国内外开放性眼外伤相关临床特点研究现状*

2023-10-31李玟瑾综述李颜宏审校

现代医药卫生 2023年18期

李玟瑾综述,何欣,李颜宏,王茜审校

(1.重庆医科大学,重庆400010;2.重庆医科大学附属第二医院眼科,重庆400010)

开放性眼外伤(OGI)是指眼球壁全层连续性受到破坏的一种眼外伤,具有病情复杂、治疗困难、预后不佳的特点。OGI是眼科急症,可能会造成严重的视力损害。作为人体感知外界事物的主要器官,眼睛接收信息占比高达80%～90%[1]。视力的严重损害对患者的生活、工作及心理健康都是一个重大的打击,对用人单位及社会也会造成损失。据估计,OGI每年的全球发病率约为200 000例,且其中近50%的病例导致永久性视力障碍[2]。眼外伤的防治是防盲治盲工作的重要部分,应引起临床工作者乃至全社会的重视。

1 OGI定义及分类

OGI的定义及分类仍沿用既往经典的定义及分类、分区方式。OGI是指眼壁(角膜或巩膜)受到的全层损伤。现有分类中,伯明翰眼外伤术语是目前应用最为广泛的,其将OGI分为破裂伤、贯通伤、穿通伤和眼内异物(IOFB)[3]。OGI损伤部位经典分区:Ⅰ区指损伤局限于角膜和角巩膜缘;Ⅱ区指损伤达角巩膜缘后5 mm的巩膜范围;Ⅲ区指损伤超过角巩膜缘后5 mm[4]。

2 OGI流行病学

2.1性别近年来,有研究发现,OGI患者性别比例与既往相比无明显改变,仍以男性居多。国内有研究发现,兰州1 046例OGI中,男性患者占79.9%[5]。陕西532例OGI中,男女比例为5.73∶1。在国外研究中,立陶宛的160例OGI患者,男女比例为8.4∶1[6]。澳大利亚一项研究示205例OGI,男性占80.0%[7]。日本相关研究结果为男性占OGI患者的73.5%[8]。既往研究显示,在儿童年龄组中,OGI男女比例为:2∶1至6∶1[9]。CHAUDHARY等[10]也证实,北印度相关研究者中男性患者占80%。男性占多数是OGI的普遍特征,这常被认为与男性职业性质、较危险的运动和爱好、饮酒和一些冒险行为有关[11]。

2.2年龄世界范围不同区域年龄分布有所差异,但主要集中在中青年。国内研究结果显示,资阳市OGI患者平均年龄(34.18±1.99)岁[12]。而陕西532例OGI中,平均年龄(40.77±0.49)岁[13]。国外研究结果显示,立陶宛健康科学大学160例OGI患者,平均年龄(41.9±12.3)岁[6]。日本373例OGI患者平均年龄(56.8±22.1)岁,这可能与日本的预期寿命年龄一直在上升有关[8]。印度作为一个人口大国,一项研究则认为40岁以下患者占73.8%[14]。因OGI的特殊性,患者分布在所有年龄段,儿童眼外伤占所有OGI的28.9%～49.7%,年龄7.1～9.4岁[9]。

2.3致伤原因 OGI患者常见致伤原因各异,与患者年龄及从事职业有关。国内有调查发现,军人的致伤原因主要为作业中被锐器击伤(44.5%),其次是运动、训练、游玩中锐器致伤(17.1%),爆炸伤占13.4%[15]。国外调查发现,澳大利亚一项研究示,在老年人群中,跌倒是主要因素,而在年轻人群中,致伤因素主要是攻击及工作中接触金属类物质[7]。日本一项多中心研究认为,总体来看,与工作相关的OGI最常见,占45.5%,跌倒为32.1%,其次是交通事故3.7%,运动相关最少,为3.5%[8]。在儿童眼外伤中,最常见的致伤原因是刀具,儿童受伤常与缺乏父母的监督,儿童本身缺乏危机意识有关[9]。

