县域医共体“县-乡-村”三级医疗机构协作程度研究*

蔡秋茂,柯夏童,杜芳,曾华堂,朱宏

(1.南方医科大学公共卫生学院,广东 广州 510515;2.深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心;3.南方医科大学第一临床医学院)

1 研究背景

实现分级诊疗是医改的重要目标之一,其中紧密型县域医共体建设是分级诊疗的重要抓手。理论上,紧密型县域医共体的实质是加强“县-乡-村”三级医疗机构的协作,充分利用组织资源,减少医疗资源的浪费,帮助患者根据病情按需就医并提供连续性服务,进而提升县域医疗卫生服务能力[1]。然而,目前的紧密型县域医共体建设广泛存在牵头医院与成员单位之间没有明确利益共享机制问题[2],导致县级医院为了自身利益“虹吸”乡镇医院的医疗服务资源,医疗卫生服务提供缺乏沟通和协作,阻碍了分级诊疗的实现[3]。鉴于“县-乡-村”三级医疗机构的协作是实现分级诊疗的关键,因此本研究旨在以广东省4个县域医共体为例,基于D’ Amour组织协作模型,定量分析紧密型县域医共体内“县-乡-村”三级医疗机构的协作程度,同时解析协作存在困境的原因。

2 资料与方法

2.1 D’Amour组织协作模型

本研究基于D’ Amour组织协作模型分析紧密型县域医共体的牵头县医院、非牵头县医院、乡镇卫生院和村卫生站之间的协作关系。D’Amour组织协作模型由Danielle D’Amour(2005年)首次提出,其认为组织间的协作通常由5个部分组成,分别是共享、伙伴关系、权力、相互依赖和过程[4]。最终,该框架确定组织结构、目标愿景、业务规范和内在认同4个维度,共10个指标作为评价要素。2016年学者唐文熙通过一项两年半的农村社区干预试验研究,建议在D’Amour组织协作模型的基础上,增加共同激励维度以及对应的利益共享指标,在业务规范维度增加团队学习指标,同时重新界定原模型10个指标的含义,以适应我国“县-乡-村”三级卫生服务体系的结构[5]。结合选定研究对象的实际情况,本研究采用本土化后的D’Amour组织协作模型进行分析,即5个维度,共12个评价指标(见图1)。D’Amour组织协作模型将协作程度划分为三个水平,分别是“潜在协作型——协作尚未开始”(评价结果得分率低于33.33%)、“发展协作型——协作已经建立,但是各维度的协作仍需进一步加强”(评价结果得分率高于33.33%而低于66.67%)、“积极协作型——各维度的协作水平高,且协作关系稳定和可持续”(评价结果得分率高于66.67%)[6,7]。

图1 D’ Amour组织协作模型

2.2 调查点的选择

本研究基于《紧密型县域医疗卫生共同体建设典型案例2021》[8],结合县域医共体实施模式和主要做法,以及联系当地县域医共体相关人员确认调查研究的可行性后,最终选择4个具有广泛代表性且发展模式各不相同的县域医共体作为调查样本。其中医共体A坚持构建“医疗协作网+医共体”模式,医共体B构建“四个一”工作体系,医共体C构建“八统一”管理模式并配套医保总额付费改革,医共体D构建“1+1+1”下沉帮扶模式。详见表1。

表1 4个县域医共体的基本情况

2.3 数据收集

根据D’ Amour组织协作模型的维度和评价指标,结合Likert五分量表法,课题组自制调查问卷,并通过问卷星平台发放至各县域医共体总医院、县医院、乡镇卫生院和村卫生室相关负责人根据实际情况和评价标准(见表2)进行填写。为保证数据质量,首先课题组成员通过线上方式对各机构的对接人进行了调查问卷填写培训,然后对接人在课题组成员的指导下完成调查问卷,最后对接人将电子问卷链接分享到所在机构的微信群中并指导该机构同事完成调查问卷。

表2 县域医共体内各成员单位协作度评价标准

2.4 数据分析

3 研究结果

本研究总共调查4个县域医共体,收集到1372份问卷。剔除部分无效问卷,最终筛选出有效问卷为1356份,问卷有效率为98.8%。问卷的Cronbach.α系数为0.974,KMO值为0.975,说明问卷的信效度高,问卷数据可靠。

3.1 一般情况

受访者中男性共813人(60%),女性543人(40%);大部分的受访者年龄在35～55岁(63.1%);30.2%的受访者来自县医院,21.3%来自乡镇卫生院,44.6%来自村卫生站;受访者占比最多的是村卫生站村医(47.0%),其次是乡镇卫生院院长/副院长(6.4%)。详见表3。

