周青基于“肺为水之上源”论治男性下尿路症状经验*

王 鹏，熊 伟，龙 衍，周 青

（1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2.长沙县朗木梨街道社区卫生服务中心，湖南 长沙 410153；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

男性下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）是临床泌尿男科患者发病率较高的一组症候群[1]，包括3组典型症状：储尿期症状（尿频、夜尿、尿失禁等）、排尿期症状（排尿等待、排尿费力、尿无力等）、排尿后症状（尿不尽、尿滴沥、尿潴留等）。其病因主要为前列腺、膀胱疾病如炎症、肿瘤等[2]。我国男性LUTS患病率高达60.3%[3]，不仅影响日常生活与工作，还与男性的勃起功能障碍、早泄等性功能障碍疾病息息相关[4-5]。西医治疗主要有α受体阻滞剂、抗菌药物等，但部分患者如老年男性，症状易反复。中医中药遵循整体、辨证施治，祛邪与扶正并举，往往能获得长期稳定的临床疗效。

周青教授，中华中医药学会男科专业委员会副主任委员，湖南省性与生殖健康中医临床医学研究中心主任，治疗男科疾病近三十载，对男性LUTS见解独到。周青认为男性LUTS病位在肾与膀胱，与肺密切相关。“肺为水之上源”，肺的通调水道功能失常是男性LUTS发病的重要病因。笔者有幸侍诊周青左右，现将其经验总结如下。

1 男性LUTS的中医认识

男性LUTS属于“癃闭”“淋证”等范畴。《素问·灵兰秘典论篇》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”[6]其指出人体的尿液是通过膀胱将人体津液气化而生成的。《素问·宣明五气篇》言：“膀胱不利为癃。”[6]《灵枢·经脉》曰：“实则闭癃。”[7]隋代医家巢元方认为：“肾气虚弱，不能藏水，胞内虚冷，故小便后水液不止，而有余沥。”[8]故而传统医家多认为此病乃肾与膀胱气化不利，小便排出不畅。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”[6]指出人体是水液代谢的过程需要人体多脏腑的调度配合，包括胃受纳水饮，脾土健运升清降浊，肺宣肃有常而通调水道，膀胱气化功能正常等。

周青认为，肺主通调水道，本质是通过肺气的宣发肃降功能实现的。肺气肃降，向下部、向内部输送人体内的各种水液，而后经过肾的温煦、气化功能将其转化为尿液，膀胱储存尿液并将其排出体外。因此若外邪侵袭等各种原因影响到肺的宣发肃降功能，其通调水道的职能无法正常发挥，可进一步影响肾的蒸化或固摄能力，从而导致膀胱的排尿功能受到影响，产生尿等待、癃闭或尿频、尿急、夜尿多等男性LUTS典型症候群。

2 男性LUTS从肺论治的理论依据

2.1 中医理论依据

2.1.1 肺肾五脏一体，功能相关 《医贯·内经十二官论》曰：“喉下为肺，两叶白莹，谓之华盖，以覆诸脏。”[9]肺位于胸中，是五脏六腑中位置最高的器官，故而称“肺为华盖”。《素问·水热穴论篇》曰：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也。肺者，太阴也，少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”[6]可见水液代谢的过程是肺与肾协同调节完成的。肾者主水，司小便，肾气充盛则蒸腾气化功能正常，人体水液之清者则上腾为津，外出则成为汗液，水液之浊者，则向下成为尿液。肺主宣发肃降，通调水道，是肾之水液的重要来源。若肺气失充，宣降无能，则水液下达受限，可见癃闭、水肿等症。故而肺、肾、膀胱生理功能相互配合，共同完成水液的传输代谢过程。

2.1.2 肺肾分处上下，经络相连 《类经·藏象类》云：“上焦不治，水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”[10]《古今医案·卷第六》记载：“朱丹溪治一人，小便不通，医用利药益甚，脉右寸颇弦滑，此积痰于肺。肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，如滴水之器，必上窍通而后下焦之水出焉，以药大吐之，病如失。”[11]此为肺主通调水道功能失常的病理状态的重要总结。周青认为，肺居于上焦为水之源头，源清而流自洁也。“足少阴肾经，起于足小趾下……进入肺，沿喉咙，到舌根两旁；其分支从肺中分出，络心，注入胸中，交于手厥阴心包经。”[7]可见肺肾二脏在经络上相互联署，通过经络对彼此的病理生理产生影响。