3 OGI病情

与其他疾病不同,OGI患者病情复杂,眼内各个结构都有可能被伤及,且受伤部位越靠近Ⅲ区,病情越重,越有可能需要进行多次手术治疗。SIMON等[11]观察随访102例OGI患者发现Ⅰ区损伤占34.3%,Ⅱ区损伤占29.4%,Ⅲ区损伤占36.3%;此研究中,48.65%的Ⅲ区损伤患者因为创伤后视网膜脱离需要更多的手术治疗。有研究显示,损伤类型以穿通伤为主(43.5%),IOFB次之(39.1%),其次为眼球破裂伤,贯通伤占比最小(2.5%)。此研究中Ⅰ区损伤75只眼(47.8%),Ⅱ区40只眼(25.5%),Ⅲ区42只眼(26.8%)[6]。放烟花或鞭炮是庆祝春节的重要内容,由于“禁止燃放烟花”的发布和推广,鞭炮或烟花导致的患者数量在 2016 年之后明显减少[16]。作者所在医院(重庆医科大学附属第二医院眼科)住院部除夕至正月十五收治因鞭炮烟花所致外伤患者近年数量如下:2019-2020年0例;2021-2022年1例;2023年3例。作者认为,2023年春节因社会原因,个人燃放烟花爆竹行为较前增多,以致烟花鞭炮所致眼外伤患者增加。

4 OGI诊断

OGI的诊断主要依靠病史、眼部征象及影像学检查,其诊断并不复杂,但当伤口不易察觉或眼睑肿胀无法准确观察眼部情况时,误诊及漏诊发生率均增大。金属击打且患者未佩戴护目镜的病史应引起临床医师的重视,这种情况常需考虑IOFB。但值得注意的是,当金属类异物击中眼球时,可能在角膜或巩膜上留下不甚明显的进入痕迹。对于依据病史高度怀疑OGI,但眼睑肿胀明显,无法直接检查眼球的患者,应先行眼部CT,明确病情后考虑进行眼睑相关操作。对于OGI患者,应同时警惕面部、颅骨骨折等的可能性[17]。

5 OGI治疗

目前,OGI的治疗方法主要是手术治疗,封闭伤口的方法包括缝合及粘合剂[18]。眼球穿透性损伤的首要任务是修复眼球的完整性。全球的标准做法是在最初的24 h内进行初级手术修复。自我封闭的小型角膜伤口可能不需要手术,可以频点局部抗生素和绷带隐形眼镜进行治疗。更广泛的角膜伤口可能需要使用角膜胶水或缝合。对于结膜裂伤和结膜下出血区域,可能需要手术探查以排除隐藏的巩膜全层伤口。而IOFB最好在初次修复期间取出,如果有后段异物,则可能需要玻璃体视网膜相关手术。建议在1～2周内进行玻璃体切除术(PPV),因为其与增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)和更好的最佳矫正视力(BCVA)导致的视网膜脱离(RD)风险显著降低有关,而延迟玻璃体切除(从受伤时起10～14 d)似乎是PVR发展的重大风险,这会导致复发的RD[11,19-21]。近年来,可逆性热敏密封剂受到大家广泛的关注,在低温下,其可以作为液体注射,当升高到体温(37.5 ℃)时,可以转化为凝固的闭塞物。密封剂亦可以重新定位或移除,这对缺少眼部创口缝合条件的基层医院是一个不错的选择[18]。

6 OGI预后

OGI属于最严重的眼外伤,其预后受多种因素影响[11]。研究显示,19.5%的OGI患者恢复了≥0.5的最终视力,但对于另外48.1%的患者来说,OGI导致了严重的视力损害(BCVA≤0.02)[6]。土耳其一项研究提示,55.7%OGI患者BCVA有所改善[22]。也有学者认为,几乎所有OGI患者的视力(VA)都会下降,并且随着受伤24 h后干预治疗时间的继续增加,VA丧失的可能性同时增加[18]。2002年,伯明翰眼外伤术语系统(BETTS)发展起来,将眼部损伤分为开放性损伤和闭合性损伤,并定义了它们及其亚型。此后,基于标准术语,建立了一个系统来帮助预测眼外伤治疗后的VA。因此,眼外伤评分(OTS)应运而生[23]。OTS是基于6个危险因素(初始视力、破裂、眼内炎、穿孔损伤、RD和相对性瞳孔传入阻滞(RAPD)计算的,其对预测最终VA的有效性已被多项研究证实[14]。其使得眼科医生有77%的机会预测最终的视觉结果。而对未来预后的早期估计有助于对患者及家属相关咨询的适当反馈[10,24]。儿童眼外伤与成人眼外伤有很大不同。由于疼痛和焦躁不安,很难从儿童那里获得关于创伤的足够信息。与成人相比,儿童的眼科检查也更困难。儿童的术后炎症、瘢痕形成和PVR比成人更严重。此外,同样的创伤对5岁以下儿童的眼睛和15岁患者的眼睛不会以同样的方式影响眼睛。因此,在预测视觉效果时,需要综合考虑这些因素[11]。这也是与眼外伤患者及家属沟通的一个重点。

