医院2022年门诊处方点评结果分析及改进建议

黄彩虹,李海冬

据报道,当前全球死亡人数中约1/7死于不合理用药及不合理用药引起的药源性疾病,而我国医院不合理用药十分普遍[1]。为提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全,卫生部于2010年颁布了《医院处方点评管理规范(试行)》,要求各医院要建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度,开展处方点评工作[2]。《三级医院评审标准(2020年版)》更是明确指出处方点评是医院医疗质量体系的重要组成部分[3]。广西壮族自治区民族医院(以下简称“我院”)为一家三级甲等综合医院。我院自2010年开始将处方点评作为一项常态化工作,每月按规定对本院的门诊处方进行抽查点评,并将点评结果进行全院通报学习,以此提高我院医师的合理用药水平,为促进我院药学服务的发展起到了积极的作用。本研究通过对我院2022年1—12月份门诊处方的点评结果进行分析,找出门诊处方存在的主要问题,并提出改进措施,为提高我院合理用药水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2022年1—12月,每个月随机抽取我院各科室(或部门)约20%的门诊处方。

1.2 方法 参照《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》《国家基本药物目录管理办法》等文件,对所抽查处方的书写规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价点评。使用Excel 2010和SPSS 26.0软件对处方点评结果进行数据处理。采用χ2检验时,以各月份的不合理处方占比(率)为计数资料,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 处方点评结果总体情况 我院2022年全年抽取点评的处方总数为12 613张,合理处方为12 510张,总体合理率为99.18%,不合理处方共103张,占0.82%。其中不规范处方40张,用药不适宜处方61张,超常处方2张。使用国家和广西基本用药的品种使用率月均22.09%,金额占比月均37.39%。抗菌药物使用率月均6.76%。不合理处方数排前10位的科室(或部门)依次为神经内科11张、骨科9张、胸心腺体外科8张、妇科7张、内分泌代谢内科5张、肾内风湿免疫科5张、消化(血液)内科5张、神经外科5张、肝胆胃肠外科5张、心血管内科4张。不合理处方占比≥1%的科室(或部门)共有14个,见表1。从表1看,不合理处方占比排前3位的分别为神经外科、胸心腺体外科和妇科,神经内科虽然累积不合理处方数最多,但其不合理处方占比<1%,说明该科室的合理用药水平比较高。

表1 不合理处方占比≥1%的科室(或部门)及其占比情况

2.2 各季度不合理处方占比 2022年7月的不合理处方占比在全年各月份中最低,而第3季度的不合理处方占比在全年各季度中最低。利用SPSS 26.0软件的方差分析功能对1-4季度的不合理处方占比数据进行比较,结果显示除第3季度的不合理处方占比与第2季度的存在显著性差异(P<0.05)外,其他各季度两两间比较无显著性差异,见表2。

表2 各季度不合理处方占比

2.3 不合理处方原因 按不合理处方数排在前三依次为:用法、用量不适宜的处方30张,占29.13%;未写临床诊断或临床诊断书写不全的处方26张,占25.24%;适应证不适宜的处方26张,占25.24%。未按相关规定使用特殊管理药品和抗菌药物的不规范处方分别有4张和6张,分别占3.88%和5.83%,其他不合理处方11张,占10.68%。见表3。

表3 2022年不合理处方原因

3 讨 论

我院2022年1—12月份抽查的门诊处方总体合理率为99.18%,低于《三级医院评审标准(2020年版)》中三级甲等医院门诊处方合理率≥99%的要求[2]。使用国家和广西基本用药的品种类别占比虽未达卫生部要求的30%,但其用药金额则达到了≥30%的要求[4]。抗菌药物的使用率则远低于卫生部≤20%的要求[5]。说明我院的门诊处方在合理用药方面总体上符合三级甲等综合医院相关的评审标准。不合理处方占比排名前3位分别为神经外科、胸心腺体外科、妇科,而神经内科虽然不合理处方数最多,但其占比低于1%。以上3个手术科室的合理用药水平是否明显低于神经内科的还需进一步研究证明。2022年第3季度的不合理处方占比最低,最高的是第2季度,两者具有显著性差异,造成差异的具体原因有待进一步研究。

不规范处方中,问题代码为1-10、1-13和1-14的处方数共36张,占所有不规范处方数的90.00%。其中,问题代码为1-10的处方除2张处方没有写明临床诊断外,其余23张均属于临床诊断书写不全的情况。例如:(1)临床诊断为系统性红斑狼疮,处方开具醋酸泼尼松片和琥珀酸美托洛尔缓释片。琥珀酸美托洛尔缓释片为抗高血压用药,与系统性红斑狼疮不相符,即使因为患者使用糖皮质激素类药物而导致血压升高,也必须明确诊断为高血压后方能用药。(2)临床诊断为健康查体,处方开具草乌甲素片,双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊。健康查体是指体检,如果要开具药物,应在临床诊断上写清楚确诊的具体疾病。问题代码为1-13的处方全部为所开药物的天数超过规定的天数。例如:临床诊断为焦虑性抑郁症;处方开具阿普唑仑片0.4 mg×15片,每次0.4 mg口服,每晚1次,超过了规定的7 d的用量。问题代码为1-14的处方全部属于处方未写明皮试结果的情况。例如临床诊断为甲沟炎,处方开具阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂口服,但处方未标明皮试结果。问题代码1-11的处方为单张门急诊处方超过5种药品的处方。例如:临床诊断为高血压病2级(极高危)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死后遗症。单张处方开具阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、灯盏生脉胶囊、琥珀酸美托洛尔缓释片、硫酸氢氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯分散片,超出了处方书写规则中单一处方最多开具五种药品的规定。

