外部验证CALCULATE量表预测重症监护病房老年患者压力性损伤的价值

徐英,瞿春华,瞿海红,陈莉,郑艳丽

1. 上海市浦东医院护理部,上海 201399; 2. 上海市浦东医院门急诊部,上海 201399; 3. 上海市浦东医院重症医学科,上海 201399

压力性损伤(pressure injury, PI)是由于压力或压力联合剪切力对皮肤和/或皮下组织造成的局部损伤, PI可导致患者疼痛、残疾、感染和死亡风险增加,并且导致医疗资源的负担增加[1]。重症监护病房(intensive care unit, ICU)的患者包含PI诸多高危因素,是PI发生率较高的科室之一[1], 1项系统综述[2]显示,成人 ICU 患者压力性损伤的发生率为 10.0%～25.9%。

尽管并非所有PI都是可预防的,但积极预防对于减少PI的发生及发展仍然至关重要,使用PI风险评估工具早期识别有风险的患者,降低患病率和发病率,对预防和治疗PI有积极的影响。据报道[3], 40多种风险评估量表在被使用,其中Braden量表是实用最广泛的PI风险评估工具。而最近的Meta分析[4-5]显示,Braden量表在成人ICU患者中只有中等的预测效度,特异度较低(28%),并且研究[6]发现, Braden 量表在普通病房比ICU更准确,对中青年患者比老年患者(≥60岁)更准确。异质性是影响Braden 量表效度的重要原因之一[3],有必要对重点科室及重点人群开发风险工具。

近期一种专门针对ICU患者开发和设计的量表受到广泛关注,即CALCULATE量表(Critical Care Pressure Ulcer Assessment Tool made Easy)[7-9]。研究[7-9]结果显示,其可能有应用前景。因此,本研究拟探索外部验证CALCULATE量表对ICU老年患者PI风险的评估价值,并与Braden量表进行比较,旨在为在护理工作中应用CALCULATE量表提供依据。

1 资料与方法

1.1研究方法使用回顾性队列研究方法,通过电子病历收集2018年1月—2018年12月本院综合ICU(床位20张)患者的临床资料及护理资料,并进行回顾性分析。纳入标准: (1)患者年龄≥60岁; (2)ICU入住时间≥24 h。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准: (1)合并皮肤疾病及皮肤损伤患者; (2)带入的压力性损伤患者; (3)数据资料缺失的病例; (4)自动出院及放弃治疗。具有以上任意1项标准的病例即排除。

1.2资料收集方法借助医院的电子信息系统对以下资料进行数据采集: (1)临床特征:年龄、性别、体质指数(BMI),入ICU病因,急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分); (2)与PI相关的信息:统计PI发生例数、发生处数和发生部位, CALCULATE量表包含的参数, Braden 量表内容。为确保采集数据的一致性和录入数据的质量和准确性,收集资料的护士经过统一的培训。

1.3PI判定及分期PI评估和分期遵循2016年由美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)的定义和分期,包括1期至4期、不可分期和疑似深部组织损伤[10]。本院ICU常规评估PI的工具是Braden 量表,入ICU 24 h使用一次皮肤评估工具,每 72 h评估1次。

1.4CALCULATE量表与Braden量表内容CALCULATE 量表由一位精通中英文、经验丰富的护士翻译和回译,经文化调适和预测试后,形成中文版,中英2个版本由PI专家组讨论修订[11]。CALCULATE 量表包括 8个PI风险因素,每个风险因素都有一个分数,总分为0～8分,所有ICU患者都被认为是高风险,评分≤3分为高风险,评分≥4分为极高风险,生命征不稳定,不能翻身自动分为极高风险组,具体见表1。Braden 量表[3]由6个维度参数组成: (1)感觉能力, (2) 潮湿程度, (3)活动能力, (4)移动能力, (5) 营养摄取状态, (6)摩擦力与剪切力。其总分为 6 ～23,具体取决于所呈现的损伤:总分6～9为极高风险、总分10～12为高风险、总分13～14为中等风险、总分15～18为低风险、总分19～23为无风险。