7 OGI并发症

眼外伤主要的并发症有角膜瘢痕、玻璃体积血、外伤性白内障、青光眼、视网膜脱离、眼内炎[25]。OGI患者并发症同样决定着患者的最终视力,并发症的及时诊疗也需要引起眼科医生的重视。角膜瘢痕及玻璃体积血常为损伤导致的直接病变,此处着重介绍外伤性白内障、青光眼、视网膜脱离、眼内炎。

7.1外伤性白内障外伤性白内障是最常见的视力限制并发症,其可以发生在OGI后第1天到几年的任意时间。有研究结果显示,48.8%的患者出现了外伤性白内障,该研究是根据损伤区域分类的,在外伤性白内障发生率方面,Ⅰ区与其他区损伤之间没有显著差异。有研究表明,159只眼中,37只眼发生了明显的视觉上的白内障,有趣的是,结果显示外伤性白内障与视力不良之间没有明显的关联[23,26]。由于晶体位置的特殊性,受伤部位在任意区都容易累及晶体。而近年来,白内障相关手术飞速发展,治疗方式日趋成熟,也导致外伤性白内障不再对OGI患者最终视力造成过大的威胁。

7.2青光眼 OSMAN等[27]在利雅德对775例OGI患者进行研究发现,平均随访(12.0±6.5)个月,发生青光眼的概率为5.3%。TURALBA等[28]将OGI术后高眼压定义为随访中出现一次眼压≥22 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或者眼压升高需要治疗,其发生率为17%。由此可见,根据不同的定义,术后高眼压发生率明显高于术后青光眼。OGI术后青光眼病因复杂,研究者们常将OGI后青光眼分为早、中、晚期3个阶段,OSMAN等[27]研究认为,早期青光眼的原因分别为未摘除晶状体11例,炎症6例,前房积血3例;中期青光眼主要为房角粘连9例,血影细胞性青光眼3例,晶状体未摘除2例;晚期青光眼中4例原因为房角后退,3例为房角粘连。TURALBA等[28]研究显示,OGI后发生高眼压的危险因素主要是年龄增加、前房积血、晶体损伤及Ⅱ区损伤。房角退缩性青光眼常行外引流手术,但术后及伤后增生反应明显,以致手术长期效果有限,且滤过手术也会带来并发症,如白内障等。随着青光眼术式的发展,现行微创青光眼手术为眼外伤患者带来了新希望,比如房角镜辅助下小梁切开术(GATT)等[29]。

7.3视网膜脱离有研究结果显示,单因素分析中,传入瞳孔缺陷、视力下降、后部损伤、玻璃体出血和CT上的眼后段内容物丢失(PSVL)是RD的重要预测因素[28]。PSVL的定义是CT图像上巩膜的正常圆形变形或与对侧眼相比,玻璃体腔的预期尺寸减小。多因素分析结果显示,PSVL是视网膜脱离的独立危险因素。研究者们考虑PSVL没有被量化,玻璃体丢失的程度可能在RD的发生风险中起作用。玻璃体丢失可能是OGI后RD的真正潜在的病理生理机制,而不是CT扫描所记录的眼球轮廓的变化[30-31]。RD-OGI评分是一种临床预测模型,由马萨诸塞州眼耳医院开发,用于预测OGI后RD的风险,临床研究证明是有效的[30]。

7.4眼内炎眼内压是OGI最具破坏性的并发症,在不同的研究中OGI并发眼内炎的概率为0.9%～35.0%不等[22,32-33]。日本多中心研究结果显示眼内炎概率为5.2%,其中眼球破裂伤患者眼内炎发生率非常低,仅为0.1%,而IOFB中患病率较高,考虑其原因为破裂伤几乎都由钝性创伤引起,暴露风险较低,而异物常将感染因素带入眼内[8]。从整体情况来看,在中国的所有开放性眼球损伤中,IOFB占28.6%。但在中国中南部的湖北省,IOFB占16.2%。在香港,IOFB占16%。不同地区和国家的生活方式、教育水平、收入水平和政府政策的差异可能是研究结果不同的原因[16]。研究表明,玻璃体内注射抗生素可降低OGI患者发生眼内炎的风险[34]。

8 OGI预防

据估计,90%的眼外伤是可以预防的[30]。作者所在医院烟花爆竹所致眼外伤的增加,也在警示大家注意此类病因的预防。综上所述,眼外伤仍然是一个重要的、可预防的全球公共卫生问题,具有毁灭性的社会经济影响[21]。失明负担不仅与其对生活质量的不可避免影响有关,也与患者所发生的生产力损失有关。其可能会造成极端的心理和情感压力,以及对社会的经济负担。OGI的预防需要引起社会的重视,甚至是政府机构拟定相关法律法规。