中医住院按病种付费管理的绩效评价指标体系构建——基于德尔菲法和层次分析法

黄 娜 杨土保

中南大学湘雅公共卫生学院 湖南长沙 410078

按病种付费作为医保支付方式中预付制的一种[1],因其在控制医疗成本、提高医疗效率、促进医院管理方面所起的作用[2-4]而备受瞩目。中医作为我国医疗卫生体制的重要组成部分,其按病种付费的改革也逐渐成为亟待创新突破的重要改革内容之一。2019年10月,国务院下发《关于促进中医药传承创新发展的意见》[5]中明确提出,要“健全符合中医药特点的医保支付方式,遴选合适的中医优势病种实施按病种付费”。各地医保支持中医药传承创新发展的改革也陆续将中医按病种付费纳入范畴,将其作为深化医疗卫生体制改革的重要内容之一。但目前针对中医按病种付费改革成效的相关研究还较少,国内还未形成一套科学、客观、全面、可行性较高的中医按病种付费绩效评价指标体系。[6-8]因此,本研究将通过两轮德尔菲专家咨询构建一套适宜的中医住院按病种付费管理绩效评价指标体系,并利用层次分析法对构建的指标进行赋权,为今后各地中医住院按病种付费改革的绩效评价提供参考。

1 对象与方法

1.1 咨询对象

在参考既往研究的基础上,结合本研究的实际需求,选择医疗保险、卫生事业管理、中医临床(有按病种付费管理工作经历)等领域的26名专家作为咨询对象。专家遴选的原则包括:(1)从事以上领域工作10年及以上;(2)本科及以上学历;(3)愿意参与本研究,能够从不同的角度提出建设性的意见;(4)能够完成本课题研究时间内至少两轮专家咨询。

1.2 研究方法

1.2.1文献研究法

通过检索国内医保支付方式改革实证研究尤其是中医按病种付费相关文献,对国家和各省、市政府网站下发的按病种付费改革的重要文件进行梳理,构建“医、保、患”三个维度的中医按病种付费管理绩效评价初始指标框架。

1.2.2 德尔菲专家咨询法

通过两轮专家咨询初步确立中医按病种付费绩效评价指标体系。利用设计的《中医住院按病种付费管理绩效评价指标构建专家咨询问卷》进行两轮专家咨询,问卷内容包括专家基本情况、指标含义介绍、专家对各指标重要性评分、专家对指标的修改意见、专家对咨询内容的熟悉程度和判断依据等几个部分内容。回收问卷后,对专家咨询结果进行整理分析,参考既往类似研究[9-10],将专家对指标重要性评分按照“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”分别赋值为5分、4分、3分、2分、1分;将专家对咨询内容熟悉程度按照“很熟悉”“熟悉”“一般”“不熟悉”“很不熟悉”分别赋值为1分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分;按“大”“中”“小”程度,将专家判断依据中工作经验分别赋值为0.5分、0.4分、0.3分,理论分析分别赋值为0.3分、0.2分、0.1分,参考文献分别赋值为0.1分、0.1分、0.1分,主观感受分别赋值为0.1分、0.1分、0.1分。以问卷回收率代表专家积极程度,专家积极程度不低于70%为积极程度高[11];以专家权威系数(Cr)代表专家意见权威程度,权威系数(Cr)=[专家的判断依据(Ca)+专家对咨询内容的熟悉程度(Cs)]/2,Cr>70%代表专家权威程度较高[12];以Kendall 协调系数W、变异系数(CV)代表专家意见协调程度,W值接近1,CV值越小,专家意见协调程度越高[13]。结合既往研究和课题实际情况,将重要性评分均数小于4.0且变异系数大于0.2[14]的指标进行剔除,并参考专家修改意见确立最终指标体系。

1.2.3 层次分析法

依据专家咨询法所确立的指标体系,构建层次分析法的结构模型,即将指标划分为目标层、方案层、准则层三层,再利用Saaty1—9标度法构建各级指标的重要性两两判断矩阵。采用一致性比例(Consistency Ratio, CR)对各矩阵进行一致性判断,当CR<1,则说明判断矩阵满足一致性检验。[15]在确定各指标初始权重以及通过一致性检验的基础上,运用乘积法将计算出二级、三级指标的组合权重。

