSS、SAS评分情况分)

2.3 患者住院信息和术后信息情况

患者住院时间为8.00(5.00,11.00)d,住院费用为3.35(0.89,5.81)万元,术后进食时间为2.00(0,4.00)h,术后拔管时间为2.00(0,7.00)h。

2.4 ERCP患者参与治疗决策类型的相关因素

参与治疗决策类型与认知评分、社会支持呈正相关(P<0.001),与焦虑状态呈负相关(P<0.001),见表3。

表3 ERCP患者参与治疗决策类型与认知得分、态度得分、社会支持、焦虑状态的相关性分析

2.5 ERCP患者参与治疗决策类型与住院信息、术后信息的相关性分析

参与治疗决策类型与住院时间、住院费用、术后进食时间呈负相关(P<0.001),见表4。

表4 ERCP患者参与治疗决策类型与住院信息、术后信息的相关性分析

3 讨 论

3.1 ERCP手术患者治疗决策参与现状

患者参与医疗决策是指患者参与医疗方案的择优过程,共同决策模式是目前医患交流和临床决策所倡导的理想模式。本调查中,仍有近20%的患者在治疗决策参与过程中属于被动型,这与ATHERTON等[17]、侯晓婷等[9]的研究结果类似,说明ERCP虽然作为一种微创治疗,但患者参与治疗决策时,和其他疾病的患者(如肿瘤患者)选择类型基本一致。这可能是因为患者日常生活中无法接触到ERCP相关专业信息,从而对ERCP相关知识感到陌生,无从判断,只能将决策寄托于医生。

3.2 ERCP患者参与治疗决策类型相关因素分析

一般资料中,文化程度是患者参与决策的相关因素。患者文化程度越高,选择主动参与的概率越高,而文化程度越低,选择被动参与的概率越高,这与MCKEE等[18]、袁一君等[19]的研究结果一致,可能是因为文化程度较低的患者与医生沟通时,难以理解医生所用的专业词汇或描述的专业现象,进而无法根据自己意见做出治疗相关决策,只有依靠医生,提示医护人员在ERCP患者行治疗决策时,应更加关注教育层次相对较低的人群。

本研究中,患者对ERCP手术的认知评分与参与治疗决策类型呈正相关。患者对ERCP手术的认知水平越高,越愿意采取主动参与的方式进行治疗决策,这与有关研究结果一致[19-20]。患者对某种决策获得信息的量是影响其参与治疗决策的重要因素。史润泽等[21]进行系统评价发现,国外患者采用决策辅助工具在心血管疾病临床决策中取得一定成效。决策辅助工具形式多样,包括手册、计算机化程序、视频,内容涵盖基本信息、疾病及治疗知识、选择方案利弊分析等多方面。因此,医护人员可通过在科室播放科普视频、张贴科普小知识海报、与患者深度沟通等方式,传播与治疗决策相关的信息,增加患者专业知识量,拓展传播渠道和方式,促进患者主动参与决策。

吴秀梅等[22]研究指出,社会支持可以直接正向预测医患共同决策。也有研究认为,社会支持是影响我国慢性病患者决策参与的因素之一[23]。本研究中,社会支持水平越高,采取主动参与治疗决策的患者越多,这与以往研究结果相似。其原因可能是社会支持力度强大,患者性格多为开放、乐观、积极,容易接受新生事物,对医生提出的建议和意见表现出接纳、包容的态度。

本研究结果中,焦虑状态与治疗决策参与类型呈负相关,提示患者越焦虑,越可能采取被动参与形式,原因可能是患者呈焦虑状态,可表现为紧张、急躁、焦急情绪,无法做出合理的判断,最后只能依靠医生进行治疗决策。

3.3 ERCP患者参与治疗决策类型与治疗相关信息的相关性分析

本研究结果显示,ERCP患者参与治疗决策类型与住院时间、住院费用、术后进食时间呈负相关。医患共同参与决策,体现了患者的自主性和“患者参与治疗决策”的现代医学观,可有效提高患者就医的主人翁意识,调动自身的能动性,提升患者的就医体验和依从性,也可使医患双方获得更多信息,有效避免因医患双方沟通缺失导致的过度诊疗,改善治疗结局[24]。在本研究中,与被动型患者比较,合作型和主动型患者住院时间更短,住院费用更低,术后进食时间更短。患者参与到治疗决策中,充分表达其对于某专项治疗的态度和意见,可为医生提供部分信息。医生根据患者目前的状况,结合患者的意愿及最新指南,告知患者专业建议,在充分尊重患者的前提下保障患者的生命安全。这不仅可在一定程度上缩短患者住院时间,也相应减少了患者的住院费用,还有利于患者术后尽早进食,减轻患者不适感,从而加速早期康复,减少卫生资源浪费。同时,患者主动参与,主动报告疑惑、不适或结局,可强化患者安全,减少不良事件发生,真正做到“以患者为中心”。

本研究仍存在一定局限性:只在同一个地区的两所三级甲等医院进行调查。今后可扩大样本量,并探索不同地域ERCP患者参与,以期为管理者提供决策咨询依据,为临床提供更多资料。

综上所述,本研究通过对ERCP术后患者实际参与治疗决策现状进行调查,发现文化程度、社会支持、焦虑状态及认知评分是患者参与治疗决策的相关因素,而治疗决策参与类型也会影响着住院时间、住院费用及术后进食时间。随着社会的发展,患者参与治疗决策已成为必然的趋势[25],建议尝试开发部分决策辅助工具,适用于临床各主要病种,为患者提供决策相关信息,保障患者权益,提高决策质量,改善患者长期健康结局。