36 例低龄老年住院患者跌倒不良事件原因分析及预防对策

武蕊 林梅 张岚 强俊莲

（天津医科大学总医院，天津 300052）

跌倒指住院患者在医疗机构的任何场所，未预见性的跌倒于地面或跌倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤[1]。全球每年约有3%的住院患者发生跌倒[2]。跌倒是导致患者疾病负担和死亡率增加的重要原因之一[3]，也是我国老年人伤害就诊、创伤性骨折和伤害死亡的首要原因[4]。世界卫生组织对老年人划分标准进行了界定，规定60～74岁为低龄老年人，75～89岁为老年人，90岁以上为长寿老年人[5]。低龄老年人的生理、心理功能没有明显衰退，跌倒风险容易被忽视[6]。研究结果显示，老年人年龄越低，跌倒后导致中重度伤害的占比越高[7]。我院自2018年1月至2021年12月共发生住院患者跌倒不良事件71例，其中60～74岁患者36例，占比高达50.70%。对36例低龄老年住院患者跌倒不良事件进行回顾性分析，总结低龄老年住院患者的特征及其发生跌倒的原因，制定针对性预防措施，降低跌倒发生率，减轻跌倒伤害程度。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月至2021年12月我院通过护理不良事件上报系统上报的低龄老年住院患者跌倒事件。纳入标准：①符合住院患者跌倒定义范畴[1]；②患者年龄在60～74岁范围内。排除标准：急诊患者（指急诊就诊及留观患者）。符合纳排标准的低龄老年住院患者跌倒不良事件共36例，其中男20例，女16例，平均年龄（66.25±3.11）岁。

1.2 方法

对36例跌倒不良事件进行回顾性分析。美国护理质量指标数据库（national database of nursing quality indicators，NDNQI）对患者跌倒伤害程度进行分级[1]。①无伤害：患者未因跌倒而受伤（无体征或症状），X线、CT检查或其他跌倒后的评估未发现受伤情况。②轻度伤害：患者跌倒后需要敷料、冰块、伤口清理、抬起上肢、局部药物来缓解症状，或导致瘀伤或擦伤。③中度伤害：患者跌倒后需要伤口缝合，局部需要皮肤胶来帮助伤口愈合，或夹板治疗，或局部肌肉/关节拉伤。④重度伤害：跌倒导致手术、石膏固定治疗、需要神经科会诊（颅底骨折，硬膜外/下血肿）或内伤（肋骨骨折，肝脏小裂伤）或患凝血疾病的患者需要接受输血治疗。⑤死亡：患者因为跌倒产生的持续性损伤而最终致死（而非因为导致跌倒的生理事件本身而致死）。

2 结果

2.1 36例低龄老年住院患者发生跌倒的时间及地点分布

36例跌倒事件中，发生在00:00～08:00、16:00～24:00两个时间段居多，合计占比88.89%。见图1。跌倒地点发生在卫生间的19例（52.78%），病室内12例（33.33%），病区走廊4例（11.11%），病区外（院区内）1例（2.78%）。

图1 跌倒发生时间分布

2.2 36例低龄老年住院患者跌倒不良事件的主要因素

导致36例跌倒不良事件的主要因素见表1。

表1 发生跌倒的主要因素

2.3 36例跌倒不良事件发生时患者的活动过程

36例低龄老年住院患者跌倒事件发生时患者活动过程见表2。

表2 跌倒发生时患者的活动过程

2.4 36例低龄老年住院患者的主要诊断疾病分类

以国际疾病分类（international Classification of diseases，ICD）为依据[8]，36例患者的主要诊断疾病分类排在前3位的依次为循环系统疾病、肿瘤相关疾病、损伤。见表3。

表3 主要诊断疾病分类

2.5 36例低龄老年住院患者跌倒伤害分级

36例患者跌倒后的损伤主要为擦伤、划伤、软组织损伤、皮下出血、骨折和颅内出血。跌倒伤害分级中，无伤害7例（19.44%），轻度伤害10例（27.78%），中度伤害5例（13.89%），重度伤害14例（38.89%），无跌倒致死亡患者。

