匹伐他汀与阿托伐他汀对PCI术后急性心肌梗死患者血脂、血管内皮功能、炎性因子的影响

张玲姬 吴培颖 赵薇

冠心病临床上具有较高的发病率,其中以中老年人群为多发人群,但近年来随着民众生活方式的转变,该病的患病年龄逐渐年轻化。急性心肌梗死为一种典型的冠心病,具有发病急、病情重、死亡率高的特点,严重影响患者生命安全,需采取有效治疗措施控制其病情。经皮冠脉介入治疗(PCI)为首选治疗方法,可快速使冠状动脉血运重建,改善患者心肌功能和灌注水平,利于转归。但只进行单一的急诊介入治疗,无法达到现阶段对临床治疗的要求[1]。在手术的基础上给予药物治疗提高手术疗效。他汀类药物是冠心病一级和二级预防重要药物,能够有效控制发病初期出现的血管炎性反应,有效改善患者的血管内皮功能,从而发挥保护神经以及抗血栓的效用[2]。目前临床使用较多的包括瑞舒伐他汀与阿托伐他汀,而匹伐他汀是第3代他汀类药物,主要通过抑制还原酶活性发挥调脂作用。本研究中探讨了匹伐他汀与阿托伐他汀治疗行PCI术的AMI患者的临床疗效,以及对心功能指标和炎性因子、血糖的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2020 年10月在本院心内科行PCI 术的急性心肌梗死患者84例,按照随机数字表法分为2组。对照组42例,男24例,女18例;年龄57～70岁,平均年龄(61.60±4.27)岁;梗死部位:上壁并后壁27例,下壁并后壁15例;合并高血压18例,血脂异常20例,2型糖尿病11例。观察组42例,男25例,女17例;年龄55～70岁,平均年龄(62.86±5.55)岁;梗死部位:上壁并后壁26例,下壁并后壁16例;合并高血压17例,血脂异常22例,2型糖尿病9例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:符合急性心肌梗死的诊断标准[3],且冠状动脉闭塞状态符合PCI治疗指征[4],患者均接受PCI术治疗;对本研究药物治疗无过敏者;治疗前1 周未服用他汀类药物;患者或其家属均知情同意本研究,且研究通过医院伦理学委员会批准。

1.2.2 排除标准:有心脏瓣膜病、先天性心脏病、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压心脏病、风湿性心脏、严重心源性休克或心律失常;凝血功能障碍和血液系统疾病者;合并肿瘤者;存在遗传病史;中途退出研究;合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者;合并认知障碍或精神障碍者;合并感染性疾病者;合并造血系统疾病者。

1.3 方法 患者均接受常规治疗,包括予以阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB和硝酸酯类药物等,合并高血压、糖尿病者予以降压、降糖治疗。术后绝对卧床休息,予吸氧、心电监测等治疗方案均按照《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识( 修订案)》[5]。

1.3.1 对照组:分别于术后予阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司)40 mg,每晚睡前口服。

1.3.2 观察组:分别于术后予匹伐他汀钙片(江苏万邦生化医药集团有限责任公司)4 mg,每晚睡前口服。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效:治愈:治疗后患者的临床症状基本消失,无心绞痛发作,心电图S-T段恢复正常;有效:治疗后患者心肌梗死症状明显缓解,心绞痛发作次数明显减少,发作时间缩短,心电图稳定;无效:未达到上述标准[6]。

1.4.2 心功能:2组治疗前及治疗后1个月,均采用Phllip彩色多普勒超声诊断仪行心脏超声检查,测定左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)。

1.4.3 血管内皮功能及炎性因子:2组治疗前及治疗后1个月采集2组患者空腹静脉采血5 ml,检测血清内皮细胞内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)水平及炎性因子白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.4.4 血脂指标:比较2组患者治疗前及治疗后3个月三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平变化。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较 治疗后观察组总有效率(92.86%)略高于对照组(88.10%),但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组治疗效果比较 n=42,例(%)

2.2 2组治疗前及术后1个月心功能指标比较 术后1个月检测显示,2组LVEF水平均显著高于治疗前,LVEDD、LVESD低于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05);且观察组LVEF高于对照组,LVEDD、LVESD低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前及术后1个月心功能指标比较 n=42,

2.3 2组治疗前及术后1个月炎性因子指标水平比较 术后1个月检测显示,2组IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前及术后1个月炎性因子指标水平比较 n=42,