2.1.3 肺肾分属金水，五行相生 五行生克关系中，肺肾分属金水，肺金生肾水。在水液的输布代谢过程中，肺主行水，肺的升清降浊功能，使水液下输于肾与膀胱。肾者主水，通过肾气的蒸腾作用能够再一次泌别清浊，浊者变成尿液储存在膀胱，经过尿道排出体外。因此，肺肾母子二脏协同而实现人体内的水液输布代谢。如若肺金亏虚，母病及子，则会累及肾水，金不生水，导致肺肾俱虚，继而水液的输布代谢功能受到影响，出现小便不利、水肿等病。《灵兰要览·卷下》云：“盖肺者，肾之上源，又其母也，上源治则下流约矣。”[12]正因如此，肺金生肾水，肺金充而肾水足，肺宣降有常，则肾气化有节，水液代谢无碍也。

2.2 现代中医研究进展

2.2.1 肺、肾相关 虽然现代解剖学所述“肺”“肾”与中医学“肺”“肾”不是完全相同，但其在形质、功能上具有一定的联系。董竞成等[13-17]通过制备大鼠哮喘模型发现，哮喘反复发作时，大鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴多水平紊乱，大鼠下丘脑促肾上腺皮质素释放激素mRNA表达显著下调，血浆促肾上腺皮质素和皮质酮也出现了相似的改变，出现所谓肺病及肾而致“肾虚”的表现。王德山等[18]研究发现，肺的“通调水道”功能的内涵，在正常情况下肺的功能活动除了通过下丘脑-神经垂体或心-肺-肾反射机制等间接影响肾脏尿生成功能外，可能与肺组织通过调节肺组织醛固酮、心房利尿素的释放，进而调控肾小管上皮细胞肾小管钠通道和Na+-K+-2Cl-转运体的表达，从而影响对水盐的重吸收有关。

2.2.2 肺、膀胱相关 肺宣降藏津液于膀胱，肺主气推动膀胱气化。张艳红[19]通过熏烟、寒邪及饮冷模拟外界环境对健康大鼠进行刺激，结果发现大鼠体内的细胞因子水平均发生了不同程度的变化：大鼠血浆、尿液血浆内皮素及尿液表皮生长因子水平均升高，尿液NO水平明显下降，而免疫组化P2X3受体（一种由ATP激活的快速离子通道）蛋白和转化生长因子-β1（TGF-β1）mRNA在膀胱组织的表达均增强。实验解释了通过实验室熏烟、寒冷等外邪的刺激，肺脏的功能发生了改变，宣发肃降失司，使其“通调水道”作用的发挥受到影响，进一步影响“水腑”膀胱的气化功能，影响膀胱的贮尿和排尿功能，从而揭示了“肺，通调水道，下输膀胱”的实质。

3 从肺论治男性LUTS

3.1 开郁宣肺、提壶揭盖则癃闭可开 良性前列腺增生是中老年男性常见的泌尿系统疾病，其症状以男性LUTS为主，属中医学“精癃”“癃闭”范畴。其发病率在80岁以后接近90%[20]。西医治疗主要有手术和化学药物等，手术治疗有一定不良反应，有创伤，化学药物治疗效果欠佳，只能缓解局部症状。

周青认为，肾为生气之根，肺为生气之主，一身之气的运行，有赖于肺宣降运动的推动，肺清则气行有序，肺浊则气塞不通，故见小便点滴不通。若肺气亏虚，外邪乘虚而入，使肺郁闭不宣，水液输布代谢失常，不能下输肾与膀胱，则成癃闭之患。周青临床针对肺气壅塞之故致小便不通的患者，常通过疏通上焦肺之壅塞以开下焦膀胱之闭阻，即“提壶揭盖”法，常选越婢汤、麻杏甘石汤、东垣清肺饮等方。越婢汤宣肺利水、疏风清热，主治淋证、水肿属风水证；小便不利，伴痰多色黄、黏着难咳，属痰热内盛，肺失宣肃，通调无权之证，当用麻杏甘石汤；小便灼热不畅，伴干咳少痰等肺热炽盛之症，治宜清泄肺热、通利水道，可选东垣清肺饮。

