腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石术与传统开腹手术治疗胆管结石效果比较的Meta分析

牛向东， 余静， 汪旭云， 陈一锋， 马世勋， 丁国淦， 苗长丰， 王晓鹏， 苏河

甘肃省人民医院 a. 普外科， b. 老年医学科， 兰州 730030

胆管结石病理变化复杂，复发率高，常导致严重并发症，是常见的胆道系统疾病，占胆石症的20%～30%［1］。大多数胆结石患者终生无症状，但其中10%～25%可能会出现胆汁疼痛或并发症，症状性疾病和并发症的发展主要与结石迁移至胆总管有关［2-3］。传统开腹手术和胆总管探查术（胆总管切开术）以及T-管引流是肝内和肝外胆道梗阻最常用的方法，然而，传统开腹手术创伤大，术后并发症多，且疼痛和疤痕会对患者造成身体及心理创伤［4］。随着腹腔镜和内镜技术的发展，微创治疗已成为治疗胆管结石的趋势。从20世纪90年代开始，体内或体外冲击波碎石术已用于治疗体积过大、坚硬或受阻的胆总管结石。与体内冲击波碎石术相比，体外冲击波碎石术为患者提供了更多的舒适度［5］。钬激光碎石术主要用于治疗尿路结石。钬激光器是一种脉冲固体激光器，其工作介质是钇铝石榴石晶体的钬，激光波长为2 100 nm，最大发射功率为100 W。钬激光碎石的原理是水在光纤末端和结石表面之间蒸发，将能量传导至结石并将其破碎［6］。近年来，腹腔镜下胆道镜钬激光碎石术逐渐应用于胆管结石的治疗，有Meta分析［7-8］结果表明腹腔镜联合胆道镜钬激光应用于胆管结石治疗在疗效和安全性方面均优于开腹手术，但所纳入研究的异质性较大。因此，笔者纳入了近几年新发表的研究并进行荟萃分析，再次比较了传统开腹手术与腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆管结石的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 规程与注册 本研究根据PRISMA指南完成，PROSPERO注册号：CRD42023406221。

1.2 文献检索 检索2000年1月—2022年3月中国知网、万方、维普等中文数据库以及PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science等外文数据库中比较传统开腹手术与腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆管结石的原始文献。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式并通过检索纳入研究的参考文献列表以补充符合纳入标准的研究。中文检索词包括“胆管结石”“胆道镜”“腹腔镜”“钬激光”，英文检索词包括“Biliary Calculi”“Gall Stones”“Choledochoscopy” AND“Laparoscopy” OR “Surgical Procedures， Laparoscopic”AND “Holmium Lasers”。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 （1）研究类型：随机对照试验和回顾性研究；（2）研究对象：胆管结石患者；（3）干预措施：试验组为腹腔镜联合胆道镜钬激光，对照组为传统开腹手术（未使用钬激光）。

1.3.2 排除标准 （1）综述、个案、专家意见或荟萃分析；（2）缺乏原始数据；（3）重复研究和动物研究。

1.4 数据提取和质量评价 由2名研究者独立筛选文献并提取数据，对于争议结果，通过与第3名研究者讨论和协商。提取的数据包括第一作者姓名，发表日期，国家/地区，研究类型，每组患者数量、年龄、性别；结局指标为手术时间、术中出血量、术后残石率、总并发症、住院时间以及肛门排气时间。

Cochrane偏倚风险工具［9］用于评估随机对照研究的质量，包括选择偏倚、性能偏倚、检测偏倚、损耗偏倚、报告偏倚和其他偏倚，评定以高风险、低风险和未知风险的偏倚为结果。回顾性研究的质量由纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［10］评估，总评分为0～9分。如果评分出现分歧，则通过与第3名研究者讨论和协商结果。

1.5 统计学方法 应用Review Manager 5.3软件和Stata 15.0软件进行Meta分析。二分类变量采用优势比（OR）和95%可信区间（95%CI）表示；连续性变量采用加权平均差（WMD）和95%CI表示。使用I2评估异质性，并将I2＜25%、25%～50%和＞50%分别定义为低、中和高异质性。若I2＜50%，采用固定效应模型；若I2≥50%，则采用随机效应模型。对异质性较高结局指标进行敏感性分析，以探索其潜在来源并评估结果的稳健性。Begg检验和Egger检验用于评估发表偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征 通过筛选，最终纳入29项研究［11-39］，共2 511例患者（试验组1 266例，对照组1 245例）。文献筛选流程见图1，纳入研究的基本信息见表1。纳入研究全部为我国的回顾性研究，且样本量差异较大。NOS评分3项研究获得9分、10项获得8分、9项获得7分、6项获得6分、1项获得5分。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of studies identified