2.4 2组治疗前及术后1个月血管内皮功能指标水平比较 2组治疗前ET-1和NO比较无差异(P>0.05)。术后1个月检测显示，2组ET-1水平均显著低于治疗前,NO高于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05);且观察组ET-1水平均低于对照组,NO水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前及术后1个月血管内皮功能指标水平比较 n=42,

2.5 2组术前及术后3个月血脂变化比较 术后3个月检测显示,2组TG、TC、LDL-C水平均显著低于治疗前,观察组HDL-C高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组TG、TC、LDL-C水平均低于对照组,HDL-C水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组术前及术后3个月血脂变化比较 n=42,mmol/L,

2.6 2组术后6个月内心血管不良事件及狭窄发生率比较 术后6个月随访显示,观察组不良心脏事件发生率及狭窄再发生率均低于对照组, 其中不良心脏事件发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组术后6个月内心血管不良事件及狭窄发生率比较 n=42,例(%)

3 讨论

随着我国老龄化进程的加快,急性心肌梗死患病人数逐年上升且呈现年轻化趋势。急性心肌梗死致死率高,主要病理机制为脂质在血管内膜下沉积,引起冠状动脉粥样硬化,动脉粥样硬化斑块破裂,进而影响血小板通路,激活凝血系统,诱发附壁血栓形成,阻塞心肌供血动脉。此外,慢性炎症对心血管疾病的病情进展有重要作用,可提高斑块不稳定性,促使斑块破裂,加速冠状动脉梗死,推动急性心肌梗死病情进展。可见,急性心肌梗与动脉粥样硬化斑块破裂、炎症、血栓等机制有关,治疗以快速开通梗死动脉为原则。既往临床治疗多用钙离子拮抗剂、血管扩张剂等药物,起效慢,疗效不佳,患者院内病死率较高[7]。

近年来,溶栓和介入治疗技术逐渐被应用于急性心肌梗死的治疗 。其中PCI有助于及时抽取血栓,开通梗死冠状动脉,促使心肌灌注恢复,防治心肌坏死,降病死率,相较于药物治疗起效更为迅速。但PCI只是暂时解决了血管狭窄的问题,患者冠状动脉粥样硬化的发生风险仍然存在,并且PCI治疗过程中可对血管内皮细胞结构与功能造成严重损伤,术中球囊刺激或损伤血管内皮,可激活炎性因子,术后缺血再灌注损伤等使机体处于高炎症状态,炎性反应可致使动脉粥样硬化斑块由稳定转向不稳定,降低手术疗效,增加主要心血管不良事件及并发症发生风险。因此,在对急性心肌梗死患者进行PCI 治疗的同时,还需要给予药物改善患者冠状动脉内皮功能及机体炎性反应。

他汀类药物具有调脂作用,可通过降低LDL-C而显著降低支架内再狭窄、慢血流、支架内血栓形成的风险,减少MACE事件,从而改善冠心病PCI后的症状及预后[8]。在PCI术后二级预防中扮演着重要角色。调查显示,不坚持服用他汀类药物的患者易再发心血管不良事件[9],此外,他汀类药物还具有抗炎、稳定粥样硬化斑块、改善血管内皮功能等作用,在PCI术后应用他汀类药物可通过调控血脂水平、降低炎性反应及调节血管内皮功能等减轻心肌损伤,逆转心室重构,提升术后心功能,降低不良反应发生率,控制患者病情,降低患者再发心肌梗死发生率[10-12]。

截至目前,我国使用的他汀类药物有7种,即阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀(fluvastatin)和匹伐他汀。他汀类药物都通过抑制三羟基三甲基戊二酸辅酶A(HMG-CoA)还原酶减少内源性胆固醇的合成,继而上调细胞表面LDL受体,加速血清LDL分解代谢,从而降低血浆LDL水平。但目前临床上对PCI术后他汀药物的选择还没有确切的依据,多选择进口阿托伐他汀[13],其为具有代表性的脂溶性调脂药物,细胞穿透性强,可以通过细胞膜到达细胞核,在胞浆和胞核发挥药效,药物起效较快,服用方便[14]。匹伐他汀有独特的环丙基结构,对酶的作用更强,可在极低浓度下发挥良好的降胆固醇作用,因此被称为“超级他汀类药物”。且不会经历显著的肝脏代谢,与其他药物之间的相互作用较少见,临床安全性更高[15]。本研究结果显示,2组治疗后临床疗效相当,但观察组对心功能的改善优于对照组。