表3 受访者的一般人口学特征

3.2 县域医共体协作程度整体情况

县域医共体协作程度总体得分为(47.14±12.36)分(60分满分)。从受访者所在单位类型来看,牵头县医院的评分最高(48.69±10.58)分,乡镇卫生院最低(44.76±12.91)分(P<0.001)。从县域医共体所处的市县来看,医共体B得分最高(49.24±11.35)分,医共体A与医共体C的得分相当,分别是(48.65±12.30)分和(48.05±10.89)分(P>0.05),医共体D得分最低(42.64±14.18)分。详见表4。根据D’Amour组织协作模型对组织形态的分类[6],这些县域医共体均属于积极协作型团队。

3.3 县域医共体协作程度各维度的地区差异

对各维度得分进行正态性检验,发现P值均小于0.01,说明各维度得分不服从正态分布,因此采用非参数检验中的多组间Kruskal-Wallis秩和检验对各维度评分结果的秩次分布进行比较。分析结果表明,不同县域医共体在5个维度上的分布有显著性差异(P<0.001)。详见表5。

表5 县域医共体协作程度各维度的地区差异检验结果

对各维度进行两两比较发现:在组织运行、目标愿景、业务规范、共同激励维度,医共体D与医共体A、B、C的得分均有显著差异(P<0.001),而医共体A、B、C之间的得分无显著差异;在内在认同维度,医共体D与医共体A、B、C的得分均有显著差异(P<0.001),医共体B与医共体C之间的得分也有显著差异(P<0.016),医共体A与医共体B、C均无显著差异。

3.4 县域医共体协作程度各评价指标表现情况

从整体上看,县域医共体协作表现最突出的指标是组织学习培训(4.19±1.00)分,其次是目标定位(4.13±1.13)分,一是说明了县域医共体建设在学习培训上投入了较多的精力和资源,例如广东省卫生健康委举办的广东省县域医共体课堂,旨在通过培训进一步提升医共体的整体能力和服务水平;二是说明了医共体内各级医疗机构之间都能够以患者为中心进行目标定位,明确医务人员的共同协作目标。表现最差的指标是利益共享机制(3.61±1.37)分和政策/制度支持(3.73±1.30)分,说明虽然县域医共体已有宏观政策文件的支持,但是配套支持政策措施(包括政府投入、人事薪酬制度、绩效考核机制、医保支付等)仍不完善,无法形成政策合力以及多方协作的管理架构,导致利益共享机制缺失。

从各地区来看,医共体A表现最好的是组织学习培训(4.25±1.03)分,最差的是利益共享机制(3.80±1.32)分;医共体B和医共体D的各评价指标发展水平较均衡,但在利益共享机制指标仍表现较差,分别为(3.63±1.47)分和(3.12±1.46)分;医共体C目标定位指标和组织学习培训目标得分最高,分别是(4.20±1.01)分和(4.20±0.93)分,相互熟悉程度指标得分最低(3.82±1.04)分。详见图2。

图2 县域医共体协作程度各评价指标表现情况

4 讨论和建议

4.1 县域医共体“县-乡-村”三级医疗机构协作程度高

通过对4种县域医共体建设模式的协作程度分析发现,4种县域医共体建设模式的“县-乡-村”三级医疗机构之间均属于积极型协作,但是不同模式的协作程度存在明显差异。首先,医共体B在目标愿景维度、内在认同维度和业务规范维度的排序均为第一,从其 “四个一”工作体系分析发现,该做法使得医共体内部成员更容易形成统一的目标定位和业务规范,增强成员之间的信任感,提高了协作水平。其次,医共体A在组织运行维度得分最高,分析其管理体制发现,医共体A采取“医疗协作网+医共体”模式[9],医共体内仅在业务和信息化层面进行统一,各成员单位基层医疗卫生机构仍保留独立法人资格,该做法能够提高医共体内部成员对领导方式的认同程度,在做组织决策时各级医疗机构充分沟通,以保障各自机构利益。最后,医共体C在共同激励维度表现最好,分析其运行激励做法发现,在医共体内推行“总额付费、结余留用、合理超支分担”的医保支付方式,同时人员实现“统招统管统用”,绩效工资分配落实“两个允许”(允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励)[10],该做法实现各级医疗机构人员的利益共享机制,同时结合多种激励方式,促使医共体内部成员之间的协作更加紧密。由此可见,不同县域医共体建设模式在协作程度上有各自的优势,这些经验可以为其他地区的县域医共体建设提供借鉴,以进一步加强医共体内部成员的协作能力,提高整体医疗服务水平。

