微型腹腔镜手术治疗儿童鞘膜积液的临床疗效及安全性分析

于海涛 王辉 丁浩

（1 河南省洛阳市妇幼保健院儿童外科 洛阳 471000；2 河南省第二儿童医院儿童外科 洛阳 471000）

鞘膜积液是小儿泌尿外科常见疾病，是因先天性鞘状突（PPV）尚未闭合，导致腹腔积液经未闭合的鞘突管积聚于睾丸或精索内，使患儿出现腹股沟区或阴囊区域的囊性肿块，对患儿日常生活造成较大的影响[1]。临床研究认为，1 岁之后鞘状突仍未自行闭合的患儿之后再闭合概率极小[2～3]。故临床建议1 岁之后的鞘膜积液患儿可采用手术治疗，以改善患儿病情。目前，临床常用的术式包括先天性鞘状突高位结扎，通过该术式能够有效缓解鞘膜积液对患儿日常生活的影响，但术后患儿恢复速度较慢，极易出现较多的并发症，影响术后恢复[4～5]。近年来，随着腹腔镜操作技术及器械的不断完善及发展，腹腔镜手术在临床上被广泛推广应用，采用微型腹腔镜手术治疗可减小传统开放式手术对患儿造成的创伤，且不会于体表遗留明显瘢痕，对促进患儿身心健康发展尤为重要[6～7]。本研究纳入行鞘膜积液手术治疗的68 例患儿，采用微型腹腔镜手术治疗，旨在探究其临床应用效果及安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法将2019 年8 月至2022 年8 月在医院行鞘膜积液手术治疗的68 例患儿分为对照组和研究组，各34 例。研究组年龄1～10 岁，平均（4.80±1.12）岁；积液量3～17 ml，平均（9.84±1.06）ml；左侧16 例，右侧14 例，双侧4 例。对照组年龄1～11 岁，平均（4.91±1.03）岁；积液量3～16 ml，平均（9.79±1.10）ml；左侧14 例，右侧15例，双侧5 例。两组年龄、积液量、患病侧别等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患儿家属均知情同意本研究，签署知情同意书。本研究获医院医学伦理委员会批准（伦理批号：HYG00852）。

1.2 入组标准 纳入标准：男性患儿；经临床明确诊断为鞘膜积液，存在阴囊或腹股沟区域的囊性包块，无明显压痛，边界清晰，挤压包块未见体积明显缩小，透光试验呈阳性；术前均已完善所有检查，包括肝、肾功能及血、尿常规、心电图检查；无手术禁忌证。排除标准：凝血及造血功能异常；有感染或传染性疾病；术前便已存在活动性感染疾病；伴有其他系统恶性肿瘤及转移瘤。

1.3 治疗方法 （1）对照组采用传统经腹股沟切口开放手术治疗。要求所有患儿术前做好肠道准备工作，采用静脉全身麻醉，常规消毒铺巾，于患侧腹股沟区做横切口，长度约为1.0～1.5 cm，逐层切开皮下组织，钝性分离提睾肌，于外环口远端寻找鞘膜囊后将前壁打开，向上逐级探查观察鞘状突闭合情况。随后分离精索与鞘膜囊，于近端向上对其进行游离，直至腹膜外脂肪处，采用4 号慕丝线进行缝扎、结扎，并于远端对鞘膜囊进行游离剥除，或行部分切除操作，常规止血，最后使用5-0 号可吸收缝线缝合切口，逐层关闭手术切口，手术结束。（2）研究组采用微型腹腔镜手术治疗。麻醉方法与对照组一致，术中使患儿保持头低脚高健侧倾斜15°卧位，术前常规留置导尿管，常规消毒铺巾。经脐部作开放性切口，长度约为0.5 cm，充入二氧化碳（CO2）后建立气腹，维持气腹压为8～10 mm Hg，置入5 mm 的穿刺套管后放置腹腔镜。于脐旁腹直肌外缘置入微型抓钳，并于患侧内环口的体表投影处微切口皮下进行体外打结，在腹腔镜下对双侧腹股沟管内口进行探查，观察对侧鞘状突是否已完全闭合，并在微型腹腔镜器械干预下于腹腔内环口使用两个“半荷包”的缝扎方式缝合至高位疝囊颈。手术操作者手持4 号缝线注射器针头，经内环口体表投影作皮肤微切口后穿入至腹腔，要求助手手持微型抓钳，提起内环口至外侧外腹膜处，对“半荷包”缝合2～3 针，在缝合过程中严格注意避免对邻近的精索血管造成损伤。使用抓钳夹夹持带有缝线的注射器针头，将线的另一端留于体表的切口处，另将4 号缝线穿入注射器针头，从另一侧切口穿入至腹腔，在此过程中严格避开输精管，缝合内环内侧，收紧两个线端后行常规结扎，结扎过程中需注意不得影响腹压。待内环口闭合后将线结埋入皮下，体外打结前将积液挤压回流至腹腔内，操作完毕后撤出套管及腹腔镜相关器械，对脐部的小切口进行缝合，其余伤口使用胶粘连，无须缝合。两组术后均未予以抗生素抗感染治疗。

