内侧半月板桶柄样撕裂损伤机制和治疗研究进展

徐杨俊 孟庆阳 马勇

1 北京大学第三医院运动医学科，北京大学运动医学研究所，运动医学关节伤病北京市重点实验室，运动创伤治疗技术与器械教育部工程研究中心（北京 100191）2 东台市人民医院骨科（江苏盐城 224200）

半月板桶柄样撕裂（bucket handle tear，BHT）临床常见，损伤范围较大，严重影响膝关节功能。内侧半月板BHT 更常见，发病率是外侧半月板BHT 的3～5 倍[1]，多数与前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤相关[2，3]，其危险因素包括年龄大、男性、肥胖、关节退变和活动水平高等。部分稳定的陈旧内侧半月板BHT 可能无症状，但大多数病例可出现关节疼痛、肿胀、关节弹响、交锁或伸直受限等症状[4，5]。治疗方法根据损伤症状、部位、范围、类型和病程不同，包括支具固定、理疗、富血小板血浆注射、运动疗法等保守治疗和半月板修整、修复及半月板部分切除等手术治疗。本文对内侧半月板BHT损伤机制和治疗研究进展进行综述，为临床决策及康复理念更新提供参考。

1 内侧半月板BHT的损伤机制

内侧半月板BHT 是一种特殊类型的半月板损伤，是指起自后角或后体部的半月板纵行撕裂，经体部向前延伸至前体部区域甚至前角，半月板游离缘常移位至髁间窝，形如桶柄，可累及到红区或者红白区，多见于有明显外伤史的年轻患者。撕裂的桶柄样半月板通常无法自行恢复到正常位置，导致交锁症状，患膝往往不能完全伸直或屈曲，可有肿胀、疼痛和弾响[6]。内侧半月板BHT 常在屈膝旋转时发生，此时股骨在胫骨上强力旋转并向关节中央挤压内侧半月板，后角撕裂，游离缘被挤向关节中心，卡在股骨与胫骨之间，此时膝关节若伸直，这种撕裂向前延伸到前体部甚至前角，游离缘被股骨髁推向髁间窝，即形成典型的桶柄样撕裂[7]。内侧半月板BHT根据移位游离缘的翻转状态可以分为无翻转型、向下翻转型和扭转翻转型[8]。内侧半月板BHT 的典型磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表现有双后交叉韧带征、双前角征、后角残破征和髁间窝碎片征等[9-11]。此类损伤多继发于ACL 损伤，ACL重建术后也可见到，单纯内侧半月板BHT少见。

1.1 继发于ACL损伤的内侧半月板BHT

ACL 损伤同时合并内侧半月板BHT 的报道较少，可能与初次ACL损伤多为外侧间室半脱位有关。内侧半月板BHT 是ACL 损伤后的常见继发性损伤[12]。生物力学研究表明，作为限制胫骨前移的次级稳定结构，内侧半月板后角在ACL断裂后应力明显增加而致受损风险升高[13]。内侧半月板后角滑膜缘的纵行撕裂称为Ramp 损伤，是关节镜操作“盲区”，如漏诊，撕裂可继续向前延伸，进而发展成BHT[14]。一项对28 例ACL 重建术中未修复的稳定Ramp 损伤进行长达20 年的随访研究[15]发现，21.4%的患者在ACL 重建术后8～10 年发展为BHT。此外，ACL 断裂后内侧半月板后角可因承受张力增加而发生慢性损伤，此后在运动中因关节不稳再扭伤时即可导致此种慢性损伤向前体部延伸而发生BHT[16]。研究[1]表明，当膝关节屈曲60°时，ACL 断裂患者内侧半月板上的应力较正常增加2倍，这证实了ACL断裂关节不稳导致的慢性劳损和再扭伤会造成内侧半月板BHT。冯华等[17]研究发现，ACL 断裂后内侧半月板后角承受的应力将增加70%～200%，是导致后角纵行撕裂继而进展为BHT 的主要原因。另有研究表明，ACL 断裂后随病程延长，内侧半月板BHT 发生率显著增加[18-21]，与再次受伤密切相关[22]；延迟手术或非手术治疗后继发的内侧半月板BHT 表现为复杂撕裂，往往需行半月板部分切除[23]。因此，对于ACL 断裂后不稳定的膝关节，应进行早期ACL重建，这对于预防内侧半月板BHT至关重要。

