针药结合治疗新型冠状病毒肺炎合并腹腔间隔室综合征1例报告

杨伟杰，陆聆韵，郑 岚，沈峥嵘

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）是一种由于腹腔内炎症、渗出，胃肠胀气，麻痹性肠扩张，腹腔积液等原因导致腹腔内压力病理性升高，进而引起多器官功能障碍乃至死亡的临床综合征[1-2]。有研究发现，重症监护室内ACS的发生率为8.2%，其死亡率为46%[3]。而当感染新型冠状病毒导致呼吸系统严重受累时，合并ACS引起膈肌上抬压迫胸腔加剧循环障碍，进一步使患者死亡率增加。目前ACS多采取胃肠减压、镇静，肾脏替代疗法[4-6]及剖腹手术治疗[7-9]。但非手术治疗仅适合早期，而剖腹手术并不降低患者病死率，且存在手术时机难以把握，液体流失及术后并发症管理问题[10]。笔者采用针药结合治疗新型冠状病毒肺炎合并腹腔间隔室综合征1例，疗效满意，现报告如下。

1 病历摘要

患者，男，62岁，2022年4月26日初诊。主诉：新冠核酸筛选阳性10 d。入院后，患者腹痛腹泻＞10次/d，大便如水样，伴恶心呕吐，予以抗感染、止吐止泻等对症治疗。2022年5月2日患者诉腹痛、腹胀加重，肛门无排气排便。腹部CT示：肠梗阻、腹腔积液；乙状结肠及直肠两段肠管壁不均匀增厚，其近段肠管扩张、梗阻。请普外科会诊后有急诊手术指征，即在全麻下行乙状结肠节段性切除+肠道减压+小肠浆膜修补+结肠造口术。术后予以亚胺培南西司他汀钠、替加环素及头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗10 d。血常规检查示：白细胞计数19×109/L，中性粒细胞比例92.3%，C反应蛋白125 mg/L。胸部CT示：两肺下叶多发磨玻璃影，两肺胸腔积液。腹部CT示：腹腔积液，肠壁水肿。外科考虑复杂性腹腔感染仍未控制，且患者肠道动力差，肠壁炎症，肠内容物过多，予胃复安、莫沙必利等治疗以增加患者胃肠动力，无明显好转。既往病史：结肠炎病史10余年，未予规范治疗。刻下症见：患者口插管辅助通气，麻醉镇静中，无发热，腹部膨隆如鼓，无排气，造口排便量少。舌诊无法配合，脉沉细。西医诊断：新型冠状病毒肺炎；腹腔间隔室综合征。中医诊断：疫病（湿毒犯肺证）；肠结（脾虚气滞证）。治法：益气扶正，通腑泄浊。针刺治疗具体操作：采用1.5寸（0.25 mm×40 mm）一次性不锈钢钢针操作，取患者双侧足三里、上巨虚、下巨虚、曲池、三阴交、阴陵泉、丰隆、太冲、合谷，在穴位局部消毒后，均直刺32～35 mm，得气即可，手法均为提插配合捻转补泻法。1次/d，留针30 min，期间每10 min行针1次。西医治疗：予鼻饲枸橼酸莫沙必利片（5 mg/次，3次/d）。其余抗感染治疗同前。

2诊：2022年5月17日，患者腹部膨隆较前稍好转，有少量排气，近日造口排便量约100～200 mL/d。舌红苔薄，脉沉弦。辨证：脾虚气滞证。治法：益气扶正，通腑泄浊。患者开放肠内营养，故予中药内服。方选独参汤化裁，处方：人参30 g，玄明粉50 g。3剂，1剂/d，水浓煎取汁100 mL，1次/2 h，分5次缓慢鼻饲。针刺治疗同前。

3诊：2022年5月20日，患者用药后造口排气、排便逐渐增多，约1 000 mL/d。舌红苔薄，脉沉细。予上方中玄明粉减至30 g。4剂，煎服法同前。针刺治疗同前。

4诊：2022年5月22日，患者腹部触之已软，造口排气增多，排便量＞1 000 mL/d。舌红，苔薄白，脉沉细。超声检查提示肠内容物明显减少，肠壁水肿明显减轻。辨证：脾虚气滞证。治法：益气健脾，消积导滞。方选举元煎合小承气汤化裁，处方：人参60 g，黄芪60 g，炒白术30 g，枳实30 g，厚朴30 g，制大黄15 g。5剂，煎服法同前。针刺治疗同前。