4.2 县域医共体建设过程中乡镇卫生院的利益诉求未能得到满足

在县域医共体“县-乡-村”三级医疗机构协作中,牵头县医院、非牵头县医院、乡镇卫生院和村卫生站的利益诉求和承担的责任不同,对实施县域医共体的理解和获得的利益存在差异[11]。本研究中不同单位类型对医共体协作程度评价得分的差异,体现了乡镇卫生院在协作的过程中机构利益和自身发展并没有得到满足,分析存在该问题的原因:一是医共体内由于信息仍未实现互联互通,导致县医院与乡镇卫生院之间的转诊模式存在“上转容易,下转难”的问题。同时,县医院没有下转病人的动力,导致乡镇卫生院的生存空间受到压缩[12],这说明信息流通的不畅造成了协作的障碍;二是由于整体尚未建立有效的利益共享机制,县级医院容易利用自身的资源优势,“虹吸”乡镇卫生院的患者和优秀的医务人员,一定程度上削弱了乡镇卫生院的发展能力[13]。由此可见,缺乏利益共享机制使得协作过程中各级单位之间的利益分配不均,乡镇卫生院处于弱势地位。

4.3 “县-乡-村”三级医疗机构的内在认同是构建紧密型县域医共体的关键

通过分析县域医共体协作程度各评价指标情况发现,相互熟悉程度评价指标得分仍偏低,表明医共体内三级医疗机构成员之间的内在认同感不高。从单位类型来看,非牵头县医院的相互熟悉程度和信任程度的评分均最低,主要原因当前乡镇卫生院的服务能力水平确实有待提高,县医院的医务人员对乡镇卫生院的水平认可程度低[14]。由此可见,医共体内成员共同提高医疗服务提高水平,是增强相互信任的前提条件。其次,当前多数医共体内部成员对协作过程的业务规范并不熟悉,信任程度低,虽然能按照医共体牵头医院的要求,进行表面的协作联系,如县医院医生到乡镇卫生院坐诊、定期学习培训等,但实际作用不大,难以改变内在认同。要提高县域医共体的协作程度,需要加强相互熟悉程度和信任程度的建设,同时加强业务规范的培训,提升乡镇卫生院的服务能力,才能改善内在认同感,增强县域医共体内部成员之间的协作水平,进一步提高整体医疗服务的质量和效率。

4.4 解决县域医共体各级医疗机构协作问题的建议

4.4.1 要重视乡镇卫生院的利益诉求和协同发展

乡镇卫生院作为县域医共体的枢纽,协作过程中有着承上启下的作用,但是存在卫生服务能力较薄弱、发展空间受到挤压的问题。因此,建议县域医共体建设要重视乡镇卫生院的发展,一方面,医共体牵头医院要继续主动下沉资源,引导常见病、多发病到基层首诊、基层诊疗,让病人“下得去”;另一方面,要加快乡镇卫生院的人才队伍建设,建立健全“引、育、留”机制,让乡镇卫生院 “接得住”下沉的病人。措施具体包括:引进知名专家现场示教、会诊、讲座、手术指导等;与院校合作建立定向培养机制,为乡镇卫生院培养高素质人才;建立编制周转池机制,统筹使用全县医护人员编制资源,吸引更多优质人才。

4.4.2 完善医疗卫生系统内外的配套政策协同,建立各方利益共享机制

县域医共体建设过程中多方主体利益共享机制的建立需要医疗卫生系统内外的配套政策协同,形成政策合力。因此,建议县域医共体建设下一步着重从绩效考核、利益共享、医防融合、人员激励方面入手,重点是建立完善利益共享机制。一是建立跨机构合作框架。制定明确的合作协议,明确各级医疗机构在医共体中的角色和责任,组建医共体管理委员会,负责协调推动合作事项的执行。二是加强信息共享和互联互通。建立统一信息平台和数据标准,使各级医疗机构能够共享患者的电子病历和医疗信息。三是建立绩效考核和激励机制。制定科学合理的绩效考核指标和评价体系,评估各级医疗机构在医共体建设中的贡献度,并基于绩效考核结果进行相应激励。四是建立利益共享机制。制定清晰的利益分配规则,将医保基金和其他经费合理分配给各级医疗机构,确保医共体各成员单位的利益得到合理分享。例如安徽部分医共体利用医保基金作为杠杆,在医共体内部建立与绩效考核相结合的利益共享机制,将结余资金在成员单位按照一定的比例分配,以此激励各级医疗机构加强协作[15,16]。五是建立协同管理的医防融合机制。如整合公共卫生经费和包干医保资金,给予医共体统筹使用,明确固定比例的公共卫生经费用于公共卫生服务支出,允许专业公共卫生机构按比例分享医保资金结余。