中医针刺疗法对全膝关节置换术后患者早期康复的作用

邵斯慧 李展振 帅观平 龚立君 沈烈军 罗士涛

浙江省定海广华医院康复医学科（浙江舟山 316000）

随着我国人口老龄化的进展，以关节疼痛、屈伸受限、僵硬及病变后期致畸、致残等为特点的骨性关节炎（osteoarthritis，OA）使老年人生活质量严重下降[1]，而旨在解除骨性关节炎晚期膝关节疼痛、重建膝关节功能、延缓或阻止疾病的进展、提高生活质量的全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）成为外科治疗的主要手段[2]，但其术后康复效果影响因素众多，其中疼痛是重点之一[3]。患者由于术后疼痛明显，恐惧活动，主动运动的积极性减弱；且康复训练过程中动作的正确率降低，从而影响术后膝关节功能的恢复，降低患者对手术的满意度。相关报道[4-6]表明，针刺疗法止痛有较好的疗效。为了更好地解决全膝关节置换术后疼痛影响康复进程这一问题，本研究在《骨科术后康复指南手册》[7]的基础上，在术后第一阶段加用中医传统针刺疗法，旨在更好缓解疼痛，更有效地进行康复训练。通过对比术后康复过程中患者的疼痛情况、肌肉力量恢复情况、完成第一阶段康复治疗所需时间、康复过程中完成训练动作的准确性以及术后第3 天下肢静脉血栓发生情况等，观察应用针刺疗法对全膝关节置换术后患者早期康复的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准

选取我院自2020 年3 月1 日至2022 年5 月30 日收治的行人工全膝关节置换术的224 名患者。患者健侧膝关节无手术史，肌力基本正常，膝关节活动度基本正常，无明显骨性关节炎症状与体征；患侧膝关节均为首次行全膝关节置换术，手术均为本院同一科室医师团队完成，均在机器人导航下使用同一品牌假体以相同方式手术治疗。

1.1.2 排除标准

①伴有严重心肺等慢性内科疾病者；②有严重的髋关节病变，影响功能恢复者；③凝血功能障碍患者；④术后合并存在严重感染、穴位皮肤坏死、血管神经并发症者；⑤患肢畸形严重，内外侧副韧带松弛者；⑥严重精神、沟通、认知障碍者；⑦术前筛查发现有下肢静脉血栓者。

根据以上标准共选取62 名患者，根据是否予中医针刺治疗分为对照组和针刺组。其中对照组31 例，男11 例，女20 例；平均年龄65.23 ± 5.17 岁；右膝手术者13 例，左膝手术者18 例。针刺组31 例，男7 例，女24例；平均年龄67.46 ± 4.89 岁；右膝手术者11 例，左膝手术者20 例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者均在术前接受康复动作宣教，术后常规治疗和护理，术后禁饮食6 小时，接静脉镇痛泵镇痛，弹力绷带加压包扎并抬高患肢。根据《骨科术后康复指南手册》[7]行全膝关节置换术后康复训练，共分为3个阶段，训练循序渐进。第一阶段（术后第1 天至第5天）康复治疗措施包括：①踝泵运动；②CPM 机屈膝开始达到60°并逐渐增加；③冷敷；④转移训练；⑤综合力量练习（股四头肌、臀肌和腘绳肌等长收缩练习等）；⑥关节活动度练习；⑦在疼痛阈值范围内使用辅助工具进行负重步态训练。晋级标准：当患者达到第一阶段所有目标（①无辅助下的转移；②无辅助利用适当器械在平地行走或上下台阶；③能够独立进行家庭训练计划；④坐位主动屈曲大于等于80°，仰卧位伸直小于等于10°），可进入术后第二阶段训练。术后第二阶段治疗以主被动屈伸膝关节为主，加强平衡及本体感觉练习；术后第三阶段治疗主要以蹬自行车和功能性马步训练等为主，进一步加强膝关节功能恢复。

针刺组患者在康复第一阶段施行中医针刺治疗，从手术后6 小时开始康复训练直到达到第一阶段功能要求进入第二阶段结束，一般施行3～5 天。具体针刺方法如下：患者仰卧位，采用25 号1.5 寸长毫针，取穴合谷、太冲、阴陵泉、阳陵泉、梁丘、血海、足三里、三阴交，足临泣、尺泽。以上穴位皮肤局部消毒，直刺进针，深度为8～12 mm。运用传统平补平泻针刺手法，得气后留针30 分钟，每日1 次，治疗3～5 日。方解：合谷加太冲为四关穴，平补平泻以行气止痛；阴陵泉、阳陵泉、梁丘、血海为局部取穴；足临泣、尺泽为远端取穴，平补平泄以活血止痛；足三里、三阴交为固本培元。

