医保支付方式改革对特定慢性病患者门诊费用负担影响

林玲

摘 要：国家医保局分别于2019年底和2020年启动了DRG付费和DIP付费的支付改革试点工作，并逐步推开。医疗机构在新医保支付方式改革下，主动控制成本，减少不必要的诊疗、医药以及耗材项目，精细化管理程度提高。但也有部分因医保支付方式改革而从住院转向门诊的特定慢性病患者的门诊费用负担受到影响。目前较少从医保支付方式改革对特定慢性病患者门诊医疗费用负担影响的角度进行探讨。本文将从医保支付方式改革前后变化及带来的影响，结合现行门诊支付情况、存在问题，提出相应建议。

关键词：医保支付方式改革；特定慢性病；费用负担

1998年12月15日国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号文件），正式开启了中国社会医疗保险制度改革的历史进程。2017年国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，选择部分地区开展DRGs付费试点。2020年2月25日，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）出台，《意见》提出 “推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。病种分值付费与DRG-PPS付费都体现了医保对医疗机构的合理定价与精细化管理，是医保从项目付费向病种付费时代的质量付费转变的重要改革，能够促使医疗机构进行成本管控、提升医疗质量、提高患者就医获得感的内生动力。

本文所讨论的医保支付方式改革是指DRG付费和DIP付费的支付方式改革，本文讨论的特定慢性病患者是指：一是未纳入医保门诊慢特病的病种范围的疾病，如罕见病患者；二是纳入了医保门诊慢特病的病种，但是其所使用的药品或诊疗项目不在门诊慢特病三大目录内的患者。根据国外研究数据显示：采用DRG付费后，住院前30天内的门诊就诊次数和门诊医疗支出增加，住院手术前门诊检查量和费用增加。那么医保支付方式改革对于特定慢性病患者的门诊费用负担会有怎样的影响。此前较少从医保支付方式改革对特定慢性病患者门诊医疗费用负担影响的角度进行探讨。本文将从医保支付方式改革前后变化及带来的影响，结合现行门诊支付情况、存在问题，提出相应建议。

一、医保支付方式改革

（一）医保支付方式改革前后对特定慢病患者的影响

（见表1）

（二）医保支付方式改革对利益相关人的影响

1.给医院方带来的影响

DRG、DIP医保支付方式改革，医院面临着新的机遇和挑战，对医院精细化管理提出了更高的要求，医院可能因运营管理不善、成本没控制好或医保违规带来收入的损失。医院如何兼顾控费增效与质量提升、优化医保管理模式，医院如何做到既确保医院自身健康运行管理、也使患者得到安全、有温度的医疗服务，同时尽量减少患者的医疗费用负担，值得在医院运行中不断进行优化调整。

2.给患方带来的影响

（1）对特定慢性病患者门诊慢特病病种患者的影响

医保方从维护医保基金安全出发加强对医疗机构的监督，医院从避免医保违规角度出发加强对住院患者的管理，严格按照入院标准收住院，避免因收治不符合住院标准患者而受到医保处罚。在這样的情况下，原来因门诊医保保障低、负担重的不符合入院条件的患者将受到影响。

（2）对未纳入门诊慢特病病种患者的影响

对于罕见病或其他暂未纳入医保门诊慢特病病种的患者，一方面面临着因DRG、DIP医保支付方式改革，权重低或分值低，或医院担心患者主要目的为入院用药而无法让患者入院治疗，但门诊共济费用可能无法覆盖高昂的长期治疗费用的情况而增加这部分患者的门诊费用负担。

（3）对二、三档门诊慢特病患者的影响

因此次门诊共济改革涉及的人为职工一档参保人，二、三档参保人未纳入本次门诊共济的改革范围，对于门诊慢特病目录未包含的医疗服务项目，二、三档患者可能因为DRG、DIP医保支付方式改革而无法入院治疗，但门诊共济改革政策又未覆盖其而增加这部分患者的门诊费用负担。

3.给医保方带来的影响

医疗保险支付方式改革（住院），容易产生轻病入院、分解住院、高套分值等问题。也面临着严格监督后轻病入院患者回归门诊而门诊保障不足的问题，若仓促实行门诊统筹，可能出现不合理的门诊统筹可能带来“事后道德的风险”。

当这一部分患者此前因为门诊个人账户余额不足、门诊保障不足负担重，而同样的治疗在住院（按项目付费下）可以由统筹基金报销减轻医疗费用负担而不合理选择地住院，到按病种付费下，医院为控费及规避医疗监督被处罚的风险拒绝严格出院带药和拒绝不符合入院条件的患者，将这部分病人转回门诊就诊。虽然按病种付费政策本身并不简单，但若在现已或将执行住院按病种付费时未考虑到相关问题的发生与解决对策，那么也可能引起其他问题或这部分患者在门诊医疗负担剧增，甚至引发城市贫困家庭慢性病经济风险。

