左下肢深静脉血栓形成合并髂静脉压迫综合征不同治疗方式疗效分析

翟刚，李静静，索飞飞，庞宏永，田珂

（商丘市第一人民医院 血管外科，河南 商丘 476000）

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是因下肢深静脉血液循环出现异常，进而导致肢体出现疼痛、肿胀或功能障碍等症状的病理特征，且流行病学［1］显示，近年我国DVT 住院率逐渐升高。由于髂静脉与髂动脉特殊的解剖位置关系，左髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome,IVCS）易并发左下肢DVT，作为下肢DVT 的独立危险性因素，IVCS 不仅增加治疗难度，也会影响患者治疗结局［2］。目前临床治疗下肢DVT 合并IVCS 主要有一站式腔内治疗和分期腔内治疗。由于在诊疗过程中诸多问题存在争议，对于何种术式是左下肢DVT 合并IVCS最佳治疗手段，临床尚未有统一意见［3-4］。鉴于此，本研究选取商丘市第一人民医院60 例左下肢DVT 合并IVCS 患者分组进行对照研究，旨在分析两种术式的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取商丘市第一人民医院2019 年1 月至2021年12 月收治的60 例左下肢DVT 合并IVCS 患者，符合第三版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》［5］中下肢DVT 诊断，且经超声或CT 及D-二聚体结合下肢静脉造影表明髂静脉出现狭窄或闭塞。根据治疗方法分为一站式组31 例和分期组29 例。一站式组男13 例，女18 例；年龄43～69岁，平 均（57.48±5.86）岁；体重指数19.8～26.7 kg/m2，平均（23.41±51.62）kg/m2；发病至就诊时间5 h～9 d，平均（4.85±1.47）d。分期组男15 例，女14 例；年龄45～72 岁，平均（58.14±6.13）岁；体重指数20.4～27.3 kg/m2，平均（23.66±1.58）kg/m2；发病至就诊时间7 h～11 d，平均（5.22±1.44）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 选例标准

纳入标准：无溶栓、抗凝禁忌证；穿刺部位未发生明确感染；患者依从性高；预期生存期超过1 年；患者及家属签署知情同意书。排除标准：心、肝、肾等脏器功能障碍者；凝血功能障碍、近期活动性内出血者；双侧下肢DVT 病史；动脉瘤、血管畸形病史。

1.3 治疗方法

1.3.1 一站式组给予一站式综合治疗 患者均施以局部麻醉取仰卧位，体表术区常规消毒铺无菌手术巾；超声引导下于右侧股静脉穿刺置入DL950J 型下腔静脉滤器（美国Bard Peripheral Vascular,Inc.）至肾静脉开口下方。置入Simmons导管进行左髂总静脉、髂外静脉、股静脉、腘静脉造影，确定血栓情况；超声引导下穿刺左侧腘静脉，经鞘管造影明确血栓位置，以导丝引导将8F MPA1 导管前端置入至血栓位置，沿血流方向行手动血栓抽吸，抽吸过程观察患者血压及心率，抽吸完毕经造影检查血栓清除程度，若局部残留可重复吸栓，总抽吸量低于300 mL。血栓完全清除后若左侧髂静脉闭塞或狭窄程度50%，造影剂回流受阻，则采用球囊（美国Bard Peripheral Vascular,Inc.）扩张髂总静脉，左侧髂总静脉开口处植入 Lifestar 支架（美国 Bard Peripheral Vascular,Inc.）至病变段，支架植入后残余血栓再次进行置管溶栓治疗，再次进行造影确认溶栓满意，退出操作器械。

1.3.2 分期组给予分期方式治疗 一期治疗下腔静脉滤器置入术、血栓抽吸术操作均参照一站式组。经造影检查明确血栓位置，直接通过腘静脉入路留置的溶栓导管泵入尿激酶，总量60 万U/d，泵入速度：2.5 万U/h，溶栓时间：48～72 h 或纤维蛋白原低于1 g/L 时或D-二聚体较前明显下降时停止。溶栓结束复查造影，确认髂静脉狭窄，则进行二期左髂静脉球囊扩张支架植入术，具体操作方法同一站式组。

1.4 观察指标

①手术相关指标，手术时间、血栓清除效果、住院时间、治疗费用。血栓清除评价标准［6］：Ⅰ级，血栓清除率＜50%；Ⅱ级，血栓清除率50%～90%；Ⅲ级，血栓清除率＞90%。②下肢周径差：记录手术前后患肢与健肢周径差。③静脉临床严重程度评分［7］（Venous Clinical Severity Score,VCSS）、维拉尔塔量表［8］（Villalta）评分：采用VCSS 评价手术前后患肢静脉疾病严重程度，包含疼痛、静脉曲张、静脉水肿、炎症等10 项内容，各项内容采用3 分四级评估法，总分0～30 分，评分与下肢静脉症状呈正相关；手术前后Villalta 评分评价内容涉及症状和体征两个方面，症状：疼痛、沉重感、感觉、瘙痒、痉挛，体征：色素沉着、皮肤潮红、胫前水肿、浅静脉曲张、皮肤硬结、腓肠肌压痛，评分范围0～33 分，评分越高表示深静脉血栓后综合征（postthrombotic syndrome,PTS）越严重。④随访1 年，记录患者支架通畅率、血栓复发率、深静脉PTS 发生率。支架通畅：髂静脉狭窄≤50% 则为支架通畅，髂静脉狭窄＞50%则再次进行血管治疗。支架通畅率均为在随访期间未进行再次血管腔内治疗患者。血栓复发：采用深静脉彩超或深静脉造影检查结合D-二聚体确诊。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；分期组血栓清除效果优于一站式组，住院时间、治疗费用均多于一站式组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者手术前后患肢周径差比较