1.2.4 统计分析方法

利用EpiData 3.0对咨询问卷结果进行录入,利用Excel 2016对咨询结果进行处理,计算指标重要性评分均数、变异系数、满分比等,利用SPSS 24.0对专家意见的Kendall协调系数W和指标信度进行检验,利用Yaahp 10.3构建判断矩阵、确定指标权重、指标一致性检验等。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 德尔菲专家咨询法确定指标体系

2.1.1 专家基本情况

本研究共进行两轮专家咨询,各咨询专家24人、23人。在完成了两轮咨询的专家(23人)中,平均年龄为47岁,平均工作年限为24年,学历为硕士及以上者占69.6%,高级职称者占87.0%(表1)。

表1 专家基本情况(n=23)

2.1.2 专家意见可靠性分析

专家可靠性分析包括专家积极程度、专家权威程度、专家意见协调程度3个方面。两轮专家咨询的问卷回收率分别为92.3%(24/26)和95.8%(23/24),均大于70%,说明本次专家参与咨询的积极程度较高。根据专家对咨询内容的熟悉程度和判断依据赋值,计算得专家的判断依据(Ca)=0.925,专家对咨询内容的熟悉程度(Cs)=0.842,则专家权威系数(Cr)=(0.925+0.842)/2=0.884,本研究Cr>70%,表明咨询专家的权威程度较高,研究结果可信度较高。两轮专家意见协调系数W分别为0.204、0.251,经检验后均具有显著性(P<0.05),变异系数范围分别为0.041～0.291、0.042～0.220,属于可接受的范围,总体而言协调程度较高(表2)。总之,本研究专家意见的可靠性较高,咨询结果可用于指标构建。

表2 专家意见协调程度

2.1.3 指标筛选结果

第一轮专家咨询后,按剔除标准将三级指标中的“次均术前住院天数”“出院患者中转诊患者占比”“手术患者中三四级手术占比”删除;另外,根据专家意见,删去指标“死亡率”“非计划重返率(31天)”“医保基金结余率”等指标。

第二轮专家咨询后,按剔除标准将“出院患者手术占比”删去;第二轮专家未提出新的指标更改、增减意见。最终的中医住院按病种付费管理绩效评价指标体系包括一级指标3个、二级指标10个、三级指标29个(表3)。

表3 中医住院按病种付费管理绩效评价指标体系及权重

2.1.4 指标信效度检验

本研究对筛选出的指标进行克朗巴哈系数(Cronbach’s Alpha)信度检验,α>0.7时代表指标体系具有较高信度[16],结果显示本研究的Cronbach’s α系数为0.940,说明整体信度较高。本研究采用内容效度进行效度分析,所拟定的指标体系是依据现有政策文件和文献基础,并基于《中医住院病案首页》《三级医院评审标准(2020 年版)》以及《公立医院绩效考核病案首页上报标准 TCMMS(中医)》等重要文件,并结合相关领域多位具有丰富研究或从业经验专家的意见进行修改、完善确定的,总体而言,指标体系具有良好的内容效度。

2.2 层次分析法确定指标权重

根据第二轮专家咨询重要性评分结果进行两两判断矩阵构建,最终共建立12个矩阵,经检验,所有判断矩阵一致性比例CR均小于1,说明构建的指标体系一致性较好,权重向量可以用于决策分析。采用层次分析法确定各指标权重和组合权重(表3)。

3 讨论

3.1 中医住院按病种付费管理绩效评价指标体系的特点

本研究通过德尔菲专家咨询法构建了中医住院按病种付费管理的绩效评价指标体系,包括3个一级指标、10个二级指标、29个三级指标。一级指标分为了医疗、医保、患者3个维度,较全面地从三个直接利益相关方进行了指标的构建;二、三级指标包括了医疗服务效率、能力、质量等指标,医保基金运行及费用报销的指标,体现患者受益水平的指标等,以及医护人员、医保管理人员、患者三方对该改革政策的知晓、态度以及满意度情况,并引入了体现中医药特色的指标,与既往研究相比,指标体系更科学全面。其次,考虑到指标体系的后续应用,本研究所构建的指标体系中绝大多数数据均可通过医院信息系统直接获取,体现了所构建指标体系的可操作性。

