PPB-收管肌阻滞复合腰硬联合麻醉对全膝关节置换术患者术后疼痛和炎症反应的影响

刘辉,辛磊,闵红星,王强,张炯毅

(武警宁夏总队医院,1.麻醉科;2.重症医学科,宁夏 银川 750004;3.宁夏医科大学总医院麻醉科,宁厦 银川 750000;4.武警宁夏总队吴忠支队卫生队,宁夏 吴忠 751100;5.宁夏医科大学第二临床医学院临床医学专业,宁夏 银川 750004)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗晚期膝关节退行性病变的重要手段,能够有效纠正关节畸形,恢复膝关节活动度[1]。但TKA手术创伤大,术后疼痛明显,影响术后膝关节功能的恢复[2]。研究[3]表明,收肌管阻滞应用于TKA术可产生与股神经相当的镇痛效果,且由于主要是针对隐神经和股内侧神经的阻滞,较少涉及支配运动的神经成分,故而收肌管阻滞对股四头肌肌力的影响较小。收肌管内以远隐神经是骨神经感觉神经分支,针对此处实施隐神经阻滞(saphenous nerve block,SNB)能够产生有效镇痛且对肌力无不良影响[4]。但收肌管阻滞仅能够抑制膝关节前部疼痛,对源于膝关节后方的疼痛作用不明显[5]。腘丛神经是处于膝关节后囊的神经丛,支配着膝关节后部感觉,有研究[6]提示,腘丛神经阻滞(popliteal plexus block,PPB)能够缓解膝关节后方疼痛。PPB联合ACB能够改善前交叉韧带重建术患者术后镇痛效果,但针对TKA术的研究尚缺乏[7]。基于此,本研究拟探讨PPB-收管肌阻滞对TKA患者术后镇痛的优化作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2022年12月武警宁夏总队医院收治的116例行单侧TKA术的患者作为研究对象。纳入标准:(1)诊断为膝关节骨性关节炎,首次行单侧TKA术;(2)年龄50～70岁;(3)体质量指数(BMI)为18.5～30 kg/m2;(4)ASA分级属于Ⅰ～Ⅲ级。排除标准:(1)局麻药物过敏者;(2)神经阻滞禁忌症者;(3)镇痛药物长期使用史者;(4)严重心肝肾功能不全者;(5)有神经肌肉疾病病史者;(6)有严重精神疾病病史者;(7)孕妇或哺乳期女性。按照麻醉方式不同将患者分为对照组与PPB组,每组各58例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获得本院伦理审批通过,入组对象均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

入室后,对患者予以常规生命体征监测,建立外周静脉通路。腰硬联合麻醉,患者采取侧卧位(患侧朝下),选择L2-3或L3-4间隙进行蛛网膜下腔穿刺,给与10%葡萄糖1 mL加0.5%布比卡因2 mL(上海禾丰制药有限公司)共3 mL,麻醉平面到T8-10。

术毕,对照组实施收管肌阻滞,PPB组实施PPB-收管肌阻滞。收管肌阻滞操作方法:患者采取仰卧位,予以局部消毒铺巾,将超声探头放置在股骨大转子与髌骨上缘连线中点水平,识别收肌管结构。予以局部浸润麻醉后,采用平面内进针技术,使针尖抵达收肌管,选择股动脉外侧三角形区域穿刺,回抽无血后,予以0.375%罗哌卡因20 mL注射。PPB操作方法:在进行收肌管阻滞的时候收肌管近端已被识别,患者保持仰卧位,将超声探头沿着股动脉朝着远端滑动,直至收肌管远端的股动脉向内收肌裂孔进行靠拢,予以局部浸润麻醉,平面内进针,将针尖穿过内侧肌,使针尖抵达内收肌管远端,于股内侧肌、大收肌之间进行回抽,确认无血后,予以0.375%罗哌卡因20 mL注射。

两组入麻醉恢复室后均予以自控静脉镇痛,使用舒芬太尼(2 μg/kg)+托烷司琼(5 mg),添加生理盐水稀释至100 mL;背景剂量、PCA剂量分别为2 mL/h、2 mL,锁定时间设定为15 min;疼痛视觉模拟(visual analogue scales,VAS)评分>3分时,予以补救镇痛措施(羟考酮1 mg注射)。

1.3 观察指标

记录两组术后6、12、24及48 h的VAS评分,包括静息状态和活动状态的评定。记录两组术后48 h内镇痛泵有效按压次数和补救镇痛率。记录两组出麻醉恢复室(post-anesthesia recovery unit,PACU)时、术后24 h和48 h的股四头肌肌力评分,按肌肉收缩情况计0～5分,评分越高说明股四头肌肌力越好[8]。分别于术前和术后24 h采集患者肘静脉血4 mL,经离心(4 ℃、3 000 r/min、旋转半径13.5 cm)10 min,获得血清,应用酶联免疫吸附法进行白细胞介素6(IL-6)、IL-10的测定。记录两组术后下床活动时间、术后住院时间和不良反应(恶心呕吐、头晕等)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较