表1 CALCULATE 量表内容

2 结果

2.1ICU老年患者PI发生情况2018年1月—2018年12月共收治628例老年患者,排除14例患者,其中皮肤疾病3例,带入的压力性损伤5例,数据资料缺失1例,自动出院及放弃治疗5例。ICU住院的资料相对完整,最终纳入研究614例, ICU期间发生PI患者70例,发生率11.4%。其中1期46例(65.7%), 2期22例(31.4%), 3期2例(2.9%), 4期0例(0%),不可分期0例(0%),深部组织损伤0例(0%)。70例患者共75处PI, PI发生的部位是骶尾部58个、髋部4个、足跟部6个、背部5个、手臂2个。

2.2ICU老年患者PI组与无PI组基本资料情况的比较PI组年龄、 BMI、心血管疾病病因入ICU及APACHEⅡ评分均高于无PI组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 ICU老年患者PI组和无PI组的基本资料比较

2.3ICU老年患者PI组与无PI组2种量表的比较2组Braden量表中活动能力、摩擦力与剪切力差异均无统计学意义(P>0.05),其余参数差异均有统计学意义(P<0.001); 2组CALCULATE量表中长时间手术/心脏骤停差异无统计学意义(P>0.05),其余参数差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 ICU老年患者PI组与无PI组2种量表的比较

2.4CALCULATE量表及Braden量表对ICU老年PI预测能力比较CALCULATE量表、 Braden量表预测ICU老年PI的AUC分别为0.724 (95%CI: 0.687～0.759)、 0.633 (95%CI: 0.594～0.672);使用MedCalc 19.0.4软件Delong et al方法计算AUC的之差,比较CALCULATE量表与Braden量表的AUC, 统计值为6.326(P<0.001)。见表4、图1。

2.5CALCULATE量表与PI风险的多因素分析将年龄、 BMI、因心血管疾病入ICU、 APACHEⅡ评分、 Braden量表、 CALCULATE量表设为自变量,将患者是否发生PI设为因变量(发生PI=1,无PI=0),纳入多因素二元Logistic 回归模型,α=0.05 检验水平,使用输入法回归分析,结果显示, CALCULATE量表是独立危险因子 (OR=3.835, 95%CI: 2.522～5.832,P<0.001)。见表5。

表5 ICU老年患者PI的多因素二元Logistic回归分析

2.6CALCULATE量表校准度用Hosmer-Lemeshow检验显示, CALCULATE量表的校准度较差(χ2=15.103,P=0.004)(图2),说明CALCULATE量表预测PI的风险可能存在低估。

图2 CALCULATE量表的校准曲线

2.7CALCULATE量表临床效用评价应用DCA评估预测模型的临床有效性,阈值概率在0.04～0.96之间时,都能获得较高的净获益,提示CALCULATE量表具有较好的临床应用效能(图3)。

图3 CALCULATE量表的决策曲线分析

3 讨论

ICU老年患者是PI高危人群。PI是由个体内部因素与外部因素共同作用所致。目前医院和各科室对于PI都是高度重视。ICU患者很多因素是不可改变的,如年龄、卧床、营养、大小便失禁、基础疾病、机械通气、肾脏替代治疗等, ICU无疑是 PI 发病率和患病率最高的科室之一[1]。ICU收治老年患者日益增多,而老年患者常合并多种基础疾病,其异常的生理变化导致皮肤更脆弱,更是PI发生的重点人群[12]。所以,本研究选取ICU老年患者为研究人群。