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 26项研究［12-25，27-33，35-39］报道了手术时间，其中试验组为1 142例患者，对照组为1 123例患者。各研究之间存在异质性（I2＝96.2%，P＜0.001），采用随机效应模型进行合并分析。结果显示，相比于传统开腹手术，腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆管结石的手术时间显著缩短（WMD＝-1.26，95%CI：-1.36～-1.16，P＜0.001）（图2）。

图2 手术时间的Meta分析结果Figure 2 Meta-analysis result of operation time

2.2.2 术中出血量 18项研究［12，16，18，21-24，27-29，31-33，35-39］报道了术中出血量，其中试验组为741例患者，对照组为725例患者。各研究之间存在异质性（I2＝96.9%，P＜0.001），采用随机效应模型进行合并分析。结果显示，相比于传统开腹手术，腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆管结石的术中出血量明显减少（WMD＝-1.79，95%CI：-1.93～-1.66，P＜0.001）（图3）。

图3 术中出血量的Meta分析结果Figure 3 Meta-analysis result of intraoperative bleeding

2.2.3 术后残石率 28项研究［11-36，38-39］报道了术后残石率，但李林峰［35］的研究中两组术后残石发生率均为0，故予以排除，最终纳入27项研究［11-34，36，38-39］。其中试验组为1 148例患者，对照组为865例患者。各研究之间无异质性（I2＝7.3%，P＝0.355），采用固定效应模型进行合并分析。结果显示，相比于传统开腹手术，腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆管结石的术后残石率减少，差异有统计学意义（OR＝0.15，95%CI：0.11～0.20，P＜0.001）（图4）。

图4 术后残石率的Meta分析结果Figure 4 Meta-analysis result of postoperative residual stone rate

2.2.4 总并发症 28项研究［11-38］报道了总并发症，其中试验组为1 241例患者，对照组为1 220例患者。各研究之间无异质性（I2＝0，P＝0.999），采用固定效应模型进行合并分析。

结果显示，相比于传统开腹手术，腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆管结石术后出现更少的并发症，差异有统计学意义（OR＝0.17，95%CI：0.13～0.23，P＜0.001）（图5）。

图5 总并发症的Meta分析结果Figure 5 Meta-analysis result of total complications

2.2.5 住院时间 19项研究［12-15，17-21，25，27，29-33，37-39］报道了住院时间，其中试验组为856例患者，对照组为841例患者。各研究之间存在异质性（I2＝97.2%，P＜0.001），采用随机效应模型进行合并分析。结果显示，相比于传统开腹手术，腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆管结石的住院时间更短，差异有统计学意义（WMD＝-1.93，95%CI：-2.64～-1.12，P＜0.001）（图6）。

图6 住院时间的Meta分析结果Figure 6 Meta-analysis result of length of hospitalization

2.2.6 肛门排气时间 10项研究［12，15，24，31-33，35-38］报道了肛门排气时间，其中试验组为421例患者，对照组为410例患者。各研究之间存在异质性（I2＝96.1%，P＜0.001），采用随机效应模型进行合并分析。结果显示，相比于传统开腹手术，腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆管结石术后肠道功能恢复更快，差异有统计学意义（WMD＝-1.52，95%CI：-1.68～-1.35，P＜0.001）（图7）。

图7 肛门排气时间的Meta分析结果Figure 7 Meta-analysis result of anal venting time

2.3 敏感性分析及发表偏倚 对异质性较高的结果进行敏感性分析，结果显示，在排除刘旸［30］的研究后，手术时间的Meta分析结果稳定（图8a）；在排除赵守和等［12］和孙大华［29］的研究后，术中出血量的Meta分析结果稳定（图8b）；在排除田志强等［15］、孙大华［29］、刘旸［30］、贺志敬等［31］4项研究后，住院时间的Meta结果稳定（图8c）；在排除田志强等［15］、陈季云［24］、姚伟旗等［33］3项研究后，肛门排气时间的Meta分析结果稳定（图8d）。对术后残石率进行发表偏倚分析，结果显示不存在发表偏倚（P＞0.05）（图9）。