东垣清肺饮，出自《证治汇补》。方中黄芩为君，辅以桑白皮专清上焦湿热。黄芩抗炎、镇痛，还能调节肠道菌群，维持免疫防御和免疫耐受平衡[21]。茯苓利水渗湿化痰。研究发现，细胞凋亡是改善前列腺增生的重要机制[22]，茯苓能抑制黏附斑激酶（FAK）和蛋白激酶B（PKB）的磷酸化，诱导凋亡[23]。麦冬滋润肺阴；栀子、车前子清热利尿；木通利尿通淋，归膀胱经，能引热下行。诸药相合，开上窍而通下窍，提壶揭盖，小便乃通。周青认为，LUTS中医病机多变，应临证化裁，如：邪热重者加石膏、知母清泻肺热；邪热伤阴，口鼻干燥者加生地黄、天花粉、麦冬；肺气亏虚，卫外不固，气虚易感者加黄芪、防风。

3.2 宣肺泄热、澄上清下则诸淋可去 泌尿系统的炎症如膀胱炎、尿路感染等疾病，发作时以小便频次增多，便时淋漓涩痛，甚则痛引小腹等LUTS症状为主，属于中医“淋证”范畴。西医治疗慢性膀胱炎、反复发作性尿路感染主要以多种抗生素交替序贯治疗，但仍易反复[24]，且导致细菌耐药、肠道菌群失调等[25]。

《医学正传·淋闭》云：“夫膀胱者，主足太阳寒水之化，其体有下口而无上口者也。长生在申，是故西方肺金以为之母而资其化也。”[26]周青认为，若风热、饮食、情志等各种原因致使阳热亢逆，碍肺清虚之体，敛降无能，水液输布无力，日久生湿，下注膀胱水道，上源不清则下流秽浊，故而小便滴沥不畅，尿道欲通不通，淋漓涩痛，发为溺窍之病，方选麻杏苡甘汤、藿朴夏苓汤、三仁汤等。麻杏苡甘汤辛开苦降，兼以祛湿，主治淋证伴肌肉、骨节酸痛等；藿朴夏苓汤能宣通气机，燥湿利水，主治湿热病邪在气分而湿偏重者，除小便淋漓涩痛外，兼见恶热、汗出、口渴、舌红苔黄；三仁汤宣畅气机，清利湿热，重祛湿，即湿重热轻之证。

三仁汤出自《温病条辨·上焦》。方中苦杏仁宣上以开上焦肺之水源，宣肺利气，通畅气机；白豆蔻擅宽中、行气，乃化中焦湿滞之要药；薏苡仁淡水渗湿，健脾疏下。3味药味苦、辛、淡、渗，三焦同治，故为主药。此外，淡竹叶清热泻火，其主要成分竹叶黄酮类化合物对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌有良好的抑制作用[27]。通草引药下行，通淋开闭，其可通过增加体内钾离子含量从而提高大鼠尿量[28]。半夏、厚朴辛开苦降，化湿和胃除痰，其主要成分均能抗炎[29]；滑石甘寒，能清能渗，兼以利窍。《金匮要略心典》言：“合滑石为清利小便之正法也。”[30]诸药宣上、畅中、渗下，三焦通利，则湿热淋证可通。若患者热毒炽盛，小便涩痛可配合紫草、水牛角等清热凉血之品；伴小便血块等，可加桃仁、川牛膝、三七；若尿血不止，可加仙鹤草、琥珀以收敛止血；若湿热伤阴较甚，加熟地黄、麦冬、鳖甲。

3.3 温肺化痰、补肾活血则癥瘕可消 前列腺癌、膀胱癌等泌尿系统恶性肿瘤属于中医学“癥瘕”范畴，局部肿瘤梗阻尿道而导致的尿频、尿线细、尿痛等LUTS是其主要表现，西医治疗如化疗、局部放疗等，容易引起白细胞减少、放射性膀胱炎、放射性肠炎等，中医治疗具有减毒增效的作用。

周青认为，“百病多由痰作祟”，各种病理因素伤及肺肾，输布代谢水液功能障碍，日久聚而生湿化痰，或停聚于脏腑经络，或黏滞于皮里膜外，癌肿变生，故而可认为“痰饮”为癌肿发生发展，缠绵不愈的重要原因。《素问·六节藏象论篇》曰：“肺者，气之本。”[6]《景岳全书·辩丹溪》云：“气不足便是寒。”[31]如若患者肺气亏虚，气失所主，变生内寒，其通调水道的功能失常，肾与膀胱气化不利，尿液化生无源，则发生排尿障碍。故而肺虚痰实是癥瘕的病因病机，温补肺肾，化痰活血是虚实兼顾的治法。此类患者常选用阳和汤合桂枝茯苓丸治疗。