目前常用的PI量表并不适用ICU患者。使用PI风险评估量表筛查易感人群是管理PI的重要环节,而PI的风险因素在不同临床环境及不同患者之间有很大差异,可能无法设计出一种风险评估工具来满足患者的需求[3]。目前PI风险评估量表主要问题包括:(1)种类繁多[3, 13]; (2)多数量表开发存在方法学缺陷[13]; (3)经过外部验证的量表较少[13]; (4)人群的异质性大[14]。在众多的量表中, Braden量表是使用最广泛的[3]。然而近期的证据[4-6]显示, Braden量表可能不适用于ICU患者。针对这一临床问题,学者开发了CALCULATE量表。其优势有[7-9]: (1)针对ICU患者设计; (2)参数相对简便; (3)经过多项外部验证。本研究探讨CALCULATE量表与Braden量表预测ICU老年患者PI的价值,为临床应用CALCULATE量表提供理论依据。

本研究PI的结果发现,本研究PI发生率为11.4%。其中大部分为1、 2期(97.1%),这与系统综述结果类似[3]。另外近期我国的一项多中心研究[15]显示,重症监护患者的总体患病率和ICU获得性患病率分别为12.26%和4.31%。几乎一半的ICU获得性压力损伤处于1期,四分之一处于2期。这与本研究稍有差异,其原因可能是不同ICU医疗环境及不同人群导致的。

关于CALCULATE量表的效能,本研究发现, Branden量表分辩能力较差(AUC=0.633, 95%CI: 0.594～0.672),可能与其包含的参数在ICU不适用,如活动能力中ICU患者均卧床状态,营养摄取状态中ICU摄入均存在不足。本研究中Braden量表的最佳截断值为11分,与相关文献[6]报道类似,如系统综述[6]显示, Braden量表预测PI在普通病房最佳截断值14～20分,在ICU的最佳截断值为10～18分。本研究显示, CALCULATE量表AUC高于Braden量表,差异有统计学意义。本研究中CALCULATE量表最佳截断值为3分,这与外部验证的文献报道一致[9-10]。进一步DCA决策曲线分析提示, CALCULATE量表具有较好的的临床应用效能。CALCULATE量表可能优于Braden量表,更适合应用于ICU老年患者。但是CALCULATE量表也有一些顾虑: (1)本研究中2组的“长时间手术/心脏骤停”指标值差异没有统计学意义; (2)在另一项研究中2组仅“机械通气”有差异[9]; (3)CALCULATE量表的校准度较差。正如开发的研究者所言, CALCULATE量表仍需更新和修订[7-9]。

关于ICU的其他PI量表情况,据知,针对ICU开发的PI评分还有几个量表受到关注。如Cubbin &Jackson量表[16],其包括年龄、体质量、一般皮肤情况、意识状态、活动、血流动力学情况、呼吸功能、营养、大小便失禁、个人卫生等10项参数,每项参数4分,比Braden量表复杂,更复杂的量表无疑增加护理工作量,并且最新的多中心研究[16]显示, Cubbin-Jackson和Braden量表的预测效度(0.75vs0.76)相似,但2种量表的特异性和阳性预测值都较差, Cubbin-Jackson似乎并没有优势。另外, COMHON指数[17]也有被报道用于重症患者,其包括5个子量表:意识水平(Richmond躁动镇静量表)、活动能力、血液动力学、氧合和营养。每个分量表都有定义的标准,从1到4分。然后将每个分量表的分数相加以确定风险等级(低5～9分、中等10～13分、高14～20分),而近期的1项研究[9]显示, COMHON指数的AUC为0.61,比CALCULATE量表差。2020年泰国学者开发的CAVE评分[18]包含4个参数(心血管疾病、低血清白蛋白、机械通气和水肿)相对简便,但结果显示,年龄<60岁AUC为0.78,年龄≥60岁为0.57,不适用于老年患者。

本研究率先在国内ICU老年患者中验证CALCULAT量表的评估效能,并与Braden量表进行比较。本研究局限性为回顾性单中心研究。ICU患者的异质性可能是影响PI评估量表效能的一个重要原因, CALCULAT量表预测ICU老年患者PI优于Braden量表,后续可能需要根据不同患者类型更新和(或)修订CALCULAT量表。