与对照组相比,PPB组术后各时间点静息状态及活动状态VAS评分(包括静息状态、活动状态)均更低(P<0.05)。见表2及表3。

表2 两组术后静息状态VAS评分比较分)

表3 两组术后活动状态VAS评分比较分)

2.2 两组术后镇痛情况比较

与对照组比较,PPB组镇痛泵有效按压次数减少(P<0.05);补救镇痛率降低(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后镇痛情况

2.3 两组股四头肌肌力评分比较

两组患者术后股四头肌肌力评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组股四头肌肌力评分比较分)

2.4 两组血清炎症因子水平比较

术前,两组患者IL-6与IL-10水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h,两组患者IL-6与IL-10水平均高于术前(P<0.05),但PPB组低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组术后血清IL-6、IL-10水平比较

2.5 两组术后恢复和不良反应情况比较

与对照组比较,PPB组术后首次下地活动时间及术后住院时间均缩短(P<0.05)。两组术后恶心呕吐、头晕等发生率均无统计学差异(P>0.05)。见表7。

表7 两组术后恢复和不良反应比较

3 讨论

TKA术后镇痛一直是医师关注的重点,既需提供充分镇痛,又不影响术后运动功能。神经阻滞作为多模式镇痛的重要组成部分在TKA术后疼痛管理中占据着重要地位[9]。收肌管阻滞能够阻滞隐神经、股内侧神经等对膝关节前部感觉起支配作用的感觉神经,同股神经阻滞一样能够提供良好镇痛效果,且对股四头肌肌力无不良影响,已成为TKA术后常见的神经阻滞镇痛方法[10]。然而,收肌管阻滞对膝关节后方疼痛基本无用,患者术后发生膝关节后方疼痛的概率为72%～89%[11]。研究[12]表明,膝关节囊后间隙阻滞(IPACK)能阻滞胫神经、闭孔神经等支配膝关节后部的感觉神经,有效抑制膝关节后方疼痛,且对下肢肌力无不良影响,但单次阻滞持续时间较短,需通过连续置管来延长镇痛时间,由于其操作区域与手术区域较近,会增加感染风险[13-14]。

本研究结果显示,相比对照组,PPB组术后6～48 h VAS评分显著降低,镇痛泵有效按压次数显著减少,补救镇痛率显著降低,而术后各时间点股四头肌肌力评分无统计学差异,说明PPB-收肌管阻滞复合腰硬联合麻醉能够改善患者术后镇痛效果,且对股四头肌肌力无不良影响。膝关节后方感觉主要由胫神经、闭孔神经等支配。胫神经走形于腘动脉,横穿腘窝,闭孔神经走形于大收肌,到达腘窝;二者神经后支分布于膝关节后囊前交叉并组成一个神经丛,称之为腘丛神经[15-16]。研究[6]发现,于内收肌管远端进行染料注射,染料可经内收肌裂孔扩散至腘窝,并使得腘丛神经染色,提示PPB可能有助于抑制TKA术后疼痛。此外,相比IPACK,PPB的操作区域与术野相距较远,因而感染风险较低。因此,本研究采用PPB-收肌管阻滞复合腰硬联合麻醉作为TKA术麻醉的优化策略,并获得良好镇痛效果。本研究结果显示,相比对照组,PPB组术后24 h的IL-6、IL-10水平显著降低,表明PPB-收肌管阻滞复合腰硬联合麻醉能够抑制术后炎症反应。TKA手术创伤大,创伤应激可引起炎症细胞因子大量释放,产生炎症反应,会导致术后疼痛加重,不利于患者术后恢复[17-18]。IL-6是反映机体炎症反应的的敏感指标[19]。创伤及疼痛可引起IL-6表达上调,致使中枢神经元、外周神经元敏化,使得术后疼痛加重,形成恶性循环[20]。IL-10能够通过抑制核转录因子κB的活性来抑制IL-6的表达,在创伤应激时产生抗炎作用[21]。本研究中,PPB能够降低患者血清IL-6、IL-10水平,减轻炎症反应,因而有利于促进患者术后恢复。本研究还显示,PPB组首次下地活动时间和术后住院时间均短于对照组,这可能是因为术后疼痛减轻,有利于患者早期下床活动,进而加速术后恢复。另外,本研究中,两组术后不良反应无统计学差异,说明PPB-收肌管阻滞安全性良好。

综上,PPB-收肌管阻滞复合腰硬联合麻醉能够优化TKA术麻醉效果,有效减轻患者术后疼痛,抑制炎症反应,促进患者术后恢复。