1.4 观察指标 （1）围术期指标。包括手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用。（2）炎症介质水平。采集患儿术前及术后24 h 清晨空腹肘静脉血5 ml，采用酶联免疫法（ELISA） 测定白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。（3）并发症。包括阴囊水肿、阴囊血肿、切口感染、腹股沟区麻痹。（4）复发率。对患儿术后行6 个月随访，观察患儿鞘膜积液复发情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以（）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清炎症介质水平比较 术前两组各血清炎症介质水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后研究组IL-6、IL-10 及TNF-α 水平均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清炎症介质水平比较（ng/L，）

表1 两组血清炎症介质水平比较（ng/L，）

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2.2 两组围术期指标比较 研究组手术时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，住院费用高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围术期指标比较（）

表2 两组围术期指标比较（）

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2.3 两组并发症发生率及复发率比较 研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）；两组复发率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率及复发率比较[例（%）]

3 讨论

鞘膜积液作为儿童临床常见疾病，其发病原因与先天性鞘状突未闭存在密切联系。相关研究显示[8～9]，隐睾、早产、腹壁缺损、腹水过多、结缔组织病变等均与鞘膜积液的发生及发展存在密切联系。胚胎时期，因鞘状突随着睾丸的下降而出现腹膜憩室样未闭，该因素是导致腹股沟区疾病的关键条件。于母体孕12 周，胎儿的鞘状突开始出现，当其突出腹壁后可穿过腹股沟管，此时突出的肌层最后可形成阴囊外膜。在邻近的鞘状突与腹股沟管内，睾丸引带的发育可形成一层较厚的间质结果，使其向头侧进一步扩张，进入腹腔后膜后朝向睾丸尾端，于内环位置不断发育成熟，随着孕周的进展，睾丸可在多种因素影响下不断下降，进入阴囊后，鞘状突与精索前中部逐渐缩窄后形成管状结构，于睾丸上方进行锁闭，仅留下部分结构包绕的睾丸，形成睾丸鞘膜[10～11]。在整个发育过程中，若鞘状突关闭不全，鞘膜腔内液体不断积聚过多后便可导致鞘膜积液。目前，手术是治疗鞘膜积液的有效方法，依据手术方法不同分为传统开放手术与腹腔镜手术两种，但两种手术方法不同，对患儿造成的创伤也不同，在临床手术方式选择中仍存在争议。

传统开放式手术术中需将腹股沟管切开，寻找到鞘状突管位置后行高位结扎，方可从根本上缓解患儿病情。但传统开放式术式在术中寻找细小鞘管突时难度较大，加之精索前外侧存在较为丰富的静脉丛，且动脉及输精管均包含其中，分解剥离时极易损伤提睾肌、精索血管、输精管，使得局部出现血肿、瘢痕粘连，严重者可引发睾丸萎缩，影响机体相关功能的发育及成熟[12～13]。又因患儿年龄较小，髂腹下神经及髂腹股沟神经均较细，辨认难度较大，发生误伤概率较高，且神经损伤后患儿无明显临床表现，故误伤率亦无法统计[14]。本研究结果显示，研究组手术时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，住院费用高于对照组，术后IL-6、IL-10 及TNF-α水平均低于对照组，术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），两组复发率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），表明传统开放式手术与微型腹腔镜手术均可而有效治疗儿童鞘膜积液，但后者手术费用较高，考虑与术中使用的手术器械相关，且该术式对患儿造成创伤较小，能够有效缩短手术时间及住院时间，有效控制术后炎症介质水平，并发症发生率较低，且未见明显复发，安全性较高。究其原因，微型腹腔镜手术与传统开放式手术相比，术中无须切开腹股沟管等相关组织，其结构不会被破坏，从而不会损伤血管、精索神经、提睾肌、输精管等组织[15]。另在腹腔镜作用下可获得更全面的术野，借助其放大作用可更加清晰地观察暴露未闭合的鞘状突口，使得行鞘状突高位结扎时操作更加准确，可达传统开放式手术无法抵达的高位[16]。此外，腹腔镜手术术中能够观察另一侧是否也存在鞘状突未闭现象，可行双侧鞘状突的高位结扎，有效避免再次手术的风险，利于减轻手术创伤对患儿的影响[17]。

微型腹腔镜手术治疗儿童鞘膜积液的优势归结如下：（1）手术对患儿造成的创伤较小，腹腔镜下手术入路不会破坏腹股沟管的正常解剖结构，明显降低对腹壁下血管、腹股沟神经等造成的损伤风险，且腹腔镜具有较好的放大效果，其良好的手术术野使得手术操作更加清晰，可减少手术对各组织造成的损伤。（2）手术形成的体表切口较小，腹腔镜可经脐切口置入，操作通道仅仅为5 mm，与传统开放式手术相比，术后美观度更高。（3）腹腔镜在腹腔内环口周围缝线可做到内荷包结扎，与传统开放式手术相比结扎位更高，符合该病的治疗原则，且在腹腔镜作用下更易发现囊壁撕裂或结扎不全等特殊情况，利于降低术后复发率，避免再次手术对患儿造成的创伤[18]。

综上所述，微型腹腔镜手术在儿童鞘膜积液治疗中手术效果显著，由于术中所使用的腹腔镜等器械、操作较为精细，导致手术费用较高，但该术式对患者造成创伤较小、术后并发症少、无明显复发，对促进患儿术后康复意义重大，值得推广应用。但由于本研究纳入样本量有限，术后随访时间较短，在日后研究中需扩大样本量，延长随访时间，以明确该术式在儿童鞘膜积液中的应用价值。