6～10岁注意缺陷多动障碍男童动作发展特点

宋以玲 任园春 杨莉 王芳 丰雷 范碧瑶 谢永涛 宋懿芪 李磊 李阳

1 北京师范大学体育与运动学院（北京 100875）2 清华大学体育部（北京 100084）3 北京大学精神卫生研究所（北京 100191）4 北京市海淀区万泉小学（北京 100097）5 首都医科大学附属安定医院（北京 100069）

注意缺陷多动障碍（attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD）是儿童时期最常见的神经发育障碍，主要症状为注意力分散、不集中，活动过度和情绪冲动[1]，男女患病比为4∶1～9∶1[2]。根据核心症状不同，将ADHD 分为注意缺陷型（predominantly inattentive type，ADHD-PI）、多动/冲动型（predominantly hyperactive/impulsive，ADHD-HI）及混合型（combined type，ADHD-C）。我国儿童和青少年中ADHD 的患病率高达6.26%[3]，鉴于ADHD 的高患病率以及慢性迁延性，ADHD已成为重要的公共卫生问题之一。

研究显示，ADHD 儿童常伴有动作发展落后的问题[4-7]。动作发展是指人类一生动作行为的变化以及这些变化的过程，对个体心理、社会发展、身体活动等方面都起着重要的作用[8，9]。根据参与部位的不同以及参与肌肉大小的不同，人类的动作主要划分为粗大动作和精细动作[10]。粗大动作发展落后使ADHD 儿童出现“笨拙”的动作表现，患儿在参与体育活动和社交过程中感到自卑，进而影响身体、心理和社交等多个领域。精细动作发展落后使ADHD 儿童在完成复杂精细运动任务时表现更差，如患儿存在明显的书写障碍和绘图困难[11-14]。研究发现动作发展对儿童的认知发展具有积极的促进作用[15-17]，且儿童动作的发展与执行功能发展、学业成绩之间具有密切联系[18-20]，因此，ADHD儿童动作发展落后的问题应该得到重视。但在目前的临床评估中，对ADHD 儿童的动作发展关注较少，通常被排除在ADHD 的评估方案之外，且现有研究缺少对不同亚型、年龄和性别ADHD 儿童动作发展的研究。为给予ADHD 儿童及时有效的干预，降低因患儿的动作发展落后造成学业、情绪和社交方面的负影响，有必要全面分析ADHD 儿童的动作发展特点，这对于ADHD 儿童动作发展的干预治疗具有重要意义，有利于促进ADHD儿童身心健康的全面发展。

鉴于上述，本研究选取学龄期ADHD 男童为研究对象，探讨不同年龄段、不同亚型ADHD 男童的粗大动作、精细动作发展特点，为开拓ADHD 儿童非药物治疗或干预手段提供有针对性的客观依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

（1）从北京市某三甲医院精神专科门诊招募确诊的19 名ADHD 男童；（2）选取北京市某普通公立小学1～4年级学生为筛查对象，先通过Conners儿童行为量表和ADHD 症状评定量表（父母问卷）进行初筛，再由2名专业精神科医生采用临床诊断性会谈量表[21]和儿童情感障碍和精神分裂症问卷-目前和终生版[22]与家长和儿童进行半结构式访谈，结合韦氏智力测查，排除智力障碍、有严重精神疾病、广泛发育障碍、运动器质性疾病、学习障碍等疾病，筛查出符合美国精神医学学会发布的《精神障碍诊断与统计手册（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition，DSM-V）[23]诊断标准的61 名ADHD 男童。

因ADHD 女童和ADHD-HI 型患儿的数量有限，难以收集，因此本研究中ADHD 患儿的入组标准为：①满足美国精神医学学会出版的DSM-V 中关于儿童ADHD 的诊断标准；②韦氏智力测验＞80 分；③ADHD 的亚型为注意力缺陷型或混合型；④年龄和性别为6～10岁的ADHD男童。

