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国医大师梅国强运用和解枢机法治疗痛经

2023-11-04胡雅君周月希王诗弘张阳阳

湖南中医药大学学报 2023年9期
关键词:枢机经脉少阳

黄 蓓,胡雅君,*,周月希,王诗弘,张阳阳

1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430061;2.武汉市中西医结合医院,湖北 武汉 430022

痛经是指女性正值经期或经行前后,出现周期性小腹疼痛,或伴腰骶酸痛,甚至剧痛晕厥,影响正常工作及生活的一种妇科常见疾病,发病率在我国达33%[1]。 痛经分为原发性痛经和继发性痛经两类,原发性痛经指生殖器无器质性病变的痛经,占痛经90%以上,发生主要与月经来潮时子宫内膜前列腺素含量增高有关[2];继发性痛经则是由子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等器质性病变[3]引起。 现代医学通常使用环氧合酶抑制剂、性激素药治疗[4-5],其止痛、缩小子宫及异位病灶疗效肯定,但长期服用会增加消化道溃疡出血、深静脉血栓的风险[6-7]。

梅国强,湖北中医药大学教授,主任医师,第三届国医大师,“全国中医药杰出贡献奖”获得者,长期从事伤寒临床、科研、教学工作,旁通温病学说、各家经典,临证善于化裁经方、时方治疗内外妇儿各科疾病。 笔者有幸跟师侍诊,现将梅国强教授以和解枢机为主,治疗痛经的经验介绍如下。

1 病因病机

《素问·举痛论》记载:“厥气客于阴股,寒气上及少腹,血泣在下相引,故腹痛引阴股。 ”此描述与痛经部位相似。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云:“带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之。”最早记载了痛经发作周期性。《诸病源候论·妇人杂病诸候》云:“妇人月水来腹痛者,由劳伤气血,以致体虚,受风冷之气,客于胞络,损冲任之脉……其经血虚,受风冷,故月水将来之际,血气动于风冷,风冷与血气相击,故令痛也。 ”《景岳全书·妇人规》言:“经行腹痛,证有虚实。 实者或因寒滞,或因血滞,或因气滞,或因热滞;虚者有因血虚,有因气虚。 ”详细归纳本病常见病因病机,包括冲任气血亏虚、肝郁气滞、寒滞、热滞、血滞等。

此外,梅国强教授将伤寒学说“枢机不利”理论引入痛经,认为其与痛经关系密切。 “枢机不利”出自东汉末年外感热病专著《伤寒论》中,原意是指六经辨证中,外邪传入少阳半表半里,阻滞少阳沟通内外上下气机功能,致枢机不利[8],出现少阳证七大主症[9]过程。少阳枢机不利致痛经在于,少阳经包括手足少阳经、相对应的脏腑及运行其间的气血。 在经络层面,足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里,生理、病理上相互影响,足少阳之脉“其支者……循胁里,出气街,绕毛际,入髀厌”(《灵枢·经脉》),“足少阳之正,绕髀,入毛际,合于厥阴”(《灵枢·经别》),足少阳之筋“其支者,结于尻”(《灵枢·经筋》),足少阳经脉过小腹及腰骶部,根据经脉所过,主治所及[10],足少阳经枢机不利,经脉郁滞,循经下犯,可致痛经发生[11]。在脏腑气血上,肝胆皆属风木,内寄相火,肝藏血,胆藏精汁(为肝气之余);肝主疏泄,胆主决断,二者维持着气血津液正常运行。若肝气郁结,少阳枢机不利,津液分布失常,出现痰湿[12],从寒化从热化,循经下扰,加重痛经进展,常见证型有枢机不利,湿热下阻,经脉郁滞;枢机不利,水饮凝聚经脉;肝经气滞血瘀,阳郁而厥。