2.6 36例低龄老年住院患者发生跌倒前的肢体障碍情况

36例低龄老年患者中，跌倒前无肢体活动障碍者26例（72.22%），上下肢均有活动障碍5例（13.89%），下肢障碍3例（8.33%），上肢障碍2例（5.56%）。

2.7 36例低龄老年住院患者入院时跌倒风险评分

统一使用约翰霍普金斯跌倒风险评估量表在患者入院时进行跌倒风险评估。其中低危21例（58.33%），中危9例（25.00%），高危6例（16.67%）。

2.8 跌倒发生时当班责任护士的工作年限

36例跌倒不良事件发生时，当班责任护士的工作年限≤10年19例（52.78%），11～20年13例（36.11%），21～30年4例（11.11%）。

3 讨论

3.1 关注常见高风险因素，进行跌倒原因分析

能够引起跌倒的风险因素是多方面的，常见的有行为因素、环境因素、疾病因素和药物/治疗因素等。

3.1.1 行为因素

行为因素是指增加跌倒风险的不恰当行为，可以进行纠正和改变[9]。常见的行为因素有老年人的危险行为（如登高搬重物、步态不稳者拒绝搀扶、拒绝在床上排便等）、不恰当地使用辅助器具、穿着长度/大小不合适的衣服/鞋子等。

3.1.1.1 排泄相关性跌倒

本研究中，由患者排尿/排便前后体位改变导致的跌倒不良事件即排泄相关性跌倒22例，占比高达61.11%。排泄相关性跌倒，是指发生在与排泄相关的活动过程中的跌倒，排泄相关活动包括离床去洗手间或床旁便器排便、从洗手间或床旁回床位、或伸手去取如厕相关用物等[10]。部分多人间病房无坐便器，只有蹲便，当患者由蹲位转向站立位时，容易因体位性低血压导致晕厥进而站立不稳发生跌倒。排泄是人体生理活动的重要内容，采取措施确保低龄老年患者如厕安全，是管理者亟待解决的问题。

3.1.1.2 低龄老年患者对跌倒预防的依从性较低

国外学者将依从性（adherence）定义为患者的行为与医务工作者的医疗建议的一致程度[11]。有关研究结果显示，部分老年患者对预防跌倒措施的依从性欠佳[12]。低龄老年人刚刚由中年步入老年，大部分人生活上可以自理，认知正常，有独立的社交能力，能参加社会活动、文化娱乐活动及体育活动，住院前身体状况良好，无明显的体能虚弱，跌倒风险较低，易存在不服老心理，依从性较低；对跌倒的严重后果（关节脱位、骨折、出血）认识不足，对预防跌倒的相关知识掌握和执行程度均欠佳。本组中，因不愿呼叫护士或不忍叫醒家属而执意自行下床活动导致的跌倒事件23例，占全部跌倒事件的63.89%，跌倒前活动能力无障碍的患者26例，入院时约翰霍普金斯跌倒风险评分为低危的患者21例。上述情况均符合低龄老年人的人群特征。由于此类人群不重视安全宣教，对跌倒的预防措施和跌倒后的应急处理不掌握，反而会导致更为严重的跌倒伤害，本组跌倒后重度伤害的患者14例。

3.1.2 环境因素

环境因素可分为家庭环境因素、社区公共环境因素及医疗机构环境因素[9]，医疗机构中常见的危险环境因素有地面湿滑、光线昏暗、病室内物品过多导致拥挤影响出入等。医院卫生间使用频率过高，地面湿滑未及时清理，是导致患者跌倒的高危因素。本组因地面湿滑而发生跌倒的患者1例，因病室内物品过多被绊倒的患者1例。

