健脾化痰泄浊汤在多囊卵巢综合征中疗效评估

汪素卿，李淑萍，从蓉俊

（常州市中医医院妇科，江苏 常州 213003）

多囊卵巢综合征是临床中发病率较高的内分泌疾病，以稀发排卵或无排卵引起的高雄激素体征和月经异常为主要表现，可引起生殖障碍、体象障碍、精神心理障碍等并发症，不利于患者的身体健康[1-2]。多数学者认为，胰岛素抵抗是诱导多囊卵巢综合征发生的主要病理性改变之一，胰岛素抵抗作用于胰岛素生长因子及胰岛素促分裂过程，导致卵泡膜细胞和间质细胞分泌的雄激素无法向雌激素转化，致使雄激素水平升高，抑制排卵，进而导致卵巢内多个小卵泡聚集发生多囊样改变[3]。因此目前临床中针对多囊卵巢综合征的西医治疗以调节性激素水平及胰岛素抵抗造成的糖脂代谢紊乱为主要治疗方向，达英-35 作为炔雌醇和环丙孕酮组成的复方激素类药物，常用于多囊卵巢综合征的治疗，对调节激素代谢具有一定的作用，但停药后对恢复月经周期的作用甚微，远无法达到临床预期[4]。

多囊卵巢综合征与中医典籍中的“不孕”“闭经”“崩漏”等颇为相似，多属脾气不足所致的痰湿之证[5]。《傅青主女科》载：“妇人有身体肥胖，痰涎内甚，不能受孕者，人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎……而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也”[6]。以《叶氏女科证治》中苍附导痰丸为基础，笔者结合患者的病理病机自拟健脾化痰泄浊汤，具有化痰燥湿、活血消瘀、健脾益肾的功效，在多囊卵巢综合征的治疗中取得了很好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月－2022 年3 月常州市中医医院妇科门诊就诊的多囊卵巢综合征患者84例，采用随机数字表法分为2 组，各42 例，对照组年龄18～39岁，平均（30.68±3.07）岁，病程9个月～4年，平均（2.45±0.51）年；研究组年龄18 ～39 岁，平均（29.71±2.64）岁，病程11个月～4年，平均（2.52±0.47）年，2组病程、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究经院内医学伦理委员会审批〔2019-LL-13（L）〕。

1.1.1 纳入标准 1）均符合《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[7]中的临床诊断；2）年龄≥18 岁；3）均符合《中药新药临床研究指导原则》[8]中痰湿内阻证的诊断，主症：经期错后、经量减少、色淡质稀、带下量多质黏稠；次症：胸闷泛恶、神疲嗜睡、形体肥胖、脉细滑、舌质淡、舌苔白腻。4）伴有胰岛素抵抗；5）患者签订知情同意书。

1.1.2 排除标准 1）入组前3 个月使用激素类药物治疗；2）合并卵巢早衰、甲状腺功能异常等其他内分泌疾病；3）肝肾功能衰竭；4）精神病；5）妊娠期或哺乳期；6）对研究药物或成分过敏。

1.2 治疗方法 所有患者均予以指导禁食高油、高脂、高糖类食物，并进行运动指导，口服吡格列酮二甲双胍片（杭州中美华东制药有限公司，规格：每片含15 mg吡格列酮+500 mg 二甲双胍），每次1 片，每日2 次。

1.2.1 对照组采用达英-35 治疗 口服达英-35 片（国药准字：J20140114，拜耳医药保健有限公司广州分公司，规格：每片含2 mg 醋酸环丙孕酮+0.035 mg 炔雌醇）每次1 片，每日1 次，于月经周期第5 d 开始口服给药，维持服药21 d 后停药。于下个月经周期第5 d 重复上述治疗方案。

1.2.2 研究组口服达英-35 联合健脾化痰泄浊汤治疗 达英-35 用法用量同对照组。健脾化痰泄浊汤方剂组成：苍术10 g，白术10 g，制香附10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，当归10 g，胆南星10 g，茯苓10 g，石菖蒲10 g，大腹皮10 g，菟丝子10 g。加减：经期加川牛膝10 g，川芎10 g，红花5 g，莪术10 g；纳差，便溏者，加薏苡仁30 g，砂仁3g；肾虚者，加肉苁蓉10 g，覆盆子10 g；湿蕴化热者加黄柏10 g，猪苓5 g。混匀后加水2 000 mL 煎煮，过滤一煎、二煎滤液加热浓缩至200 mL，早晚各服各100 mL，每日1 剂。2 组患者均维持治疗3 个月评估疗效。

1.3 评估指标

1.3.1 中医证候 治疗3 个月后，参考《中药新药临床研究指导原则》[8]评估患者的证候积分，主症严重程度评分：无（0 分）、轻度（2 分）、中度（4 分）、重度（6 分）；次症严重程度评分：无（0 分）、轻度（1分）、中度（2 分）、重度（3 分）。评分越高则症状越严重。

1.3.2 性激素指标 治疗3 个月后，采用化学发光法检测睾酮（T）、促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）及性激素结合球蛋白（SHBG）水平，试剂盒均购自贝克曼库尔特实验系统（苏州）有限公司。