不适宜处方中,问题代码为2-1、2-5的处方数共56张,占所有不适宜处方数的91.80%。其中,问题代码为2-1的处方主要是所开具的药物与临床诊断不相符,例如:(1)临床诊断为肝硬化,肝性脑病,处方开具左氧氟沙星片。左氧氟沙星片为抗菌药物,与临床诊断无直接的关系,若为预防性使用抗感染药,应在病程记录上标明使用抗菌药物的目的。(2)临床诊断为细菌性阴道炎;处方开具戊酸雌二醇片。戊酸雌二醇为雌激素类药物,主要用于绝经后的雌激素缺乏症、促进子宫内膜生长修复等作用,适应证与临床诊断不相符[6-7]。问题代码为2-5的处方存在的主要问题是剂型与给药途径不相符、单次剂量或给药频率不正确。例如:(1)临床诊断为混合痔,处方开具重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶,每次1 g,口服,每天2次。该凝胶为外用药,处方中写的给药途径是口服,属于药物剂型与给药途径不相符。(2)临床诊断为睡眠障碍,处方开具百乐眠胶囊,每次1.08粒,口服,每天2次。该药的常用剂量为每次4粒,而处方中的剂量偏小且是非整数,存在明显错误[8]。(3)临床诊断为细菌性阴道炎,处方开具阿奇霉素胶囊,每次0.5 g,口服,每天2次。阿奇霉素的半衰期长达40 h,常规用药为每次0.5 g,口服,每天1次[9-10]。造成以上不合理处方的出现可能有以下两点原因:(1)药师处方审核时不够认真、严谨。处方审核分为形式审核与用药适宜性审核。形式审核主要是审核处方的合法性、处方内容的完整性及是否符合处方书写规则,因此不规范处方属于形式审核的范畴。而用药适宜性审核包括处方用药与临床诊断的相符性、药物剂量与用法的正确性、剂型与给药途径的合理性、是否有重复给药现象、规定必须做皮试的药物处方是否注明皮试结果、是否有潜在意义的药物相互作用和配伍禁忌,因此用药不适宜处方属于用药适宜性审核的范畴。问题代码为1-9、1-11、1-12、1-13的处方及1-10中未写临床诊断的2张处方均属于形式审核的范畴,审核处方时药师应该较容易发现这些问题,所以这类处方应在第一时间被退回修改,但在回顾性处方分析时才被发现。(2)部分医师和药师的用药知识水平不够高。医师开具处方或药师进行用药适宜性审核均需要较扎实的用药知识,包括药理学、药代动力学、药剂学等方面的综合知识。若医师和药师对药物的临床适应证、用法用量等不熟悉,则容易出现不合理用药的情况。问题代码为2-1、2-3、-2-5、2-7、3-1的不合理处方均属于药适宜性审核的范畴。而问题代码为1-10中临床诊断书写不全的不规范处方严格来说应属于用药适宜性审核的范畴,归属为用药与临床诊断不相符的情况。问题代码为1-14的不规范处方也应属于用药适宜性审核的范畴。因此,严格来说2022年我院处方点评发现的不合理处方大部分属于不适宜处方,这与用药知识水平有一定的关系。

针对2022年我院处方点评中发现的不合理情况,建议采取以下几项改进措施:(1)应加强药师对处方审核的力度,强调药师在处方审核环节中所起的“把关”作用,提高其工作的严谨性。药师是提供药学服务的专业技术人员,在临床合理用药中是不可缺的部分,药师应与医护人员一起共同负责患者的用药安全,而不是简单地充当“拣药工”。因此药师要认清自身的职责,严格审核处方,真正承担起“把关”的责任,避免或减少不合理用药情况的发生。(2)应加强医师和药师的用药知识。若在开具处方或在处方审核过程中及时地发现这类问题,需要医师和药师具备较强的药理学、药代动力学等知识,因此需要在日常当中有针对性地加强用药知识的培训与考核。例如让药师对各类药物开展专业评估,药师在药物治疗的专业能力应考核达标[11];又如每个季度对某科室的医师开展一次该科室常用药物用药知识的培训与考核。(3)应建立相关的奖惩制度。如医院每个月对抽检出的开具不合理处方的医师进行罚款,同时对未能及时发现不合理处方的药师也要作出相应的惩罚;而对能及时发现不合理处方的药师应给予适当的奖励。(4)建议使用合理用药的软件。随着医院数字化的不断发展和鉴于医师与药师的个人用药知识的局限性,近些年国内医疗机构陆续在信息系统中嵌入合理用药软件,以减少用药差错,提高合理用药水平[12]。因此,若能使用合理用药的软件,在医师开具处方时给予一些用药合理性提示,或辅助药师对处方进行实时审核,不合理处方的数量及占比将会大大减少。

处方点评是一项长期性的工作,对促进合理用药起到积极的作用,但要从根本上提高合理用药水平,还需要医师和药师对合理用药要足够地重视,还要不断提升自身业务水平,多措并举才能达到良好的效果。利用冲突:所有作者声明无利益冲突。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。