排除因主、客观因素不能完成全部测试者，最终有65 名ADHD 男童参与本研究，年龄8.45 ± 1.15 岁；其中ADHD-PI型男童48名，年龄8.66 ± 1.21岁；ADHDC 型儿童17 名，年龄7.84 ± 0.65 岁；按照年龄（相差不超过6 个月）和性别随机选取同期正常发育的65 名男童作为正常对照组，年龄8.43 ± 0.90 岁。本研究根据年级划分，将1～2 年级的受试者归为6～8 岁低年龄段，3～4 年级的受试者归为9～10 岁高年龄段。本研究中所有被试的监护人均签署了知情同意书，且测试期间被试儿童均停药24小时。

1.2 测试方法与指标

对被试儿童动作发展能力的评估包括粗大动作发展评估和精细动作发展评估，由经过统一培训的体育专业研究生对全体被试进行测试，每名被试儿童的测试时间约1 小时。粗大动作测试过程中由一名主试按照动作标准进行动作展示，两名评分者按照评分标准对被试儿童进行动作发展能力评估，评分者一致性检验结果符合研究要求。

1.2.1 粗大动作发展测试

采用儿童粗大动作发展测试量表第三版（Test of Gross Motor Development，Third Version，TGMD-3）评估被试儿童的粗大动作发展水平[24]，包括位移动作技能和物体控制动作技能两部分。其中跑步、前滑步、侧滑步、小马跳、单脚跳、立定跳远属于位移动作技能；上手投球、下手投球、单手击打自落球、击打固定球、接球、拍球、踢球属于物体控制动作技能。每项基本运动技能包含3～5 条动作评定标准，若受试者动作符合评定标准则记为“1”，若不符合评定标准记为“0”。位移动作技能得分范围为0～46 分；物体控制动作技能得分范围为0～54 分；各项得分之和为量表总分0～100分，得分越高表明粗大动作发展水平越高。现已证实TGMD-3 具有较好的信度和效度，可用于中国儿童粗大动作发展水平的测评[25]。在本研究中，位移动作、物控动作、粗大动作的评分者间一致性信度r 分别为0.967、0.980和0.978。

1.2.2 精细动作发展测试

儿童动作协调能力标准评估工具第二版（Movement Assessment Battery for Children ，Tow Version，MABC-2）主要评估被试儿童的动作协调能力[26]，该工具具有广泛的国际研究应用。MABC-2 标准评估工具共分为针对三个年龄层的不同测试：3～6 岁、7～10 岁和11～16 岁，依照年龄增加逐渐加深测试难度，或者采用不同的实施项目。本研究的被试儿童为6～10岁，因此每个年龄层的被试儿童均需与中国同龄儿童的数据常模进行比较后得到测试项目的标准分[27]。该评估测试由三部分组成，分别是：手部精细动作、手眼协调、动静态平衡，其中手部精细动作包括投硬币/插钉、穿珠/穿线、描画轨迹3 项测试项目，本研究选取MABC-2 中手部精细动作测试的标准分评估ADHD 儿童的精细动作发展水平。测试过程中，主试严格执行MABC-2 的测试标准，并根据被试儿童的测试表现如实填写测试结果。在测评结束后，将测到的MABC-2原始分数录入到与之匹配的儿童动作协调能力筛查系统，随后系统将进行自动计算并与中国同龄儿童的数据常模进行比较后得到各项测试的标准分和百分比，本研究选取了标准分作为评估的标准，并与正常发育儿童的标准分进行了对比。

1.3 数据处理与分析

使用数据处理软件SPSS27.0 对所有数据进行统计学分析，采用独立样本t检验对ADHD 儿童与正常儿童之间的动作发展差异进行分析，使用单因素方差分析比较各亚型及正常对照的组间差异，以P＜0.05 作为差异具有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 ADHD男童的动作发展特点

2.1.1 ADHD男童的粗大动作发展特点

如表1 所示，从总体上看，ADHD 男童的粗大动作总分明显低于正常男童（P＜0.01）。具体来看，在位移动作方面，与正常男童相比，ADHD 男童的位移动作总分明显较低（P＜0.01），其中ADHD 男童的跑步和侧滑步得分均显著低于正常男童（P＜0.01）；前滑步、单脚跳、小马跳、立定跳远得分ADHD 男童与正常男童相比无明显差异（P＞0.05）。在物控动作总得分上，ADHD男童明显低于正常男童（P＜0.05），其中ADHD 男童的单手拍球、接球、下手投球得分均显著低于正常男童（P＜0.05）；ADHD 男童与正常男童的击固定球、单手击自落弹起球、踢固定球、上手投球得分无明显差异（P＞0.05）。