1.3.3 血糖指标 1）治疗3 个月后，检测患者的空腹血糖和胰岛素水平计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR=空腹血糖mmol/L×空腹胰岛素U/L÷22.5）。2）口服葡萄糖耐量试验：患者空腹10 h 后指导患者口服75 g葡萄糖粉，检测并记录服糖前、服糖后1 h、2 h、3 h的血糖水平。

1.3.4 疗效 参考《中药新药临床研究指导原则》[8]评估患者的治疗效果，显效：治疗后中医证候积分降幅＞70%，治疗后2个月内月经周期（28～35 d左右）、性激素水平等基本恢复正常；有效：治疗后中医证候积分降幅＞30%～70%，治疗后2 个月内月经周期、性激素水平等基本恢复正常；无效：治疗后中医证候积分降幅≤30%，月经周期、性激素水平紊乱。

1.3.5 记录治疗期间药物不良反应。

1.3.6 治疗结束后指导患者每月定期来院复查，随访跟踪6 个月，记录患者月经周期紊乱复发情况及成功妊娠率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0 分析研究数据，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。计量资料表示为（±s），多组间比较采用F检验，重复测量资料比较，采用重复测量方差分析，差异有统计学意义则进行两两比较，采用SNK-q检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组中医证候积分比较 治疗后，2 组主症积分、次症积分均降低，研究组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组中医证候积分比较 （±s，n = 42） 分

表1 2 组中医证候积分比较 （±s，n = 42） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别时间主症次症研究组治疗前15.67±1.497.52±1.56治疗后 7.57±1.23#△2.37±0.65#△对照组治疗前16.33±2.017.79±1.41治疗后 8.41±1.14#3.58±0.72#

2.2 2 组性激素水平比较 治疗后，2 组T、LH/FSH均降低，研究组低于对照组（P＜0.05）；2 组SHBG均升高，研究组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组性激素水平比较（±s，n = 42）

表2 2 组性激素水平比较（±s，n = 42）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别时间T/（ng·mL-1）LH/FSHSHBG/（nmol·L-1）研究组治疗前 0.83±0.192.83±0.23 11.43±3.06治疗后 0.27±0.06#△ 0.98±0.21#△ 114.53±16.53#△对照组治疗前 0.89±0.212.77±0.19 10.95±2.43治疗后 0.63±0.15#1.17±0.24# 82.19±15.28#

2.3 2 组HOMA-IR 水平比较 治疗后，2 组HOMAIR 均降低，研究组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组HOMA-IR 水平比较（±s，n = 42）

表3 2 组HOMA-IR 水平比较（±s，n = 42）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别时间HOMA-IR研究组治疗前2.23±0.41治疗后0.48±0.15#△对照组治疗前2.19±0.37治疗后0.72±0.32#

2.4 2 组口服葡萄糖耐量试验结果比较 组内比较，治疗后，2 组患者服糖后1 h、2 h、3 h 血糖水平均逐渐降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，治疗后，研究组服糖后1 h、2 h、3 h 血糖水平均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组口服葡萄糖耐量试验结果比较（±s，n = 42） mmol·L-1

表4 2 组口服葡萄糖耐量试验结果比较（±s，n = 42） mmol·L-1

注：与服糖前比较，# P ＜0.05；与服糖后1 h 比较，△P ＜0.05；与服糖后2 h 比较，▲P ＜0.05；与对照组比较，□P ＜0.05

组别时间服糖前服糖后1 h服糖后2 h服糖后3 h研究组 治疗前5.73±1.0610.53±1.25#8.57±1.14#△6.62±1.05#△▲治疗后5.39±1.14 8.35±0.83#□6.83±0.67#△□5.21±0.42#△▲□对照组 治疗前5.59±1.1210.47±0.99#8.62±1.32#△6.58±1.13#△▲治疗后5.41±1.13 8.69±0.91#7.29±0.75#△5.79±0.46#△▲

2.5 2 组临床疗效比较 研究组临床疗效优于对照组（P＜0.05） 见表5。

表5 2 组临床疗效比较 例

2.6 2 组不良反应发生率比较 2 组治疗期间均未出现严重不良反应。

2.7 随访结局 研究组中有生育要求者16 例，治疗结束后随访期内妊娠11 例，成功妊娠率68.75%；对照组有生育要求者15 例，治疗结束后随访期内妊娠5 例，成功妊娠率33.33%，研究组成功妊娠率高于对照组（χ2=3.889，P= 0.046）。研究组和对照组随访期内月经紊乱复发率分别为26.19%（11/42）、54.76%（23/42），随访期内，研究组月经紊乱复发率低于对照组（χ2=7.115，P= 0.008）。