二、门诊医疗费用保障情况

（一）职工门诊待遇变化情况

国务院在1998年颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，职工门诊医疗费用由个人账户支付。《中国劳动统计年鉴2018》显示，2017年全国平均个人账户结余2029元，以糖尿病为例，在现行管理模式下，我国糖尿病的直接花费每年约为6210亿元人民币，按患病率计算，我国约有1亿名糖尿病患者，即人均费用6210元。照此计算，目前人均2029元的职工医保个人账户积累是远远不够的。医保支付方式改革以来，均以住院为主，门诊为辅的政策导向，住院保障待遇较高，而门诊保障则比较薄弱。虽然大部分地区探索实行个人账户与统筹基金相结合的保障策略，但除了门诊特定病种和门诊特检等费用较高的检查治疗项目纳入统筹基金支付范围享受较高的待遇保障之外，其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付，从而导致门诊费用负担较高。

2021年4月13日《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》提出：建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。至今已有 31个省级行政区陆续实施门诊共济保障政策，S市也于2022年12月1日开始实施。

（二）门诊医保待遇保障存在差异

以S市基本医疗保险门诊待遇为例，因参保缴费基数、缴费比例的差异，为基本医疗保险一档参保人设立了个人账户，基本医疗保险二、三档参保人则未设立个人账户，且二、三档参保人门诊共济年度限额1000元，导致不同医保档次的待遇差异。

三、建议

根据DRG、DIP医保支付方式改革可能导致的部分原来住院治疗的患者因治疗病种权重低、分值低或因避免违规而减少住院，转向门诊进行治疗，但因现行政策中仍存在政策衔接不足、待遇差异等问题，提出以下建议：

（一）完善相关配套政策，注意改革政策的衔接

在进行DRG、DIP医保支付方式改革时，需全面考虑到改革对住院及门诊的影响，特别是对目前部分地区的门诊共济改革暂未涉及全部参保人群，更需考虑该影响。避免患者因病致贫、耽误治疗。过去不规范的收入院的现象，客观上保障了参保人的利益，现在支付方式改革，住院与门诊存在待遇差，医院主动挤出部分不规范的患者，出现待遇落差。因此需根据存在的问题做好政策衔接，完善相关配套政策，如动态调整门诊慢特病目录、定期评估并调整门诊慢特病种（注意关注罕见病等慢性病患者治疗），及建立日间诊疗中心：卫健部门和医保部门支持医院发展“日间诊疗中心”，探索建立符合日间诊疗特点的制度。建议把日间诊疗属性明确为门诊、住院以外的第三种“日间”形式。单独管理、单独统计，卫健部门会同医保部门研究相应的医保支付待遇。使部分满足治疗要求的慢性病患者能在“日间诊疗中心”进行治疗，确保患者治疗安全，同时避免部分因权重低、分值低無法被医院收入院的患者能得到安全的医疗救治，并享受合理的医疗报销待遇。

（二）缩小门诊险种之间的待遇差异

特定病种，如罕见病患者存在检查入院及门诊用药需求，但目前并未有相关门诊慢特病病种待遇，医疗机构出于人道主义及公益性考量，可能被迫收治这部分患者入院，导致医保违规。根据不同地区之间发展情况、经济水平制定适宜的参保缴费政策，建立不同层次的参保缴交基数以及缴交比例，满足不同人群的参保需求、待遇保障，积极探索医保基金统筹共享共济保障制度，发挥医疗保险更深层次的支付改革力度。

（三）门诊共济改革应避免出现“事后道德风险”

任何一种保险都存在道德风险、诱导需求和逆向选择问题，在支付方式改革过程中很可能出现特定支付方式诱导供方和需方的道德风险问题。在门诊共济改革中，通过政策的制定，和公卫措施配合，提高参保人做好疾病预防、锻炼身体，避免“事前道德风险”的发生；并且通过合理的门诊共济制度的制定（如合理的报销比例）及配套监督办法避免出现患者可以按照自己的意志不停的进行“购物式就医”，导致门诊共济金额不断上升的“事后道德风险”的发生。

参考文献：

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[2]俞炳匡.医疗改革的经济学[M].北京：中信出版社，2008.

[3]杨燕绥，李超凡，于淼，胡乃军.医保筹资与职工医保个人账户权益置换改革[J].中国医疗保险，2020（08）：10-16.