3.1.3 疾病因素

常见的易致跌倒的疾病因素有心血管系统疾病、神经系统疾病、骨骼肌肉系统疾病、泌尿系统疾病和视力相关疾病等。本组36例患者的主要诊断疾病中，以循环系统疾病和肿瘤相关疾病为主。脑血管病患者会出现不同程度的平衡功能、认知功能、感觉功能和协调功能障碍，易发生跌倒[9]；心血管病患者由于心脏功能异常，容易出现因脑血流灌注不足发生缺氧而引发头晕，进而有可能造成跌倒。肿瘤患者由于疾病本身、肿瘤相关治疗所带来的不良反应（如放化疗不良反应导致的体力下降）、骨转移引发的肢体功能障碍、患者因疾病承受的巨大经济压力和精神压力等多重因素的影响，会面临更大的跌倒风险，是跌倒的高发人群[13-14]。

3.1.4 药物/治疗因素

一般认为增加跌倒风险药物（fall risk-increasing drugs，FRIDs）是导致患者跌倒的药物/治疗因素[15]。在临床中可采取用药教育、药物风险评估等措施对引起跌倒的药物因素进行积极干预[16]。易致跌倒的药源性因素主要包括心血管药、抗凝药、降压药、降糖药、抗变态反应药、氨基糖苷类抗菌药、胃肠解痉药等[17]，其中抗凝药、降压药、降糖药均易导致晕厥、低血糖等不良反应。本组3例患者为服用抗凝药后出现晕厥症状导致的跌倒不良事件，均造成了重度伤害，患者的身心受到较大创伤，延长住院时间的同时也增加了住院费用。

3.2 结合原因分析，制定低龄老年住院患者跌倒预防对策

住院患者跌倒是可以采取措施积极预防的。《三级综合医院评审标准（2020年版）》中，住院患者跌倒发生率是护理专业医疗质量控制指标之一，对住院患者进行跌倒风险评估及预防已纳入三级医院评审要求。国内外学者一直致力于采取措施，降低跌倒发生率和跌倒伤害率[18-19]。结合上述原因分析，以国家卫生健康委员会《老年人跌倒干预技术指南》和《预防老年人跌倒康复综合干预专家共识》为依据，结合本院现状，制定低龄老年住院患者跌倒预防策略，进行综合干预。

3.2.1 低龄老年患者排泄相关性跌倒的管理

进行住院环境和卫生间辅助设施的改造优化，卫生间内安装扶手和呼叫铃，患者便器选择座便，因客观条件无法完成改造的，为患者提供床旁便椅，卫生间内铺设防滑地板或防滑垫，保持病区及室内光线充足、物品摆放整齐、清除障碍物，地面如有积水应及时清扫擦干并放置“小心滑倒”警示牌。病床的高度维持在患者膝关节成90°角坐在床沿时两足底全部着地，一般以从床垫至地面距离50 cm为宜。病床的床轮应朝向内侧锁好，避免患者下床活动时被绊倒。必要时使用助行器等设备帮助患者保持身体平衡。指导患者在准备如厕改变体位时动作宜缓慢，从卧位变换至站立位时做到“床旁活动三部曲”，即醒后卧床30秒再坐起、坐30秒再站立、床边站30秒再行走，保障行动安全。

应用多种健康教育工具，做好日常安全宣教，提高患者对自身安全的重视程度，降低跌倒风险。医院护理安全委员会成员通过查阅文献及专家评议，制定了《排泄相关性跌倒健康指导思维导图》的患者篇及护士篇，分别从患者和护士的角度，对于排泄相关性跌倒的危险因素及预防措施进行明确介绍。责任护士利用思维导图，以图文并茂的方式，针对不同患者的个体差异，进行个性化预防排泄相关性跌倒的健康教育。