图8 敏感性分析Figure 8 Sensitivity analysis

图9 术后残石率发表偏倚Figure 9 Publication bias： Postoperative residual stone rate

3 讨论

胆管结石是一种临床较为常见的结石类型，可引起胆管炎、梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎等胆道并发症［40］。既往传统开腹手术过程中主要根据经验性方式进行取石，取石过程中易损伤血管及其他组织，并未达到精确取石且术后并发症增多，术后恢复不良，同时对于高龄患者其预后风险增多［41］。近年来随着腹腔镜技术在胆道手术中的应用，提高了胆管取石的有效性，但对于直径较大或存在嵌顿的结石的治疗，其显现了一定的局限性［42］。钬激光最早应用于输尿管结石的治疗，近几年开始应用于胆道手术，在胆道手术中应用钬激光可使直径较大的胆管结石碎裂后取出，增加了结石取出的成功率［43］。但对于腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆管结石的有效性及安全性尚无统一定论。

本研究结果显示，相比传统开腹手术，腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆管结石的手术时间、住院时间及肠道功能恢复时间更短，术中出血量更少，术中残石率和并发症发生率更低。这可能是由于腹腔镜联合胆道镜处理胆管结石时的术野更加清晰，能够提高结石的取净率，同时应用钬激光能够破碎较大的结石，减少了胆道的损伤［44］。腹腔镜的应用能够更有效止血且手术切口更小，从而使得患者术后并发症较少，且能够降低开腹手术切口较大所导致的心理负担，缩短患者术后恢复时间［45-46］。但在手术时间、术中出血量、住院时间以及肠道功能恢复时间方面异质性较大，这可能与手术操作以及患者身体状态有关，经过敏感性分析逐一排除异质性研究后验证显示Meta分析结果稳定。

传统开腹手术术后并发症主要为胆道出血、肝功能损伤、胆道损伤及胆瘘［47］。腹腔镜下胆道镜联合钬激光治疗胆管结石避免了传统剖腹手术的大创伤、胆道探查的盲目性与局限性、术后康复慢、并发症多等缺点，对于因肝内胆管狭窄导致的难治性结石，可利用钬激光的切割、矫形作用切开胆管狭窄部位，再进行碎石［48-49］。胆道镜与钬激光的结合放大了各自的优点，腹腔镜术式具有微创特点，能够降低患者的损伤程度，缩短切口长度，减少出血量，与钬激光联合应用可以起到更好的胆管结石治疗效果［50］。与超声碎石、机械碎石等治疗方式相比，钬激光的穿透能力较弱，因而对胆管壁组织及周围肝组织的损伤较小，从而减轻术中损害［51］。胆瘘可能与术中缝合技巧、胆管炎症较重、术后炎症消退缝线空隙所致有关［52］。

相较于既往相关Meta分析研究，笔者纳入了更多的原始研究且纳入的结局指标更加全面，本研究结果与既往研究结果类似且更加有力地验证了既往研究的结果，同时对每项纳入研究进行了异质性分析和敏感性检验，使得结果更加可靠。但本研究也有局限性，首先是所纳入的研究均来自于中国，鲜有国外报道的研究。其次，所纳入的研究均为回顾性研究，缺乏随机对照试验等高质量文献，随机化较局限且样本量差距较大。此外，在治疗过程中，结局指标的评估方法与外科医生的熟练程度有关，手术程序存在的差异可能是影响结果的一个混杂因素［42］。最后，本研究是二次文献研究，无法控制原始数据的差异，包括试验设计、纳入标准和排除标准，从而可能会影响结果的可靠性。综上，相比于传统开腹手术治疗胆管结石，腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆管结石显示出更好的有效性，但未来还需多中心大样本的高质量前瞻性随机对照试验来更好地证明腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆管结石的有效性。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：牛向东、余静、汪旭云负责课题设计，资料分析，撰写论文；陈一锋、马世勋、丁国淦、苗长丰参与收集数据，修改论文；王晓鹏、苏河负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。牛向东、余静为共同第一作者；王晓鹏、苏河为共同通信作者。