3 讨论

多囊卵巢综合征的病因、病机错综复杂，临床诊疗中个体表现差异性大，且病情进展缓慢，常常涉及多脏腑失调，相互促成，久而积病[9-10]。部分学者提出，伴随育龄期女性年龄的增长、肥胖率的升高及生活压力的增加等诸多因素的影响，多囊卵巢综合征的发病率呈不断升高趋势，俨然成为威胁女性生殖健康的卫生安全问题[11-12]。达英-35 作为第三代口服避孕药，在多囊卵巢综合征治疗中可降低雄激素水平[13]。二甲双胍是治疗胰岛素抵抗的首选用药，可有效调节患者的血糖代谢水平，改善胰岛素抵抗。然而早期研究报道部分多囊卵巢综合征患者停药后病情反复，甚至需长期或间断性用药维持治疗，伴随用药时间的延长不可避免的出现耐药性增加、肝肾功能损伤等问题[14-15]。因此，如何在调节患者性激素水平、改善胰岛素抵抗的同时，稳定患者停药后的代谢平衡，成为临床医学者亟需解决的难题。

中医理论认为，多囊卵巢综合征与中医学中“闭经”“不孕” “月经后期”“崩漏”等病证相似，病理为痰湿阻滞，病机为脾气失调、肾气不足[16]。《素问》载“肾气盛……而天癸至，任脉通，冲脉盛，月事以时下，故有子……任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”，指出肾气不足作用于天癸-冲任-胞宫致使患者不孕、月经错后，与现代西医认为的下丘脑-垂体-卵巢调控月经及生殖功能的作用途径并行不悖。脾作为调理机体水液运行的主要脏腑，虚则水液运化停滞，聚于中焦，形成痰湿，气机运行不畅导致代谢失调、内分泌紊乱。中医治疗主张在化痰燥湿、活血消瘀的同时兼施健脾益肾之法。此外《丹溪心法》所载“痰夹瘀血，遂成窠囊”中之窠囊与现代医学中多囊卵巢尤为相似，推荐以苍术入剂疗效甚佳[17]。笔者根据多囊卵巢综合征的中医病因病机，遵循中医药配伍原则，裁化古方，以《叶氏女科证治》中苍附导痰丸为基础拟定健脾化痰泄浊汤应用于多囊卵巢综合征的治疗，方剂中苍术旨在健运脾胃、祛除寒湿；白术可补脾益胃、燥湿和中，被前人誉之为“补气健脾第一要药”，《本草通玄》谓“补脾胃之药更无出其右者”[18]，《日华子本草》载其“治一切风疾……补腰膝，消痰，治水气”；制香附可疏肝理气行滞、调经止痛；陈皮可理气健脾、燥湿化痰；法半夏可燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，《主治秘要》载其“燥胃湿，化痰，益脾胃气，消肿散结，除胸中痰涎”；当归可养血、和血、调经，《日华子本草》载本品“主治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癥癖”[18]；胆南星可燥湿化痰；茯苓可渗湿利水、益脾和胃、宁心安神，《医学启源》载茯苓“除湿，利腰脐间血，和中益气”，《世补斋医书》载：“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿”[18]；大腹皮可行气导滞利水，《本草经疏》载其“开关膈痰饮之气阻塞不通，能疏通下泄，为畅达脏腑之剂”[18]；菟丝子可补肾益脾；石菖蒲可化湿和胃，《本草从新》载本品可“去湿除风。逐痰消积，开胃宽中”[18]。诸药合用方显化痰燥湿、活血消瘀、健脾益肾之功。本研究结果显示，研究组治疗后中医证候积分、T、LH／FSH、SHBG、口服葡萄糖耐量试验后血糖及HOMAIR 改善程度更高，且随访期内月经紊乱复发率更低，成功妊娠率更高，临床疗效优于对照组且未出现严重不良反应，表明健脾化痰泄浊汤联合达英-35 治疗多囊卵巢综合征，有助于改善患者的症状，调节性激素代谢，改善胰岛素抵抗，调整月经周期，提升妊娠率，整体治疗效果及安全性良好。研究分析可能与达英-35对激素代谢的调节作用及联合健脾化痰泄浊汤对脾脏的调理作用有关，通过调理脾脏疏通患者的血运功能，更有助于稳定达英-35 对激素代谢的调节作用。此外，陈天阳等[24]研究报道，苍术中有效成分苍术酮具有化痰燥湿的功效。陈祥胜等[25]研究提出，苍术鞣质可提高肠道对水分的吸收能力，调理脾脏的运化功能。无一不验证了《丹溪心法》中指导苍术入药的可靠性。

因本研究纳入样本量有限，研究结果可能与临床实际存在细微差异，后续研究中将进一步完善大样本随机对照研究证实本研究结论。现阶段国内西医针对多囊卵巢综合征的治疗往往采用激素类药物刺激性腺，发挥调节激素代谢和月经紊乱的作用，但长期用药可能影响内分泌代谢平衡；而单纯中医治疗则存在治疗周期长等缺陷，故中西医结合治疗在提高多囊卵巢综合征的整体疗效中可发挥协同互促作用，可能是今后国内临床研究的重点。

综上所述，健脾化痰泄浊汤联合达英-35 治疗多囊卵巢综合征，有助于改善患者的症状，调节性激素代谢，改善胰岛素抵抗，调整月经周期，提升妊娠率，整体治疗效果及安全性良好。