1.3 观察指标

（1）记录术后1～5 天疼痛情况，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[8]评定，0 分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。

（2）记录膝关节周围主要肌肉力量变化：按照徒手肌力检查分级标准[9]，主要测得术后1～5 天患侧的股四头肌、臀肌、腘绳肌、胫前肌的肌力变化，记录每日达到3级及以上肌力的人数。

（3）记录术后1～5 天内两组患者完成第一阶段目标的人数。

（4）记录术后24 h～72 h股四头肌抗阻训练、直腿抬高训练、踝关节伸屈练习、CPM机锻炼的动作正确率。

（5）记录术后下肢静脉血栓发生情况：术后3 天常规用下肢血管彩超检测筛查深静脉血栓，包括下肢血管超声显示肌间静脉、胫前及胫后静脉、腘静脉至股静脉内的充盈缺损。

2 统计学分析

用SPSS 17.0对数据进行统计分析，计量资料用均数 ± 标准差（±s）表示，正态分布计量资料采用t检验，非正态分布资料采用非参数检验；计数资料以率（%）表示，组间采用χ2检验，当P＜0.05 时，差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组术后疼痛评分比较

由表1 可知，针刺组患者术后1 天、2 天、3 天、4 天、5天VAS评分均低于对照组。

表1 两组患者术后VAS评分比较（分）（n=31）

3.2 两组术后患侧股四头肌、臀肌、腘绳肌、胫前肌的肌力比较

由表2 可知，第一阶段加用针刺疗法后第3 天，针刺组90%以上患者股四头肌、臀肌、腘绳肌、胫前肌肌力均能达到3 级及以上，针刺组肌力恢复显著优于对照组（P＜0.05）。而对照组则需要在术后5 天才能达到90%以上。

表2 两组术后股四头肌、臀肌、腘绳肌、胫前肌的肌力达到3级及以上人数比较[例（%）]（n=31）

3.3 两组术后完成第一阶段目标的人数比较

由表3 可知，加用针刺疗法后，患者在术后第3 天就能完成第一阶段目标者达到90%以上（93.5%），明显高于对照组（54.8%）。

表3 两组术后完成第一阶段目标人数比较[例（%）]（n=31）

3.4 两组术后术后24 h～72 h股四头肌抗阻训练、直腿抬高训练、踝关节伸屈练习、CPM 机锻炼的动作正确率比较

由表4 可知，针刺组患者在术后行股四头肌抗阻训练、直腿抬高训练、踝关节屈伸训练、CPM 机训练时的动作准确率均高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组术后术后24 h～72 h功能锻炼正确率比较[例（%）]（n=31）

3.5 两组术后下肢静脉血栓发生情况比较

经术后常规筛查发生血栓皆为下肢肌间静脉血栓，由表5可知针刺组患者的血栓发生率（2/31，6.45%）低于对照组（10/31，32.26%）（P＜0.05）。

4 分析

根据《骨科术后康复指南手册》[7]，全膝关节置换术后康复分为三个阶段，相互之间都有联系，以使患者的功能达到最大的恢复。第一阶段是急性治疗期（术后1～5 天），主要目的是让患者尽早进行患肢肌肉的主动收缩，促使肌力提升至3 级以上，尽快下地训练；第二阶段（术后2～8 周）中患者主要练习平衡功能，进一步提升肌力，改善膝关节活动度，调整步态；第三阶段（术后9～16 周）主要以恢复运动功能为主。三个阶段循序渐进，训练强度由轻至重。有文献报道运用中医针刺疗法能有效缓解疼痛[10]，本研究结果显示在第一阶段中加用针刺治疗后，患者疼痛明显缓解，配合正确有效的康复训练能使肌力快速提升，使康复第一阶段时间缩短为术后1～3 天，让患者提前2 天进入第二阶段，尽早练习平衡及步行功能，进一步加强关节活动度及肌力训练。

下肢深静脉血栓是全膝关节置换术后常见并发症[11]。本研究结果显示，针刺组下肢静脉血栓发生率低于对照组。下肢静脉血栓形成的主要阶段在术后1～5天。加用针刺治疗后，患者疼痛缓解，能尽早进行肌肉的主动收缩，且针刺治疗能改善新陈代谢，促进血液循环[12]，能避免血栓形成，并对已形成的肌间静脉血栓有治疗作用，防止其进一步发展成更严重的血栓。也有研究报道，针刺疗法能降低血栓形成概率，消除膝部肿胀，防止术后再粘连及瘢痕组织形成[13]。

综上所述，应用传统中医针刺疗法可提早2 天完成第一阶段目标，有利于促进全膝关节置换术后康复进程。