血清GGT、TBil、TG与胆囊结石并胆总管结石内镜术后胆总管结石复发的关联性研究

赵晨，李萌，戚润鹏

［河南中医药大学第五临床医学院（郑州人民医院），河南 郑州 450000］

胆囊结石发病率逐年上升，调查显示19%胆囊结石患者合并胆总管结石，其临床表现为上腹绞痛、放射性背痛，可引起胆源性胰腺炎等其他并发症，已严重威胁患者身体健康［1］。临床上常采用内镜术治疗，但存在术后结石残留、复发等问题，因而早期预测复发具有重要意义。γ-谷氨酰转移酶（GGT）主要分布于肝内胆管，其产生于肝细胞线粒体，经胆道排泄，其水平变化可反映结石残留情况［2］。总胆红素（TBil）在胆囊结石并胆总管结石患者中水平升高，并可参与该疾病发生发展过程［3］。甘油三酯（TG）可反映血液中脂肪酸含量，其水平升高可增加胆总管结石发生风险，并可能作为胆总管结石复发的独立危险因素［4］。但GGT、TBil、TG 与胆总管结石复发相关研究报道相对较少，因此，本研究主要探讨胆囊结石并胆总管结石患者血清GGT、TBil、TG 水平，分析其与内镜术后胆总管结石复发的相关性，为临床预测结石复发及该病治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月至2022 年3 月于河南中医药大学第五临床医学院（郑州人民医院）行内镜取石术的80 例胆囊结石并胆总管结石患者为研究对象。其中男42 例，女38 例；年龄38～52 岁，平均（44.95±2.18）岁；体重指数19～28 kg/m2，平均（23.21±1.27）kg/m2；胆总管结石直径1～3 cm，平均（1.62±0.20）cm。依据术后1 年复发情况分为复发组22 例、未复发组58 例。纳入标准：经影像学检查确诊，且无肝内胆管结石；签署知情同意书者。排除标准：合并急性化脓性梗阻性胆管炎者；心肺功能较差且未能耐受全身麻醉手术者；存在手术禁忌证者；合并心、肾等脏器严重病变者；合并恶性肿瘤者。本研究经院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 内镜取石术 全身麻醉后使用十二指肠镜找到十二指肠乳头，并查看其周围情况，用超滑导丝经乳头插入造影管，加入30%泛影葡胺，查看胆总管、肝总管，使用切开刀切开小乳头，然后在胆管内放入一指引导丝，沿指引导丝，用取石网篮取石，采用球囊扩张乳头、胆总管狭窄处，向胆管内再次加入指引导丝，置入鼻胆引流管，使先端到达肝门处，手术结束。术后予以抗感染、补液、抑酸等综合治疗，术后1 周行胆管造影，查看其是否存在残余结石，若存在残石，则行取石治疗；若不存在残石，则当即取出鼻胆管。术后1 年经影像学检查显示肝外胆管结石即判定为结石复发［5］。

1.2.2 检测血清GGT、TBil、TG 水平 分别于术前、术后3 个月、术后6 个月采集晨起空腹静脉血6 mL，采用3 500 r/min 离心10 min 后取血清保存待测。使用OLYMPUS 全自动生化仪（日本奥林巴斯）检测血清GGT、TBil、TG 水平。

1.3 观察指标

①比较两组基线资料：收集两组年龄、性别、体重指数、生化指标［丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（AKP）、C 反应蛋白（CRP）、糖类抗原199（CA199）、糖类抗原125（CA125）］。②比较两组术前、术后3 个月、术后6 个月血清GGT、TBil、TG 水平。③分析血清各指标水平与生化指标相关性。④分析术后3 个月、6 个月各指标对术后复发的预测价值。

1.4 统计学方法

采用EXCEL 软件建立数据库，常规进行逻辑检错处理；采用SPSS 24.0 软件处理分析不同数据类型。经K-S 检验符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，用t检验；计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验；Pearson 法分析相关性；受试者工作特征（ROC）曲线分析血清各指标对术后复发的预测价值；采用相对危险度（RR）及其95% 置信区间（CI）分析血清各指标对术后复发危险度的影响。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

复发组ALT、AST、AKP、CRP、CA199、CA125 水平均高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者手术前后血清GGT、TBil、TG 水平比较

术后3 个月、6 个月两组血清GGT、TBil、TG水平均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），且复发组高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后血清GGT、TBil、TG 水平比较（）

表2 两组患者手术前后血清GGT、TBil、TG 水平比较（）

注：1）与同组术前比较，P＜0.05；2）与同组术后3 个月比较，P＜0.05。

2.3 血清各指标水平与生化指标相关性

Pearson 法分析结果显示，GGT 与ALT、AST、AKP、CA199、CA125 呈正相关（P＜0.05），TBil与ALT、AST、AKP、CRP 呈正相关（P＜0.05），TG 与ALT、AST、AKP、CRP、CA125 呈正相关（P＜0.05），见表3。