3.2.2 纠正低龄老年患者的不良行为，提高跌倒预防依从性

对于依从性较差的低龄老年患者，增加宣教频次，针对同一内容反复、多次进行宣教，并着重强调跌倒造成的严重后果，消除其不服老、怕麻烦他人的思想顾虑。医院护理安全委员会组织制作了一系列预防跌倒健康宣教视频，内容涵盖了跌倒低风险患者安全宣教、服用易致跌倒药物后安全宣教、夜间安全如厕宣教、床旁活动三步曲的具体实施步骤、床档及轮椅的安全使用方法等，并借助“317护”健康宣教App平台，为患者推送并讲解宣教视频。责任护士在入院当天带领患者及家属熟悉病区环境，告知哪些位置最易发生跌倒，指导患者在行走有障碍时及时寻求帮助。告知患者在外出检查、输液治疗、头晕乏力等情况下，应有护士或家属陪伴。对于明显不服老或有抵触情绪的患者，改善沟通方式，增加沟通频次，采用叙事护理的技巧，引导患者说出自己的想法并给予心理疏导，调动其参与跌倒预防的主观能动性。

3.2.3 合理安排护理人力资源，加强重点时段和重点人群管理

36例跌倒不良事件中，发生在00:00～08:00、16:00～24:00时间段的事件共32例，占全部事件的88.89%。上述2个时段为护士的中、夜班时段，床护比均低于白班。发生跌倒不良事件的当班护士中，工作年限以10年以内为主，一方面是由于该年资的护士为各科室中夜班工作的主力，承担了中夜班的大部分工作；另一方面也暴露了中低年资护士对患者的跌倒风险动态评估能力不足、不能及时识别跌倒风险（如非高危患者服用易致跌倒药物后的观察）、医院相关培训不到位等问题。

鉴于上述情况，管理者合理调配护理人力资源，适当增加跌倒高发时段的护士配置，同时责任护士在夜间增加巡视次数，依照CATCH预防跌倒模型中的5P巡视法进行有效巡视，即便盆（potty）、疼痛（pain）、体 位（position）、财 务（possession）、鞋 类（pumps），各班次护士对患者的如厕、离床、行走等高危活动加强管理。CATCH跌倒管理模型包括5个方面内容：多学科合作、领导参与、技术支持、沟通、环境[20]。对于服用易致跌倒药物的患者，合理安排服药时间，告知用药后可能出现的不良反应，增强其预防跌倒的意识，在患者睡觉前帮助其做好夜间如厕的准备，如将小便器放在患者床旁伸手可及处或告知患者夜间下床如厕前呼叫护士陪同前往，充分保障患者安全。对于重点患者，如肿瘤患者及心脑血管疾病患者，应在积极治疗原发病的同时，关注治疗及用药后的不良反应，给予患者个性化护理措施，如协助化疗后体力不支的肿瘤患者在床上排便等，及时消除安全隐患，进而降低跌倒风险。

3.2.4 开展以“岗位胜任力”为主导的预防跌倒知识培训，提高护士对跌倒相关知识的掌握及健康宣教能力

护士作为健康宣教的主要执行者，在跌倒预防实践中发挥着关键作用，若自身知识掌握欠缺，不仅会影响对患者跌倒风险的正确预估，同时也会影响患者及家属对跌倒预防相关知识的掌握。因此，加强培训力度，提高护士对跌倒相关知识的掌握及健康宣教能力至关重要。医院护理安全委员会利用新职工岗前培训、院级护士分层培训及院级不良事件讨论会，通过“线上+线下”相结合的形式，对不同年资护士进行跌倒预防相关知识培训，具体内容包括：①约翰霍普金斯跌倒风险评估量表的使用方法、评定细则及注意事项；②患者跌倒的严重后果；③患者跌倒的高发时段；④易致跌倒的药物、疾病及治疗；⑤导致患者跌倒的高危因素；⑥有效识别容易发生跌倒的高危人群；⑦不同风险级别住院患者的跌倒预防措施；⑧患者发生跌倒后的应急处理；⑨排泄相关性跌倒相关知识；⑩针对低依从性患者的有效沟通技巧等。对于已发生的跌倒不良事件，科室全员进行不良事件讨论，使用鱼骨图等工具进行原因分析，制定整改措施。同时，医院护理安全委员会成员以现场调查的形式进行科室走访，针对科室对不良事件的原因分析、整改措施制定及落实情况持续跟进，确保措施行之有效，并在每季度1次的院级不良事件讨论会中进行典型案例分享。起到安全警示作用的同时，切实落实整改效果。