1.2 ACL重建术后的内侧半月板BHT

1.2.1 ACL 重建胫骨隧道位置对内侧半月板BHT 的影响

ACL重建时胫骨隧道靠后与内侧半月板BHT的发生密切相关。Chiba 等[24]通过回顾研究35 例ACL 翻修病例发现，以胫骨平台前后径为基准，ACL 足印区的前缘位于距胫骨前缘后方25.1%，当胫骨隧道前缘位于距胫骨前缘28.7% ± 6.4%时，没有发生内侧半月板BHT；当胫骨隧道再往后至距胫骨前缘37.1% ± 12.5%时，即有内侧半月板BHT 发生。他们通过统计分析推断出胫骨隧道后移0.5 mm、2.5 mm、5 mm 和10 mm可使内侧半月板BHT 的风险分别增加1.126 倍、1.813倍、3.287 倍和10.80 倍。生物力学研究表明[25]，ACL 重建胫骨隧道位置越靠后，在Lachman 试验中胫骨前移程度越大，增加内侧半月板负荷。因此，正确的ACL重建胫骨隧道对于预防内侧半月板BHT发生具有重要意义。

1.2.2 ACL 重建术后残留的前后和旋转不稳对内侧半月板BHT的影响

ACL 重建后残留前后松弛和旋转不稳定是发生内侧半月板BHT的重要原因。研究表明[26-27]，与对侧膝关节相比，ACL 重建术后残余的前后松弛达4 mm 时，内侧半月板负荷显著增加，撕裂率高达56%，是继发BHT的生物力学基础。术中对相关损伤处理不当或者未处理会导致移植物松弛，如在ACL 重建手术中遗漏内侧半月板后角损伤会增加施加在移植物上的负荷，影响前后稳定性，原有后角损伤会发展为内侧半月板BHT[28]。年轻患者特别是从事旋转运动（如篮球、足球、滑雪等）的运动员ACL 重建术后内侧半月板BHT 发生率较高，多与年轻运动员过早地从事体育锻炼导致移植物松弛从而发生前后松弛有关[29-31]。此外，ACL 重建（无论使用何种技术）后残存旋转不稳定[32，33]，亦增加继发性内侧半月板BHT的风险。

研究表明，控制ACL 术后旋转不稳定有利于减少内侧半月板负荷，理论上可以降低BHT 的发生。Ferretti 等[34]发现，88.2%的ACL 断裂患者MRI 存在前外侧韧带（anterolateral ligament，ALL）损伤。增强前外侧结构，包括外侧关节外肌腱固定术（lateral extra-articular tenodesis，LET）和ALL 重建，有助于控制膝关节旋转不稳。一项系统回顾[35]对包含326 例患者的7 项研究进行分析，发现接受LET+ACL 重建治疗的患者，残留轴移试验阳性的发生率（13.3%）显著低于仅接受ACL 重建治疗的患者（27.2%），联合手术可以更好地控制旋转松弛从而保护膝关节稳定性，减少内侧半月板负荷。Firth 等[36]发现，对年轻活跃的患者在ACL 重建时联合LET 可以将ACL 再断裂几率降低60%，轴移试验阳性几率降低46%。Laboudie 等[37]经过平均4.8 年的随访发现，年轻运动员联合ALL 重建后，继发性内侧半月板撕裂的再手术率由3.4%降至0.5%。Geeslin 等[38]发现，LET 与ALL 重建对减少胫骨内旋和轴移移位作用无显著差异。综上所述，增强前外侧结构对改善单独ACL重建残留旋转不稳定及保护内侧半月板有一定意义，但对预防ACL 重建后内侧半月板BHT 的发生尚无充分临床证据，有待进一步证实。

1.3 单纯内侧半月板BHT

单纯内侧半月板BHT 少见[5，39，40]。研究发现，年轻运动员发生内侧半月板BHT占单纯内侧半月板损伤的32.4%，主要见于滑雪、篮球和足球等项目。Haviv 等[5]发现，对于没有韧带损伤的病例，所有内侧半月板BHT均由旋转损伤机制引起，非BHT 的内侧半月板损伤可由旋转、急性屈曲和直接暴力等因素引起；男性、关节交锁、伸直受限等三大因素是提示诊断单纯内侧半月板BHT的重要危险因素，其他相关危险因素有肥胖、运动水平高、吸烟、症状持续时间长、既往膝关节损伤等[41-43]。