表1 ADHD男童与正常男童TGMD-3得分比较

2.1.2 ADHD男童的精细动作发展特点

如表2所示，ADHD 男童在MABC-2的测试中的总得分明显低于正常男童（P＜0.001）。在手部精细动作方面，ADHD 男童得分明显低于正常男童（P＜0.001）。具体来看，插钉/投币测试中，ADHD 男童无论惯用手还是非惯用手得分均显著低于正常男童（P＜0.001）；在穿针、画线测试中，ADHD 男童得分也均明显低于正常男童（P＜0.01）。

表2 ADHD男童与正常男童精细动作得分比较

2.2 不同年龄段ADHD男童的动作发展特点

2.2.1 不同年龄段ADHD男童的粗大动作发展特点

由表3 可知，在6～8 岁年龄段，ADHD 组的粗大动作总分、位移动作总分、物控动作总分明显低于正常对照组（P＜0.01）。在位移动作中，ADHD 组的跑步、前滑步、侧滑步均显著低于正常对照组（P＜0.01）；在物控动作中，除了击固定球、单手击自落弹起球、上手投球动作外，其余各项动作得分ADHD 组均明显低于正常对照组（P＜0.05）。在9～10 岁年龄段，ADHD 组与正常对照组的各项粗大动作得分均无明显差异（P＞0.05）。

表3 不同年龄段ADHD男童与正常男童TGMD-3得分比较

2.2.2 不同年龄段ADHD男童的精细动作发展特点

由表4可知，在6～8岁年龄段，ADHD组的MABC-2 各项测试结果均显著低于正常对照组（P＜0.05）。在9～10 岁年龄段，ADHD 组的MABC-2 总分、手部精细动作得分均低于正常对照组，且差异具有显著性（P＜0.05）。

表4 不同年龄段ADHD男童与正常男童MABC-2得分比较

2.3 不同亚型ADHD男童的动作发展特点

2.3.1 不同亚型ADHD男童的粗大动作发展特点

由表5 可见，ADHD-PI 组、ADHD-C 组、正常组男童在粗大动作总分、位移动作总分、物控动作总分上组间存在显著差异（P＜0.05）。进行事后多重比较发现，ADHD-C 组的粗大动作总分、位移动作总分、物控动作总分均显著低于正常组（P＜0.05）；ADHD-PI 组的粗大动作总分、位移动作总分、物控动作总分均低于正常组，但差异不具有显著性（P＞0.05）；ADHD-PI 组与ADHD-C 组之间各项测试得分无显著差异（P＞0.05）。进一步分析单项测试发现，在位移动作中的跑步、侧滑步得分上，ADHD-PI 组、ADHD-C 组均显著低于正常组（P＜0.05）；在物控动作中的接球、下手投球得分上，ADHD-PI组均明显低于正常组（P＜0.05）。

表5 不同亚型ADHD男童与正常男童TGMD-3得分比较

2.3.2 不同亚型ADHD男童的精细动作发展特点

如表6 所示，从总体上看，ADHD-PI 组、ADHD-C组、正常组男童的MABC-2 总分存在明显的组间差异（P＜0.001）。进行事后多重比较发现，ADHD-PI 组、ADHD-C 组的MABC-2 总分均明显低于正常组（P＜0.05），但两亚组之间不存在显著差异（P＞0.05）。在手部精细动作方面，与正常组相比，ADHD-PI组、ADHDC 组得分明显较低（P＜0.05）。具体来看，插钉/投币测试中，ADHD-PI 组的惯用手和非惯用手得分均明显低于正常组（P＜0.05）；在穿针测试中，仅ADHD-PI 组得分显著低于正常组（P＜0.05）；在画线测试中，ADHD-PI组和ADHD-C组得分均显著低于正常组（P＜0.05）。