影响冠心病PCI 术后再发心血管不良事件危险因素较多,其中血脂代谢异常是诱发动脉粥样硬化的独立危险因素[16]。冠心病患者均存在不同程度血脂水平升高,PCI后调节血脂水平可改善患者预后,降低死亡率。研究证实,LDL-C与动脉粥样硬化性疾病的发生与进展密切相关,降低LDL-C在PCI术后再发心血管不良事件的预防中起着关键的作用,LDL-C每降低1 mmol/L可使患者全因死亡率降低12%,心血管相关死亡率降低19%[17]。2016年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology)提出2～4 mg匹伐他汀能够使LDL降低40%～50%,与阿托伐他汀的降脂效果相当[18]。Chan等[19]研究指出,1～4 mg匹伐他汀即可达到与阿托伐他汀同样的降脂效果,且患者耐受性良好,而高剂量匹伐他汀在减少动脉粥样硬化及心血管事件的效果较低剂量组更好。Koba[20]研究表明,匹伐他汀1～4 mg有良好的耐受性,能显著改善LDL-C和TG水平,效果与阿托伐他汀、辛伐他汀或普伐他汀相类似或更佳。HDL-C水平是心血管疾病风险的独立预测因素,与心血管事件发生风险呈负相关。而阿托伐他汀较匹伐他汀升高HDL的能力更强[21,22]。 石惠薇等[23]研究发现,尽管大部分他汀对于HDL-C水平无明显影响,但应用匹伐他汀治疗的患者发现HDL-C水平可显著升高,而且治疗时间越长,升高的HDL-C可以维持且进一步升高。本研究结果显示,在改善TC、TG、LDL-C及HDL-C水平方面,匹伐他汀均优于阿托伐他汀,具有更全面有效的降脂能力。

炎性反应参与动脉粥样硬化的发生、发展,可使动脉粥样硬化斑块由稳定转向不稳定,引起心室重构,影响心脏功能。研究显示,急性心肌梗死患者机体炎性反应加剧,而PCI通过支架植入及球囊扩张对血管内膜产生的机械损伤,导致血管内膜受损,血管内皮因子分紊乱,同时这种机械刺激诱导炎性因子过度激活进一步加重血管内膜损伤,使PCI后冠状动脉慢血流,支架内内膜增生、血栓形成、急性血管闭塞以及支架内再狭窄等,亦可使MACE事件的风险增加[24,25]。

hs-CPR、IL-6、TNF-α等炎性因子作为急性炎性反应标志物,与PCI术后MACE密切相关。hs-CRP是人体发生炎性反应过程中由IL-6作用于肝脏合成的一种急性时相反应蛋白,是反映非特异性炎性反应的敏感指标之一。研究显示,PCI术后冠状动脉内皮细胞损伤、局部炎性因子联级反应,诱导hs-CRP大量分泌,引起血管壁及内皮细胞发生炎性反应,加剧动脉粥样硬化,被认为是急性心肌梗死最强的炎性标记物,可预测斑块稳定性[26]。已有文献证明,PCI治疗后hs-CRP水平与支架后再狭窄风险相关,是其独立危险因素[27]。TNF-α能够使内皮细胞受损,导致动脉粥样硬化形成,使心肌收缩力下降。IL-6是一种具有广泛生物学功能的细胞因子,参与动脉粥样硬化发生和发展,并通过刺激TNF-α和基质金属蛋白酶的合成加速斑块破裂。IL-6还可刺激平滑肌细胞造成,增加hs-CRP的释放,加重心肌细胞损伤。急性心肌梗死患者近、远期预后均与IL-6、TNF-α水平有着紧密的联系[28]。

血管内皮损伤后体内一些物质浓度会随之发生变化,NO和ET-1均为反映机体血管内皮功能的活性物质。NO为体内主要的血管舒张因子,可调节血管的基础张力,扩张血管;NO 进入血液后可抑制血小板聚集,防止血栓形成,同时抑制炎性反应。ET-1为作用最强的缩血管活性多肽,与NO在生物学效应上有着相互拮抗的作用。PCI 术后内皮细胞功能受损,可导致NO分泌不足,诱导分泌大量的ET-1,导致冠脉痉挛,加重心肌缺血,诱发血栓事件的发生。本研究结果显示,在改善PCI术后炎性因子hs-CPR、IL-6、TNF-α水平及血管内皮因子NO和ET-1方面,匹伐他汀均优于阿托伐他汀。随访6个月显示,匹伐他汀组6个月内心血管不良事件及狭窄发生率均低于对照组。

综上可见,急性心肌梗死行PCI术后患者匹伐他汀可改善患者心功能,降低患者术后不良事件发生率,可能与有效调节患者血脂水平,降低炎性反应程度,改善血管内皮功能有关,安全有效,具有应用价值。