2 内侧半月板BHT的治疗

内侧半月板BHT 的治疗方法包括非手术治疗、半月板切除或部分切除以及缝合修复等。

2.1 内侧半月板BHT的非手术治疗

内侧半月板BHT 的非手术治疗包括支具固定、物理治疗、富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）注射、运动疗法等。急性期半月板BHT 若不适合手术可在其复位后佩戴支具伸直位固定，缓解疼痛，尝试自行愈合。急性期过后可行推拿、红外灯照射、超声波、热敷等物理治疗，促进血液循环，减轻关节肿胀和疼痛。PRP 含有多种类型的蛋白质及细胞因子，在刺激软骨细胞增殖和改善半月板滑膜缘损伤愈合方面有一定应用[44，45]，确切疗效有待观察。运动疗法主要是渐进式神经肌肉和力量锻炼，增强关节稳定性和灵活性，改善大腿肌肉力量、减少关节交锁，降低焦虑和抑郁发生[46，47]。回顾文献发现，内侧半月板BHT 的非手术治疗多为个案报道，缺乏多病例临床研究。Rabelo 等[48]报道1例在格斗中导致ACL 受伤合并内侧半月板BHT 的患者，BHT 复位后进行本体感受运动加强伸肌和无冲击有氧运动，随访1 年行MRI 检查发现半月板BHT 愈合。Urzen等[49]报道1例既往有ACL 断裂史的右膝内侧半月板BHT 患者，在受伤后6、16 和27 周共进行3 组PRP 注射，治疗后8 周，患者报告行走和日常活动时疼痛消失，伤后43 周MRI 复查显示BHT 愈合。Ciminero等[50]报道了1 例71 岁的老年男性内侧半月板BHT 患者，右腿越过左腿时，右膝出现剧烈的“撕裂”疼痛，膝关节无法伸直，未手术治疗，伤后两周患者关节交锁症状消失并能够完全伸直，6个月时复查MRI提示内侧半月板解剖位置愈合，该研究者认为老年患者通常会出现与半月板变性相关的BHT，可通过保守治疗来获得愈合并恢复膝关节功能。遗憾的是这3 例个案报道均未说明BHT 复位方法及影像学愈合标准，效果有待临床验证。

2.2 关节镜下半月板切除或部分切除术

对于内侧半月板BHT保守治疗无效或无法修复的患者，关节镜下半月板切除或部分切除（arthroscopic partial meniscectomy，APM）是有效方法。一项随访22年的回顾性研究[51]发现，内侧半月板BHT 行部分切除治疗，平均IKDC 评分91.6 分，热那亚研究和促进协会（Association pour la Recherche et la Promotion de l'Etude du Genou，ARPEGE）评分优良率达95%；该研究者认为如BHT无法缝合，可行半月板部分切除，短期内症状明显改善，疼痛和交锁消失并恢复体育活动。然而，半月板缺失后远期容易继发骨性关节炎，对于可修复的BHT仍建议进行缝合从而保留半月板[52，53]。

2.3 关节镜下内侧半月板BHT修复术

内侧半月板BHT 大部分发生在红区，少部分在红白区，极少发生在白区，这一特点决定了BHT缝合后具有一定的愈合能力。目前，随着半月板保留策略的深入研究以及缝合技术的改进，关节镜下对BHT 进行缝合修复从而保留半月板结构的完整性和生物力学功能已经成为趋势。Costa 等[54，55]研究发现，与外侧半月板BHT修复相比，内侧半月板BHT修复失败的风险更高，这在理论上和逻辑上得到生物力学研究的支持，内侧半月板比外侧半月板承受更大的压力并且具有更高的接触面积，外侧半月板比内侧半月板更具活动性，因此可能更适应压力。内侧半月板BHT 修复成功率为63.9%～89.6%，在增加膝关节的稳定性及延缓骨关节炎发展方面，半月板修复优于切除[18，56-58]。