一级指标按照权重大小排序分别为医疗服务(0.493)、患者体验(0.311)、医保服务(0.196),这说明中医按病种付费改革中最受关注的仍是其对医疗问题的影响,是衡量医院中医按病种付费绩效的核心和重点。这也提示要推动中医按病种付费的不断完善和优化,医院首先应该做好治病救人的本职工作,提高自身医疗能力和服务水平,顺应当前中医DRG的医保支付改革需要,发挥中医在理论、技术、疗效等方面的独有特色,促进中医院的高质量发展;其次是提升患者就医体验,并做好医保的精细化管理,以确保中医按病种付费利及三方的优势落到实处。

二级指标中权重排前三的指标分别是患者受益水平(0.233)、医疗服务质量(0.196)、中医药特色(0.124),说明中医按病种付费对患者在经济和情绪上的体验仍是重点关注的问题。医疗服务质量是医院工作质量的核心部分和关键所在,按病种付费实施前后医疗质量的变化,向来是业界和学者们共同关注的焦点[17],因此,对医疗服务质量的评价是针对医院的卫生政策评价的重要组成部分,这和本研究所反映的结果一致。中医药特色的权重较高,这也说明专家们对按病种付费发扬中医传统、促进中医发展抱有较大期待。这提示一方面对中医院而言,在进行按病种付费管理的同时,也应顺应中医药的发展规律和方向,发扬中医“简、便、廉、验”的优势与特色,让中医惠及百姓;另一方面对政策制定者而言,在制定和完善中医按病种付费政策时,也要使政策符合目前中医院的生存发展之道,使按病种付费和中医服务实现相辅相成的效果,以达到促进中医药传承创新发展的目的。

三级指标中权重排列前五的指标分别是实际住院报销比例(0.155)、医保基金次均支付费用(0.120)、患者次均自付费用(0.078)、好转率(0.071)、治愈率(0.054)。前三个指标为医保报销相关指标,但同时也与患者受益水平息息相关,表明专家们关注在按病种付费的支付方式下,医疗保险作为一种基本社会保障制度,医保基金是否为参保人提供了经济上的基本保障和补助,减轻患者就医费用。后两个指标属于医疗服务质量范畴,为患者住院转归情况,可以直接反映治疗效果水平,表明疗效仍然是专家重点关注的医疗问题。

3.2 中医住院按病种付费管理绩效评价指标体系的应用价值

本研究评价指标体系应用价值有以下几个方面,一是对政策研究者和制定者而言,可利用该评价体系对试点中医医疗机构按病种付费实施展开评价工作,评价结果可对进一步的政策调整、资源分配、基金监管提供有力的数据支撑。二是对医疗机构内部而言,通过对构建指标数据进行实时监测,以及对各改革科室的绩效进行比较,能更好地促进医院管理,提高医疗服务质量,加强医院医保基金监管。三是对同一或不同级别的医疗机构而言,利用所构建的指标体系以及对其设置的权重分配,可以进行医院之间按病种付费改革绩效的横向比较,若相比其他医院,有指标数据异常,则提示医院管理人员需关注到相应指标情况,并综合分析其原因,在今后对相应情况管理作出动态调整,这在一定程度上对医疗机构起到了管理预警的作用。

本研究构建的指标按照数据获取来源可以分为两类,一类是患者、医护人员以及医保管理人员对中医按病种付费管理认知、态度、满意度指标,这些指标需通过对相应人员进行调查获取;另一类是除以上指标外的其余指标,可通过医院病案首页管理系统、医保管理系统、按病种付费管理系统等信息系统直接查询获取。这提示为了更好地实现中医按病种付费管理绩效评价指标体系的应用价值,医院一方面要加强内部信息系统的合理化构建,尤其是要实现关键信息系统的互联互通,即可通过病人住院ID或其他特异信息查询到多个系统的多个条目,同时医院应加强对病案首页数据质量的管理,确保信息填报的准确性。另一方面医院可创新性构建病人主观意愿信息采集平台,例如可以利用医院公众号平台对按病种付费出院病人推送相关信息,从而促进其填写等。

3.3 中医住院按病种付费管理绩效评价指标体系的局限性

由于该评价指标体系是基于湖南省中医按病种付费管理改革的进行而建立的,若要将该评价指标体系推广至其他地区,可能会产生因评价病种的特殊情况而需增加、修改或删减指标的情况。此外,在进行德尔菲专家咨询时,选取的中医临床医生和医保科主任也是湖南省内实施了按病种付费改革的中医医疗机构专家,其对指标重要性和增减的意见也是基于湖南省的。总之,由于地域、病种差异因素的存在,今后应对该评价体系的推广应用进行动态调整。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。