《成方便读》曰：“（阳和汤）以熟地黄大补阴血之药为君；恐草木无情，力难充足，又以鹿角胶有形精血之属以赞助之；但既虚且寒，又非平补之性可收速效，再以炮姜之温中散寒，能入血分者，引领熟地黄、鹿角胶直入其地，以成其功；白芥子能祛皮里膜外之痰，桂枝入营，麻黄达卫，共成解散之勋，以宣熟地黄、鹿角胶之滞；甘草……协和诸药。”[32]现代研究发现，熟地黄能够调节免疫和抗肿瘤，其机制和抑制细胞外信号调节激酶/丝裂原活化蛋白激酶（ERK/MAPK）通路、白介素-8（IL-8）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）等相关[33]。阳和汤能抑制肿瘤的远处转移，机制与降低趋化因子配体12（CXCL12）/趋化因子受体4（CXCR4）及下游血管内皮生长因子（VEGF）的表达相关[34]。桂枝茯苓丸中桂枝辛温，通血脉、行瘀滞而为君药；牡丹皮、桃仁、芍药有活血化瘀、行气导滞之功；茯苓“和中益气，生津导气”，有祛湿利水之效；研究发现桂枝茯苓丸能够降低大鼠前列腺组织中的VEGF表达，抗血管生成[35]。诸药共收祛湿、化瘀、消癥之功。周青认为，前列腺癌患者正气虚弱，经手术、放射治疗后，更易加重患者偏颇体质，如：阴虚火旺者，加旱莲草、女贞子滋阴降火；气虚明显者，加红芪以扶正益气。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者，男，52岁，2021年8月20日初诊。主诉：小便点滴不畅1年余，加重伴小腹急胀2 d。患者1年前聚会饮酒后出现小便点滴而出，排尿不畅，曾在当地医院诊断为“前列腺增生”，予以解痉、抗增生、消炎等治疗后症状缓解，后症状反复出现。2 d前患者再次饮酒后症状加重，小腹胀满。刻下症见：排尿滴沥，小便色黄，点滴而出，尿频量少，口干苦，面色红，息粗气促，大便2 d未解；舌红，苔黄厚腻，脉滑数。患者形体偏胖，容易感冒，有“慢性支气管炎”病史8年。B超示：前列腺增生伴钙化，残余尿量60 mL。西医诊断：前列腺增生。中医诊断：癃闭（肺气闭阻，湿热下注）。治以开郁宣肺，清热利湿。方用清肺饮加减，处方：黄芩9 g，栀子12 g，麦冬12 g，车前子9 g（包煎），鱼腥草15 g，知母12 g，淡竹叶12 g，桔梗9 g，茯苓30 g，炙紫菀15 g，桑白皮9 g，生大黄10 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱患者少饮酒，适当锻炼，避免感冒。

2诊：2021年8月28日，患者诉排尿点滴症状已明显改善，小腹症状基本消失，大便一日一二行。舌体偏红，苔微黄腻，脉滑。患者热去其七，予前方去栀子、大黄，续服7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2021年9月5日，患者诉排尿基本通畅，体质量略有减轻。舌淡红，苔白腻，脉细数。复查B超示：残余尿量基本消失。患者诉平素痰多易感。予金水六君煎加减，处方：熟地黄15 g，当归9 g，陈皮6 g，法半夏6 g，茯苓12 g，麦冬6 g，五味子12 g，炙甘草6 g。15剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱患者避风寒，加强体育锻炼，戒烟戒酒。随访患者半年，未诉复发。