2 辨证分型

2.1 枢机不利、湿热下阻、经脉郁滞证

临床表现:白带量多,色黄臭秽,外阴有灼热感,经前或经期小腹疼痛,兼头两侧、胸胁等胆经循行部位疼痛;舌质红或绛,舌苔白(黄)厚(腻、滑),脉弦滑数。

治法:和解枢机,清热利湿,分消走泄。

方药:柴胡温胆汤加减[13]。

2.2 枢机不利、水饮凝聚经脉证

临床表现:恶寒,经前或经期小腹疼痛,兼小便频数或者小便不利;舌质正常或者偏淡,舌苔薄白或白厚,润泽或滑,脉缓。

治法:和解枢机,温化水饮。

方药:柴胡桂枝干姜汤加减[14]。

2.3 肝经气滞血瘀、阳郁而厥证

临床表现:经前或经期小腹疼痛,伴四肢畏冷,月经量少,经行不畅,色紫暗有块,胸胁、乳房胀痛;舌质紫暗,或有瘀点,脉弦涩。

治法:疏肝解郁,行气活血。

方药:四逆散、金铃子散加减。

3 方药特色

3.1 喜用柴胡类方

小柴胡汤出自《伤寒论》第96 条,是治疗外感邪气入少阳半表半里、枢机不利之祖方,能和解枢机、疏泄胆火、扶正祛邪。 梅国强教授认为,此方寒温并用,升降协调,除外证使用外,内证得之,还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效[11],临床运用甚广。 且足少阳胆经过小腹及腰骶部,根据经脉所过,主治所及[10],则使用小柴胡汤加减和解枢机治疗痛经。 梅国强教授常保留小柴胡汤中柴胡、黄芩、法半夏3 味主药,减去人参、大枣、生姜、炙甘草腻补之品使用,以其尚有寒热也。

柴胡类方,是指在保留小柴胡汤方主要药物以和解枢机基础上,配以他法而衍生专方。 如柴胡温胆汤,温胆汤出自《三因极一病证方论》,方中陈皮理气健脾,合法半夏增加燥湿化痰作用;茯苓健脾利湿,杜绝生痰之源,使湿从小便去;枳实破气化痰消痞,气顺痰自消;竹茹清热化痰。如柴胡桂枝干姜汤,出自《伤寒论》第147 条,为和解枢机兼温化水饮方,治疗枢机不利、水饮凝聚经脉之痛经,梅国强教授所用药物组成为:柴胡、黄芩、法半夏、桂枝、干姜。方中桂枝、干姜辛温宣散,通阳化饮,“寒气之郁结不舒者,惟辛温可以散之。 桂性温补阳,而香气最烈,则不专于补,而又能驱逐阴邪”(《神农本草经百种录》),“干姜……去脏腑沉寒痼冷, 发诸经之寒气,治感寒腹痛”(《珍珠囊》)。

3.2 随病(症)加减

由子宫腺肌病引起继发性痛经者,加用香附、鳖甲、三棱、莪术疏肝行气,软坚散结;既往有盆腔炎病史,下腹坠痛,伴阴道分泌物色黄者,则加用二妙散[15]、四土汤[16](土茯苓、土大黄、土贝母、土牛膝)、凤尾草、金刚藤、忍冬藤、红藤、薏苡仁、败酱草以清热利湿,化瘀通络。 兼有胃痛,辨为痰热阻滞者,加用小陷胸汤清热涤痰,散结止痛;寒热错杂者,则以半夏泻心汤加减辛开苦降,散结消痞;兼有经期头痛,加用藁本、蔓荆子祛风除湿、清利头目止痛;兼有经期乳房胀痛,加用橘核理气、散结、止痛。

4 验案举隅

4.1 原发性痛经(枢机不利、水饮凝聚经脉证)

徐某,女,37 岁。

初诊:2021 年12 月17 日。主诉:经前及经期小腹胀痛半年。 患者半年前,无明显诱因出现经前及经行1~2 d 小腹部胀痛,伴腰酸,乳房胀痛。 月经周期规律,28~32 d,经量正常,经期4~5 d,末次月经:2021 年12 月1 日。视觉模拟评分法疼痛评分:6 分。2021 年11 月24 日经阴道妇科彩超检测:子宫及双侧附件未见明显占位,宫颈纳氏囊肿。 平素恶寒,睡眠质量较差,易醒,尿频,无尿急尿痛。 舌苔白略厚,舌质淡红而胖,脉缓。西医诊断:原发性痛经。中医诊断:痛经。中医辨证:枢机不利、水饮凝聚经脉。治法:和解枢机,温化水饮,理气活血定痛。 方拟柴胡桂枝干姜汤加减:柴胡10 g,黄芩10 g,法半夏10 g,桂枝10 g,干姜10 g,煅牡蛎15 g,泽泻10 g,当归10 g,川芎10 g,九香虫10 g,柏子仁20 g,橘核10 g,黄芪30 g,红景天20 g。14 剂,水煎煮,日1 剂,分3次温服。

二诊:2022 年1 月6 日。 患者诉服药后,经前及经期小腹痛减轻,乳房胀痛未见,末次月经:2022 年1 月3 日。 视觉模拟评分法疼痛评分:1 分。 睡眠质量、尿频较前改善,纳食一般,胃胀反酸,舌苔白略厚,舌质淡红而胖,脉缓。继续服用一诊方,加吴茱萸6 g,乌贼骨15 g,枳实20 g。 14 剂,煎服法同前。

一个月后随访,患者告知经前及经期痛经消失。

按:柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147 条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。 ”此为少阳枢机不利兼有三焦气化失司,津液分布失常,饮阻三焦[17],故见往来寒热、胸胁满微结、口渴、小便不利、但头汗出[18]等症;饮阻三焦,也可见小便频繁,正如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》提出:“然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。 ”