5诊：2022年5月27日，患者神清，精神可，能自主咳痰，量少，腹部平软，造口排气正常，排便量500～800 mL/d，胸部CT示肺内炎症明显吸收。经过中西医结合治疗，胃肠道动力已逐步恢复，症状明显改善，核酸转阴后出院。

2 讨 论

2.1 病因病机分析 腹腔间隔室综合征属于中医“肠结”“痞满”的范畴，其病因与素有脾胃不足相关。《证治汇补》谓本病“必是脾胃受亏，浊气挟痰，不能运化为患”。本例患者在手术后进一步造成正气虚损，又因感染新型冠状病毒肺炎，以至肺失肃降。如《症因脉治·大便秘结论》所言：“若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。”本例患者虚实夹杂，本虚标实，在脾虚基础上复感疫毒，肺移热搏结肠道，以至虚、毒、瘀互结。虽经手术解除病灶，但仍肠腑痞结，腹坚如鼓。

2.2 辨证施治思路 初诊时患者术后10 d肠腑瘀浊内蕴，阻遏气机，但由于禁食，故只施针刺治疗以调畅气机，升降宣通。由于患者腹部有伤口及引流管，施术部位以四肢为主。《灵枢·邪气脏腑病形》载：“合治六腑。”故取手足阳明经合穴曲池、足三里、上巨虚、下巨虚益气通腑，三阴交、阴陵泉、丰隆健脾泄浊，合谷、太冲行气开郁。2诊时患者造口有少量排便，此时可于少量肠内营养，给予大剂量人参与玄明粉频服。人参益气通阳助运；玄明粉软坚散结，荡涤肠胃。两药配伍能使积滞肠道多日的污浊之邪排泄出去。服用至第3天时，患者排气和大便明显增多，肠壁水肿也有所减轻，证实腑气渐通。3诊时患者每日排便量增多，将芒硝减量，继续观察。4诊时患者排气排便均已通畅，内滞已消而元气尚虚，故将方药调整为顾护脾胃之气为主，以举元煎合小承气汤化裁。方中人参、黄芪、白术益气升阳；厚朴、枳实下气除满；制大黄泻热去实；厚朴入大肠，枳实入小肠。两药一升一降，调畅气机，恢复其自身肠道功能。

本病病机为虚实夹杂，脾虚失运为其本，加之术后元气大伤，推动无力，腑气不通。中药处方中人参益气通阳助运。玄明粉清热解毒、软坚润燥，使肠壁中的水分进入肠中，荡肠中之宿垢。在本例患者中选择芒硝，而非大黄的原因是大黄主下气去实，但对于减轻肠道黏膜水肿和荡涤肠道积粪的作用比芒硝稍差，所以选用人参加芒硝通腑泄下，在用量上以效为度。人有胃气则生，而胃气以通为顺，所以患者用药后腑气得通，大量排便，成为患者病情能够好转的一个关键点。此后的治疗针对患者的宿疾，将重点放在了升发脾阳、扶正健中上，以人参、黄芪、白术补脾阳升清气，同时以厚朴、枳实、大黄下气祛浊，攻补兼施、升降协调，使其肠道功能得以恢复。

2.3 结语 腹腔间隔室综合征是导致多脏器功能障碍的重要诱因。本例患者在手术应激状态下激活了炎症细胞，导致出现供氧障碍，肠道黏膜血流减少，使肠道组织充血水肿，进而损伤肠道黏膜屏障功能，使毒素进入血液循环后加重病情[11-14]。由于腹腔压力升高直接造成胸腔压力增加，呼吸运动受限制，呼吸道内压力升高，而感染新型冠状病毒致使肺功能下降后。上述变化加剧了患者的氧分压下降及二氧化碳潴留[15-16]，因此必须积极联合中西医治疗，让腹腔内压力快速降低。

综上，本案治疗时因病制宜，采用中医内外治法配合运用，取得明显疗效。处方兼顾消积导滞法并顾护中焦脾胃之气，扶正药物人参可改善全身免疫功能的作用不容小觑[17-18]，但用量须足。中西医相互融合，各取所长，充分发挥了各自的优势和特色。