表3 血清各指标水平与生化指标相关性

2.4 血清各指标对术后复发的预测价值

术后3 个月：以复发组22 例为阳性样本，以未复发组58 例为阴性样本绘制ROC 曲线，结果显示，联合预测术后复发的曲线下面积（AUC）大于单项预测（P＜0.05）。术后6 个月：以复发组22 例为阳性样本，以未复发组58 例为阴性样本绘制ROC 曲线，结果显示，联合预测术后复发的AUC 大于单项预测（P＜0.05）。见表4。

表4 血清各指标对术后复发的预测价值

2.5 血清各指标不同水平者复发风险

术后6 个月血清各指标预测术后复发的AUC较大，因而以术后6 个月各指标ROC 分析结果中的cut-off 值为分界，将患者分为高水平、低水平者，结果显示，GGT、TBil、TG 高水平者术后复发危险度分别是低水平的1.685 倍、1.743 倍、1.608 倍（P＜0.05），见表5。

表5 血清各指标不同水平者复发风险

3 讨论

胆总管结石与高钙血症、高尿酸血症、脂质代谢异常有关，血钙水平升高，可提升胆固醇晶体饱和度，促进胆总管结石形成［6］。

胆管在胆汁淤积情况下受累，影响GGT 排泄，致使GGT 水平升高，GGT 水平变化对胆道阻塞、继发性胆总管结石诊断具有应用价值［7-8］。本研究结果显示，术后3 个月、6 个月两组血清GGT 水平低于术前，且未复发组低于复发组，表明GGT 水平变化可反映复发情况。本研究发现GGT 与ALT、AST、AKP、CA199、CA125 呈正相关，表明GGT 与胆囊结石并胆总管结石发生密切相关。CA199、CA125 与胆总管结石密切相关，并可能作为预测继发性胆总管结石的潜在指标，由于局部炎性反应、胆囊内胆汁引流不畅致使肝功能指标异常，胆总管结石可引起肝细胞损伤，致使GGT 水平升高［9］。TBil 可参与补体所介导的炎性反应过程，影响卵磷脂胆固醇酯酰转移酶、血红素氧化酶活性，促进胆固醇排除［10］。TBil 与代谢生成有关，可调节血管内皮细胞功能，参与多种疾病发生发展过程，并可能作为评估肝功能的潜在指标［11］。本研究结果显示，术后3 个月、6 个月两组血清TBil 水平低于术前，且复发组高于未复发组，TBil 与ALT、AST、AKP、CRP 呈正相关，提示TBil 与胆总管结石复发密切相关，并可能参与胆囊结石并胆总管结石发生发展过程。胆总管结石复发患者静脉血管存在大量淤血，可增高中心静脉血，引起被动性肝淤血，造成胆汁排出障碍，进而增高血清TBil 水平；肝脏灌注不足可增加氧化应激损伤，甚至造成肝细胞凋亡，进一步增高血清TBil 水平；TBil 可与碳酸钙表面钙离子结合，形成胆红素钙络合物，诱发结石，但TBil 具有抑制胆固醇分泌作用，其对胆固醇晶体形成无明显影响。

TG 水平异常与脂代谢紊乱有关，可增加胆囊结石发生风险［12］。TG 与过度肥胖、高脂血症等有关，TG 转化为游离脂肪酸后可促进炎性介质合成、释放，增加血液黏滞度，引起微循环障碍，致使胆总管功能异常，且对胆总管有细胞毒性功能［13］。本研究结果显示，术后3 个月、6 个月两组血清TG 水平低于术前，且复发组高于未复发组，TG 与ALT、AST、AKP、CRP、CA125 呈正相关，提示TG 与胆囊结石并胆总管结石术后复发存在关联性，且该患者体内存在明显脂代谢紊乱，可影响胆固醇、胆汁酸合成分界，增加结石形成风险，这可能是胆总管结石复发的重要原因。TG水平升高可引起胆汁中脂类失去平衡，促进胆固醇饱和，抑制胆汁酸分泌，参与胆汁淤积发生过程，进一步诱发胆总管结石；TG 水平持续升高时，胆汁中促成核因子、抗成核因子失衡，抑制胆汁酸合成，增加胆汁中钙离子、黏多糖含量，进一步生成结石［14］。血清学检查是胆囊结石并胆总管结石患者术前必须检验项目，具有快速、方便、价格低廉等优点，其在胆总管结石诊断中具有一定价值。本研究结果显示，术后3 个月、6 个月GGT、TBil、TG 联合预测胆总管结石复发的AUC 分别为0.830、0.910，较任一单一指标高，因此临床应联合检测血清GGT、TBil、TG 水平对复发风险进行预测。同时本研究发现GGT、TBil、TG 高水平者复发的风险高于低水平者，表明GGT、TBil、TG 高水平可能增加术后复发风险。

综上所述，胆囊结石并胆总管结石内镜术后胆总管结石复发患者血清GGT、TBil、TG 水平升高，联合检测其水平对术后复发具有预测价值，为早期预测胆总管结石复发提供理论支持。