术后两组患者大腿周径差、小腿周径差较术前均减小，差异有统计学意义（P＜0.05），且一站式组均大于分期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后患者肢周径差比较（,cm）

表2 两组患者手术前后患者肢周径差比较（,cm）

注：†与术前比较，P＜0.05。

2.3 两组患者手术前后VCSS、Villalta 评分比较

术后两组患者VCSS、Villalta 评分较术前均减小，差异有统计学意义（P＜0.05），且一站式组高于分期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后VCSS、Villalta 评分比较（,分）

表3 两组患者手术前后VCSS、Villalta 评分比较（,分）

注：†与术前比较，P＜0.05。

2.4 两组患者支架通畅率、血栓复发率和PTS 发生率比较

随访1 年，一站式组失访2 例，分期组失访1 例。两组支架通畅率、血栓复发率、PTS 发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。两组经干预后支架通畅率均达到100%。

表4 两组患者支架通畅率、血栓复发率和PTS 发生率比较 ［n(%)］

3 讨论

IVCS 多发生与右髂总动脉和双侧髂总静脉汇合点水平跨越左髂总静脉有关。研究表明［9］，约33.3%的正常人群中存在不同程度IVCS，而下肢DVT 合并IVCS 患者高达50%，会增加PTS 发生率和DVT 复发风险。DVT 合并IVCS 治疗目的是：迅速清除血栓、恢复静脉血流及预防PTS 发生和DVT 复发。近年医疗技术迅速发展，腔内治疗方案具有创伤轻微、恢复迅速、减少药物使用剂量等优势，其实施时可在滤器保护下进行取栓，然后再行血管成形术和支架植入术，该技术治疗DVT 合并IVCS 的安全、有效性已经成为共识［10］。本研究通过对比一站式腔内治疗与分期腔内治疗，探究DVT 合并IVCS 最佳治疗方式。

2020ASH 指南：《静脉血栓栓塞的管理—深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗》［11］中推荐，采用下腔静脉滤器置入对于预防治疗期间肺栓塞具有绝对适应证，静脉球囊扩张支架植入恢复患者血流。一站式中机械取栓可在短时间内清除血栓，解除静脉闭塞，且适应证较广。朱威等［12］研究显示，采用分期腔内治疗应用于下肢DVT 合并IVCS 增加导管接触性溶栓可获得较好的取栓效果，但会增加取栓次数，影响术后恢复。而孙洋等［13］研究表明，分期腔内治疗导管接触性溶栓导管留置时间较长，并发症风险较高。本研究显示，分期组血栓清除效果优于一站式组，术后大腿周径差、小腿周径差小于一站式组，提示，分期腔内治疗在血栓清除方面根据优势，有助于减轻患者下肢水肿症状，分析认为：分期操作血栓清除后可减轻周围组织压迫，解除下肢静脉梗阻，改善局部循环，从而减轻水肿症状；而住院时间及治疗费用较一站式组高，则是因为分期治疗难度增大，取栓次数及时间增加，延迟术后恢复，同时增加使用器械导致治疗费用升高。

术后生活质量与患者病情改善情况密切相关。VCSS、Villalta 评分分别评估下肢静脉段通畅度、症状及体征严重程度，其变化情况能作为评估手术效果的重要指标，同时也能有效反映预后［14］。本研究中，两组术后Villalta 评分、VCSS 均较术前降低，但分期组下降幅度较为显著，说明相较于一站式组，分期腔内治疗静脉通畅程度高，更有利于减轻患者症状，改善预后，分析认为：分期治疗血栓清除彻底，降低支架植入难度，有助于提高深静脉通畅度，恢复静脉血液回流；同时，优化抗凝药物的应用，避免支架内栓再次形成，减少并发症风险，减轻患者症状。LIU 等［15］研究，AngioJet 吸栓后直接植入支架通畅率93.5%，低于分期的97.8%。为了进一步探究两种治疗方式的近中期效果，本研究随访1 年，结果表明，两组支架通畅率均高于80%，经干预后均达到100%，血栓复发率、PTS 发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），由此可见，两种治疗方式均具有较高支架通畅率，且能获得良好的近中期疗效，而分期组PTS 发生率多于一站式组，这可能与以下几个方面有关：①早期接触性溶栓引起静脉瓣膜损伤，导致静脉功能障碍；②术中植入的支架向下静脉过度延展；③血栓复发。

综上所述，两种方式治疗左下肢DVT 合并IVCS 均具有较好的近中期效果，分期腔内治疗血栓清除效果更好，可减轻患者症状，但住院时间长，患者经济负担重，临床应根据患者具体情况选择治疗方案。