表6 不同亚型ADHD男童与正常男童MABC-2得分比较

3 讨论

本研究采用TGMD-3、MABC-2 分别评估了ADHD男童的粗大动作和精细动作发展水平，且从不同年龄段和不同亚型的维度分析了国内ADHD 男童的动作发展特点。研究结果发现，与正常发育男童相比，6～10岁ADHD 男童的动作发展水平显著落后。对不同年龄段、不同亚型进行分析，结果显示6～8 岁低年龄段、ADHD-C 型男童的粗大动作和精细动作发展均落后；9～10 岁高年龄段、ADHD-PI 型男童仅精细动作发展落后。

整体分析显示，6～10岁ADHD 男童的粗大动作和精细动作发展均落后于正常发育的男童，这与前人的研究结果基本一致[28-30]。在位移动作中，ADHD 男童的跑步、前滑步、侧滑步动作技能发展落后，这些动作的完成需要儿童整合视觉、前庭觉和本体感觉以保持身体的动态平衡，也需要身体响应一定的时空节奏。因此，建议对位移动作落后的ADHD 儿童采取以提高视觉、前庭觉和本体感觉整合为主的动态平衡练习和具有节奏感的身体练习。在物控动作方面，ADHD 男童的单手拍球、接球和投球动作技能发展落后。物控动作是对物体进行控制的动作，要想准确控制运动中的物体，不仅需要具备良好的身体协调能力，也需要视觉追踪能力以及时间和空间知觉的参与。例如，接球动作需要儿童具备手眼协调能力、视觉追踪能力以及连贯的预期，并能运用感性的意识，通过手指的操作来接住动态物体[31]。从MABC-2 测试中可以看出ADHD 男童的手眼协调能力较差，且有研究发现ADHD 儿童在视觉追踪任务中的准确性和稳定性较差，存在手眼协调障碍和时间知觉问题[32，33]。较差的手眼协调能力、视觉追踪能力可能影响了ADHD 儿童动作的发展，因此，建议对物控动作发展落后的ADHD 儿童采取以提高手眼协调、视觉追踪能力和时间知觉为主的球类活动干预。

不同年龄段的分析显示6～8岁年龄段ADHD男童的粗大动作和精细动作均发育落后，9～10岁年龄段的ADHD 男童仅精细动作发育落后，可见随着年龄增长ADHD 男童的精细动作发展仍存在持续的落后现象。这可能是因为精细动作任务较为复杂，对运动的量和质均有要求，量的方面表现为动作反应的速度；质的方面表现为运动的流畅性和灵活性，并且在流畅性和灵活性的控制上，需要知觉分析、视觉运动整合、动作准备和反馈敏感性等加工过程的相互作用[34]。本研究插钉/投币、穿针任务要求一定的运动速度，被试者需快速且准确的完成，而测试过程中患有ADHD 的男童常出现钉子掉落、动作笨拙且速度慢的情况。该现象一方面反映出ADHD 儿童在完成需要一定速度的精细动作任务时存在困难，另一方面也反映出ADHD 儿童可能存在知觉分析、视觉运动整合等加工过程的问题，从而缺乏对精细动作流畅性和灵活性的控制。有研究显示儿童的精细动作发展与其认知能力发展存在显著关系[35]，李蓓蕾等[36]发现儿童的精细动作能力与其学业成绩之间具有密切联系。此外，Klupp 等[37]在患有和不患有ADHD 的儿童中均发现精细动作与智力、知觉推理、工作记忆和加工速度之间存在显著关系，且这种关系在患有ADHD 的儿童中更显著。现有研究表明精细动作发展落后不仅对儿童的学业成绩和日常生活等产生负面影响，而且会进一步造成儿童个体情绪、行为问题的增加[38-40]，因此，建议对患有ADHD 儿童尽早开展精细运动干预。根据本研究的结果可采取以提高手部灵活性、视觉运动整合、知觉分析能力为主的精细运动干预内容，如折纸任务、穿线任务、抛接球练习等。