此案患者因经前及经期小腹痛半年就诊,伴有经期乳胀,平素恶寒、尿频,经阴道妇科彩超示子宫及双侧附件未见明显占位,为原发性痛经。辨证为枢机不利、水饮凝聚经脉。方以柴胡桂枝干姜汤加减治疗,和解枢机,温化水饮;佐以泽泻利水泻浊,九香虫、当归、川芎理气活血定痛;煅牡蛎咸寒镇静安神;柏子仁养心安神;黄芪、红景天益气扶正。二诊时,患者诉痛经减轻,睡眠质量、尿频改善,出现胃胀反酸症状,在前方基础上加吴茱萸、乌贼骨、枳实以暖肝疏肝制酸、理气和胃消痞。

4.2 慢性盆腔痛(枢机不利、湿热下阻、经脉郁滞证)

谢某,女,52 岁。

初诊:2021 年7 月16 日。 主诉:下腹间断性坠痛4 个月。 患者2021 年3 月30 日因子宫肌壁多发肌瘤,行腹腔镜下子宫肌瘤切除术,术后出现下腹坠痛,曾服用抗生素治疗,坠痛缓解,行经前后、过度劳累或同房后易复发。2021 年5 月9 日经阴道妇科彩超检测:左侧卵巢囊性结构,陶氏腔积液。 月经周期28~35 d,经期5~7 d,末次月经:2021 年7 月10日。 现在症:乏力,精神欠佳,下腹坠痛,腰痛,阴道分泌物呈黄色,量多,外阴灼热,纳寐尚可。 舌苔淡黄而厚,脉缓。西医诊断:慢性盆腔痛。中医诊断:痛经。 中医辨证:枢机不利、湿热下阻、经脉郁滞。 治法:和解枢机,清利湿热。 方拟柴胡温胆汤加减:柴胡10 g,黄芩10 g,法半夏10 g,陈皮10 g,茯苓30 g,枳实20 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,当归10 g,川芎10 g,金刚藤30 g,忍冬藤30 g,黄芪30 g,红景天20 g。 14 剂,水煎煮,日1 剂,分3 次温服。

二诊:2021 年8 月18 日。 诉下腹坠痛减轻,阴道分泌物较前减少。末次月经:2021 年8 月8 日。遍身乏力,肌肉酸痛。 纳尚可,大便1 日1~2 次。 舌苔白厚,舌质黯,脉缓。 继续服用一诊方,去石菖蒲、郁金,加土茯苓30 g,土大黄20 g,土贝母10 g,土牛膝10 g,太子参10 g。 14 剂,煎服法同前。

随访:患者下腹坠痛好转,阴道分泌物较前减少。

按:患者因腹腔镜下子宫肌瘤切除术遗留慢性盆腔痛就诊,主要表现为下腹坠痛,腰痛,白带量多,色黄,外阴灼热,伴全身乏力等,此为枢机不利,湿热下注,方用柴胡温胆汤加减,加金刚藤、忍冬藤清热利湿、通络止痛。 湿热下注,久之易入血分,佐以当归、川芎活血调经;术后精神欠佳,加黄芪、红景天益气活血,伍柴胡健脾升阳扶正,仿补中益气汤升举之意。 二诊时,患者下腹坠痛减轻,阴道分泌物较前减少,效不更方,在二诊方基础上,加四土汤(土茯苓、土大黄、土贝母、土牛膝)、太子参,以加强清利湿热,祛瘀扶正之效。 “土茯苓,利湿去热,能入络,搜剔湿热之蕴毒”(《本草正义》);梅国强教授所用土大黄又名“羊蹄”[16],能凉血止血,解毒杀虫;土牛膝性寒,能活血祛瘀、泻火解毒、利尿通淋;土贝母微寒,能解毒散结消肿。 三诊时,盆腔痛已消失,提示治疗有效。

5 结语

痛经是临床常见妇科疾病,分为原发性痛经与继发性痛经两类,诸多医家基于冲任气血虚弱、寒、湿、热、瘀等方面治疗[19-21],梅国强教授亦有援引之案例。 除此之外,梅国强教授认为,少阳枢机不利,经脉郁滞,津液分布失常,痰湿内生,或热化或寒化,循经下犯小腹,亦可致痛经。 其在辨证上重视舌诊的意义。 治疗上以和解枢机为主,兼清利湿热或温化水饮,辅以疏肝解郁、行气活血,使枢机和利,经脉通达,津液舒畅,气血调和;并注重明辨原发性痛经与继发性痛经病因,针对用药,从而改善痛经症状。

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