按语：“肺为贮痰之器”，本案中患者形体偏胖，体虚易感，为肺气亏虚，痰湿偏盛之象。痰湿久蕴生热，肺气郁闭不宣，故见息粗气促，津液无法上承，故而见口干苦；肺气肃降无力，水液无法下输膀胱，乃有排尿不畅、小腹胀满之症；肺与大肠互为表里，肺气郁闭则大肠传导无力，此乃大便秘结难解之因。清肺饮中黄芩为君，擅清上焦湿热；桑白皮清肺热；紫菀润肺下气；车前子、栀子、鱼腥草有清热利尿之功；麦冬滋润肺阴，以防凉燥太过伤阴；法半夏、茯苓除痰湿；知母清虚热；淡竹叶淡渗利湿；大黄泄热通便；桔梗引诸药入肺经。诸药相合，开上窍而通下窍，提壶揭盖，小便乃通。2诊时诸症改善，已无大热，恐过下伤正，去大黄、栀子，余药同前。3诊时热象已去，以肺肾两虚为主，故而以金水六君煎以图缓补肺肾，改善体质。

4.2 验案2 患者，男，42岁，2021年9月25日初诊。主诉：小腹耻骨联合处疼痛反复发作1年余。1年多来疼痛时作，且伴小便不畅，色黄浊，偶有淡红血尿。半年前于当地医院就诊，膀胱镜示：膀胱容量变小，在膀胱壁有黏膜下出血。诊断为间质性膀胱炎，对症治疗后出院，其后症状反复。刻诊：小腹隐痛，尿频尿急，便时疼痛，色黄浑浊，口干，时有咳嗽，咳痰黄黏，食少，大便干结。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。有长期吸烟史。尿常规示：尿蛋白（-），尿隐血（+），白细胞（-）。西医诊断：间质性膀胱炎。中医诊断：热淋（肺肾两虚，湿热痰结）。治以清补肺肾、利湿化痰，方用三仁汤加减。处方：薏苡仁15 g，滑石15 g，杏仁9 g，白蔻仁6 g，法半夏9 g，通草6 g，厚朴9 g，淡竹叶6 g，仙鹤草15 g，五味子9 g，车前草15 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱患者戒烟，适当锻炼身体，忌辛辣、刺激食物，避免饮酒。

2诊：2021年10月1日，患者诉尿频尿痛情况较前明显缓解，偶有咳嗽咳痰。舌红，苔微黄腻，脉细数。尿常规未见明显异常。予前方去车前草、通草，加黄柏12g，生地黄15g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2021年10月8日，患者诉小便基本正常，小腹疼痛改善。舌淡红，苔微黄，脉细。患者痰、湿、热已去大半。予百合固金汤加减，处方：熟地黄15 g，生地黄15 g，当归身12 g，白芍9 g，桔梗6 g，玄参12 g，浙贝母12 g，麦冬12 g，百合6 g，甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱患者避免劳累，适当增强体质，必要时续方巩固。

按语：间质性膀胱炎是一种慢性的非细菌性的膀胱炎性病变，以小便不爽、尿道涩痛等LUTS症状为主要表现，并伴有小腹疼痛。本例中患者长期吸烟，烟尘浊气长期侵扰肺卫，肺为清虚之脏，浊气笼肺，肺中蕴热则见咳嗽、痰黄、口干等症；上焦之热下移膀胱，膀胱乃五行水腑，热与水结，致使膀胱气化不利，小便淋漓涩痛；再者水气停聚，化湿成痰，结聚下焦，故而小腹疼痛反复，小便浑浊。本案施以三仁汤加减治疗，通过清三焦湿热，利尿通淋化痰，而祛邪建功。周青认为，三仁汤宣上焦能畅通上下气机，畅中焦以化痰渗湿，渗下焦可祛邪清热，兼以车前草清热通淋，五味子补益肺肾，仙鹤草收敛止血。诸药攻补兼施、行敛并效，乃能澄上清下。2诊时患者湿、热、痰象均减，诸症改善，应方效起，恐过利伤阴，故去车前草、通草，加生地黄、黄柏以坚阴清热利湿。3诊时患者症状基本缓解，肺肾之阴稍亏，予以百合固金汤以收后效。

5 结 语

《古今医案按》云：“肺为上焦而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。譬如滴水之器，必上窍通而后下窍之水出焉。”[36]综上3种常见的男性LTUS疾病，其病名、症状、处方、用药均不尽相同，但其发病均与肺主宣发肃降、通调水道的功能失常有密切关系，或因肺气郁闭，或因肺热壅盛，或因肺虚痰实。周青认为，男性LUTS的病位主要在肾与膀胱，与肺关系密切，临床辨证时应把握肺之虚实寒热，通调水道，引水下行，并提出开郁宣肺、宣肺泄热、温肺化痰等针对治法，以期为男性LUTS的治疗及新药研发提供参考。