左心室假性室壁瘤误诊为二尖瓣裂一例

蒋文军 刘文超 张芳 孙立娟 刘丽 刘雅婷 赵恒达 肖丞炜 赵雪冰

1 临床资料

患者女性，75岁，第一次因“发热7 d，糖尿病病史10余年”于2022年12月30日入院，查出肝脓肿并行穿刺引流，治疗好转后出院。出院前胸部CT：双肺磨玻璃影（考虑病毒性肺炎），双侧胸腔积液。出院诊断为糖尿病、肝脓肿、新型冠状病毒感染、双侧胸腔积液。

出院后第16天，患者因“食欲下降2 d，伴四肢乏力”再次入院，无胸闷、胸痛。心电图：窦性心动过速、肢导联QRS波低电位、前壁ST段弓背向下抬高。心肌肌钙蛋白I 0.016 ng/ml。胸部CT：胸腔积液较第一次住院时减少，新见心包积液。经胸超声心动图：二尖瓣后叶瓣根似见3 mm断端，可见细束前向血流及少量反流信号，不除外瓣叶裂可能，左心房轻度增大，中量心包积液。在CT引导下行心包穿刺，抽出血性液体，实验室检查见多量中性粒细胞，排除结核及肿瘤。

复查经胸超声心动图提示：左心室下壁基底段邻近二尖瓣后叶瓣环处可见3 mm交通口与左心室相通，邻近心包腔内可见一囊腔，大小约41 mm×37 mm，囊壁回声增强、厚薄不均（图1A），交通口可见血流信号往返，收缩期进入囊腔，最大血流速度约412 cm/s，最大压差约68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张期返回左心室，最大血流速度约341 cm/s，最大压差约46 mmHg（图1C～1E）；于其下方可见大小约37 mm×32 mm、29 mm×21 mm两处囊腔与之呈串珠样相通（图1B），并见5 mm交通口，该处亦可见双向血流信号往返，血流速度低于前述交通口；上述囊腔周围均充满实性不均质回声，环绕并包裹；心包腔内可探及液性暗区，舒张期左心室后壁约38 mm，左心室侧壁约29 mm，其内见细带状回声。超声心动图提示心包腔内囊腔（与左心室相通、目前为3处，呈串珠样），考虑左心室游离壁破裂合并假性室壁瘤形成，心包积液且其内大片状实性不均质回声（考虑血栓形成并部分包绕假性室壁瘤）。患者拒绝手术，于出院后第48天死亡。

图1 患者第二次入院后第二次经胸超声心动图图像

2 讨论

心脏破裂、左心室游离壁假性室壁瘤形成是一种潜在且致命的合并症，常见发病部位为左心室前壁和下壁，发病原因主要为心肌梗死[1-2]、创伤、手术，感染是相对少见的原因[2-3]。假性室壁瘤壁一般由心包、纤维组织及血栓构成，极易破裂，一经发现，应尽早手术。

感染性心内膜炎导致心脏破裂的可能机制有：瓣膜赘生物脱落至冠状动脉引起脓毒性栓塞，导致心肌脓肿或心肌梗死；脓肿破溃，感染播散至周围心肌；心包内的炎症播散至心肌，或形成心肌脓肿，导致心脏破裂。

本例患者为老年女性，有糖尿病病史，血糖控制不佳，已合并肝脓肿并行介入治疗，结合临床病史、相关影像学及实验室检查，考虑病因为感染性心内膜炎。本例将瘤腔误认为左心房腔，将瘤壁误认为左心房壁，将左心室假性室壁瘤交通口血流误认为二尖瓣裂血流而造成误诊。为避免误诊，需注意：（1）多切面扫查，左心房和左心室假性室壁瘤在同一切面显示及区分；（2）相较于左心房壁，左心室假性室壁瘤的瘤壁回声强且厚薄不均，瘤体周围可见血栓回声包绕；（3）假性室壁瘤破口处可见双向血流信号交通，当有多个囊腔呈串珠样排列时，交通口双期血流速度均逐渐减低；（4）单纯性二尖瓣裂多为前叶裂，常见A1区和A3区，后叶裂少见，常合并收缩期反流，舒张期前向血流速度正常，而当左心室假性室壁瘤交通口较小时，舒张期进入左心室的血流速度明显增快。

假性室壁瘤的瘤壁由于缺少心肌纤维组织，破裂风险较高，单纯药物治疗时死亡率高达48%，手术治疗后死亡率为23%，随着手术技术进步，术后死亡率可进一步降至10%[4]。因此，感染性左心室假性室壁瘤一经发现，如无手术禁忌证，建议手术治疗，以防止破裂和感染扩散[5]。药物治疗可降低心脏后负荷及室壁应力，在一定程度上能预防左心室假性室壁瘤扩张及破裂。有研究认为，对于偶然发现的、无症状的、慢性、直径小于3 cm的左心室假性室壁瘤，可采用药物保守治疗[4]。

本研究符合国家制定的涉及人的生物医学研究伦理标准和世界医学协会最新修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突