目前缝合修补根据穿线固定的方式主要有由内向外（inside-out）、由外向内（outside-in）和全内缝合（allinside）三种方式。由内向外技术曾被认为是关节镜下半月板修复的“金标准”，适用于内侧半月板BHT 后角或体部的缝合，可以在进行有效缝合修复的同时保护膝动脉和隐神经[59]。在操作上，将膝关节置于近伸直外翻位，打开内侧关节间隙，缝合套管经前外侧入路进入关节腔进行缝合，缝针穿出关节囊外打结固定。研究表明该技术修复BHT 的临床满意率为94%，优良率85%，二次关节镜检查半月板完全愈合率为73%[60，61]。由外向内技术通常适用于半月板前角至体后部的修复。在关节间隙水平进针，其中一个在半月板下表面，尽量垂直于半月板纤维环方向，穿刺针越过撕裂后向上穿透半月板组织，沿穿刺针置入缝合线，通过垂直褥式（需要一针从上表面进入）或水平褥式，将缝线引出关节囊外打结固定。研究表明[62]，此技术修复BHT 的IKDC 评分由术前54.2 ± 12.7 分显著提高到术后的90.8 ± 15.6 分，92%的患者没有临床症状，均无并发症。有研究表明[63]，使用由外向内技术进行的90 例半月板修复，平均随访2年以上，愈合成功率为86%，全内缝合技术操作安全便捷，节约手术时间，近些年来在临床上应用越来越广泛。全内缝合系统有专用缝合器，能够直接垂直穿过半月板破裂部位进行缝合，通过预置线结拉紧固定。但是，因器材及操作入路限制，一般用于后角和体部的缝合[64]。Cetinkaya 等[65]随访26 例使用全内缝合技术修复内侧半月板BHT 患者，临床满意率为77%，MRI评估愈合率为81%。

不同的缝合方法修复内侧半月板BHT的有效性尚无定论。Grant等[66]系统性比较由内向外技术和全内缝合技术修复单纯的内侧半月板BHT，发现由内向外技术修复的临床失败率为17%，全内技术修复的临床失败率为19%，两种修复方法之间的Lysholm 评分和Tegner 活动评分差异无统计学意义，使用由内向外技术导致神经损伤、刺激的患病率较全内缝合技术更高（9% vs 2%），而该项研究中有14%的患者报告了局部软组织刺激，全部由全内技术移植物引起。Fillingham 等[67]研究发现，由内向外和全内技术的临床成功率分别为89%和90%，由内向外技术及全内技术缝合修复半月板可以获得相似的功能结果，具有相同的临床成功率以及相似的并发症。Hantes 等[68]通过研究评估和比较使用三种不同技术修复半月板撕裂发现，三种技术在并发症方面没有显著差异；由外向内技术的愈合率相较另外两种技术更高，尽管手术操作时间更长。由于内侧半月板BHT 范围一般较大，单一的缝合方法难以保证缝合的强度，往往需要采用两种以上的方法进行缝合。Yilmaz 等[69]使用由内向外技术联合全内技术治疗36 例内侧半月板BHT，平均随访31.3 个月，在随访时MRI 显示半月板愈合率100%。Maimaitikelimu 等[70]使用全内缝合联合由外向内技术，半月板BHT 临床愈合率为88.6%，MRI评估完全愈合率为72.7%。Alabi等[71]在研究内侧半月板BHT 翻修病例时采用由内向外缝合联合全内技术，提高表面接触，增强生物愈合，允许术后早期负重，促进恢复运动。综上，多种方法的联合应用可以发挥各自的优点，弥补单一缝合方法的不足，对促进半月板愈合有一定的临床疗效。

3 小结与展望

内侧半月板BHT 主要继发于ACL 断裂或ACL 重建术后膝关节前后松弛和旋转不稳定等。避免ACL重建胫骨骨道靠后，保护移植物，通过ACL 重建联合ALL重建或LET 等方法增强前外侧结构控制旋转不稳定是预防BHT的有效方法，短期效果良好，长期效果有待进一步随访。同时，在ACL 重建的同时进行内侧半月板BHT 缝合可改善症状，降低半月板再撕裂风险，延缓关节软骨退变，保持膝关节稳定性。有个案表明，保守治疗可以获得一定的疗效，临床上有一部分BHT 患者虽然没有手术，可以通过支具固定、理疗、富血小板血浆注射、运动疗法等保守治疗方法来改善膝关节功能，远期效果需要进一步的临床研究来证实。随着医疗技术水平的提高，生物制剂等新技术已逐步应用于临床，但临床疗效仍需进一步随访评估。尽管内侧半月板BHT缝合成功率为63.9%～89.6%，考虑到半月板切除后容易远期继发软骨损伤和骨性关节炎，建议对BHT 早期缝合修复[72]。相信随着科学技术的发展及研究的不断深入，对损伤机制和治疗的研究会越来越透彻，内侧半月板BHT将会得到更全面有效的治疗。