不同亚型的分析结果显示ADHD-C 型男童的粗大动作和精细动作发展均落后，ADHD-PI 型男童仅精细动作发展落后。由此可见，ADHD 男童在不同类型的动作发展中可能受核心症状的影响，这与前人的研究结果相似。如有研究发现ADHD 儿童在完成精细动作任务时，与ADHD-HI 型相比，ADHD-PI 和ADHD-C 型表现更差[29]，这可能与不同亚型ADHD 儿童核心症状的不同有关。ADHD-PI 型儿童核心症状表现为注意力分散、不集中，主要存在注意力缺陷的问题；ADHDHI 型儿童的核心症状为易多动和情绪冲动，主要患有多动/冲动的问题；ADHD-C 型儿童均存在上述两种亚型患儿的核心症状问题。本研究结果显示仅ADHD-C型男童存在粗大动作发展落后的现象，仅从核心症状的角度分析，ADHD-C 型男童除了存在注意力缺陷外，还存在多动/冲动的症状表现，因此更广泛的核心症状表现可能在一定程度上影响ADHD 儿童的粗大动作发展。在精细动作发展上，ADHD-PI 和ADHD-C 型均存在落后现象，部分学者认为这可能与患儿的注意力缺陷有关[41-43]，因患儿注意力持续时间短、注意力分散，且对需要持续注意力的任务缺乏兴趣，当患儿在任务过程中注意力不集中时就不能进行适当的目标关注，因此影响了动作完成的质量和后续动作的完成过程[44]。

先前的研究也显示可通过注意力不集中的严重程度来预测ADHD 儿童书写时的精细运动技能表现，作者认为精细运动的表现与注意力不集中有关[44]。此外，精细动作发展与认知功能发展在时间上和空间上存在一定的相似性[46]，且两者存在相互促进的关系，研究显示ADHD 儿童普遍存在认知功能缺陷[47，48]。因此，患儿的认知功能缺陷可能影响精细动作的发展。大脑的前额叶区和小脑区对精细动作发展起着重要作用[49，50]，神经影像学的研究显示ADHD 儿童的前额区和额叶纹状体脑网络异常[51]，患儿脑功能的异常可能对精细动作发展会产生不利影响。鉴于不同亚型ADHD 儿童的动作发展情况可能不同，因此需要根据患儿的具体动作表现制定有针对性的动作干预方案，如对ADHD-PI 型儿童应重点关注精细动作能力的提高，而ADHD-C 型儿童的粗大动作与精细动作能力的改善均需要作为重点干预的内容。

进一步分析ADHD 儿童动作发展落后的原因，有学者认为运动的动机也可能影响ADHD 儿童运动技能发展，当参与体育活动的动机不足时，会丧失学习和练习基本动作技能的机会，儿童的基本动作技能得不到锻炼，动作发展水平会进一步受限[52]。此外，ADHD 儿童在与同龄人的社会交往中常出现被同龄人拒绝和社会孤立等社会交往问题[53，54]。学校内许多体育项目都涉及到跑跳等基本运动技能，儿童在这些体育活动中相互学习和练习新的运动技能。社交技能缺陷会使ADHD 儿童缺乏主动参与各项运动和游戏的动机，患儿经常拒绝参与体育运动会引起体力活动水平降低、身体健康状况下降的现象，这将对动作发展产生不利影响。Newell 的约束三角模型强调个体、环境、任务约束对儿童动作发展的影响，任一因素的变化都可能影响整体动作发展的进程[55]。因此，ADHD 儿童需要通过练习、正确的指导及适当的学习环境，才会逐渐熟练掌握动作技能，进而促进动作发展。

本研究也存在不足之处，由于ADHD-HI 型和ADHD 女童的样本量较小，未能将ADHD-HI 型和女童患儿纳入研究；未来考虑扩大样本量，将ADHD-HI型、女童和青少年、成年患者纳入研究，进一步分析不同性别、亚型和年龄患者的动作发展特点以及探索动作发展与临床症状及认知功能缺陷之间的关系，为未来开展ADHD 患者非药物干预进一步提供客观依据和理论指导。

4 结论与建议

6～10 岁ADHD 男童的粗大和精细动作发展均显著落后于同龄儿童，精细动作发展落后在低年龄和高年龄段ADHD 男童中持续存在，混合型较注意缺陷型ADHD 男童动作发展落后的范围更广。建议教育工作者、临床工作者和家长、社会机构关注学龄期ADHD 儿童的动作发展状况，将动作发展评估纳入到ADHD 儿童的诊治流程中，并对动作发展落后的患儿早期开展针对性干预。