Bakri球囊治疗产后出血不同取出时机的疗效探讨

胡慧颖 赵亭亭 王安明

【摘要】  目的    探讨Bakri宫腔填塞球囊（Bakri balloon tamponade，BBT）治疗产后出血的不同取出时机的疗效。方法    收集南京医科大学附属妇产医院2018年1月—2020年12月予Bakri球囊填塞止血的128例产妇临床资料，分为BBT≤12 h与BBT>12 h 2组，比较2组的止血效果及感染学指标。结果    BBT≤12 h组的放置球囊后出血量、输血率与输血量、重度贫血率、治疗失败率，与BBT>12 h组相比差异无统计学意义（P>0.05）；BBT>12 h组产后第1天体温、抗生素使用时间大于BBT≤12 h组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    留置Bakri球囊>12 h并没有获得更优的止血效果，且可导致术后体温升高、抗生素使用时间延长，故留置12 h可考虑将球囊取出。

【关键字】  产后出血； Bakri球囊； 取出时机

【Abstract】  Objective    To investigate the efficacy of Bakri balloon tamponade （BBT） in the treatment of different removal timings of postpartum hemorrhage. Methods    The clinical data of 128 maternal patients who were given Bakri balloon tamponade to stop bleeding from January 2018 to December 2020 were collected， and were divided into BBT ≤ 12 h and BBT >12 h， and the hemostatic effect and infectious indicators of the two groups were compared. Results    There was no statistical difference in the amount of bleeding， transfusion rate and blood transfusion rate， severe anemia rate and treatment failure> rate after balloon placement in the BBT ≤12 h group （P>0.05）， and the body temperature and antibiotic use time on the first day after childbirth were greater than those in the BBT>12 h group （P<0.05）. Conclusion    The indwelling Bakri balloon > 12 h group did not achieve a better hemostasis effect， and the postoperative body temperature was elevated. Antibiotics are used for an extended period of time， so they may be considered for removal after 12 hours of indwelling.

【Key Words】  Postpartum hemorrhage； Bakri balloon； Timing of removal

中图分类号：R714.6        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）26-0029-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.009

產后出血是产科常见并发症，严重产后出血可导致弥散性血管内凝血、多器官功能障碍、失血性休克、生育能力丧失等后果，是世界范围内孕产妇死亡的首要原因[1]。球囊宫腔填塞（intrauterine balloon tamponade，IUBT）是促宫缩药物等一线治疗失败后治疗产后出血的有效措施，其治疗成功率达68%～92%[2-3]。现临床中使用的球囊主要有Bakri宫腔填塞球囊、避孕套或Foley尿管自制球囊、改良球囊（如ESM-UBT球囊、CG球囊等）。自制及改良球囊固然经济实惠，但Bakri宫腔填塞球囊因其操作简单、压迫面积广且受力均匀、便于观察止血效果等优势被大部分医疗单位认可及使用。当前关于Bakri宫腔填塞球囊（Bakri balloon tamponade，BBT）治疗难治性产后大出血的报道较多，但其取出时机尚无统一标准。本研究回顾性分析放置Bakri球囊患者的临床资料，探讨球囊不同取出时机与止血效果、感染学指标的关系，旨在为临床提供参考。

1    资料与方法

1.1    病例资料    回顾性收集2018年1月—2020年12月，于南京市妇幼保健院应用Bakri球囊的129例产妇临床资料，排除1例因子宫内翻予Bakri球囊填塞辅助手法复位，其余128例均为产后出血采取按摩子宫、宫缩剂和止血药物等保守治疗无效，采取宫腔填塞Bakri球囊治疗，临床资料保存完整，患者均无原发严重肝肾功能异常及凝血功能障碍。目前尚无Bakri球囊取出时机的指导性意见，说明书推荐时间不超过24 h。纳入本研究的患者，BBT的留置时间见图1，分为BBT留置时间≤12 h（21例）与BBT留置时间>12 h 组（107例）。BBT留置时间≤12 h组患者平均年龄（30.62±4.01）岁，平均孕周（39.54±1.79）周，平均孕次（2.24±1.64）次，平均胎儿体质量（3 541.43±524.69）g；BBT留置时间>12 h组患者平均年龄（30.59±4.56）岁，平均孕周（39.56±1.60）周，平均孕次（2.00±1.17）次，平均胎儿体质量（3 541.43±524.69）g。2组年龄、孕周、孕次、胎儿体质量比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已经南京医科大学附属妇产医院医学伦理委员会批准。

1.2    放置和取出方法    经阴道放置（包括生理产后、剖宫产术后）：消毒外阴阴道，充分清理宫腔内积血，固定宫颈前唇，用卵圆钳将Bakri球囊经宫颈放入宫腔，经导管注入200～500 mL 0.9 %氯化钠注射液，直至感到明显阻力并且阴道流血减少后停止，床旁B超观察球囊位置、宫腔内积血情况。

经腹放置：剖宫产术中经子宫切口放置 Bakri球囊，先向囊内注入50～100 mL 0.9 %氯化钠注射液，观察压迫效果，若出血显著减少，则关闭子宫切口，随后向囊内再注入适量液体。

2种方法放置完毕后均以引流管接引流袋，阴道后穹隆填塞无菌纱布防止球囊脱落，胶布固定引流管于患者大腿内侧。患者放置球囊后于内科重症监护室内留观。放置期间引流袋或阴道出血过多随时采取进一步治疗如子宫动脉灌注栓塞术或子宫切除。

取出方式：球囊取出时机由放置者决定，准备取出前开放静脉通路，予缩宫素10 U静滴，5～10 min内经开关阀分次缓慢释放0.9%氯化钠注射液，然后取出球囊。

1.3    观察指标    比较2组放置Bakri球囊前后的出血量、输血及贫血情况、产后48 h内的体温、白细胞比值及抗生素使用时间等。将填塞球囊后仍需行子宫动脉灌注栓塞术或子宫切除定义为治疗失败。

1.4    统计学方法    采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    止血效果    2组患者放置球囊前后的失血量、总输血量比较差异无统计学意义（P>0.05），BBT留置时间≤12 h组的输血、重度贫血比例略小于BBT留置时间>12 h组，但2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。BBT留置时间≤12 h组Bakri球囊止血失败2例，1例为Bakri球囊宫腔填塞及子宫动脉栓塞治疗无效，最后切除子宫（该患者出血量7 425 mL，共输红细胞悬液33.5 U，血浆4 025 mL，冷沉淀18.5 U，血小板4 治疗量，自体血回输120 mL）；另1例Bakri球囊宫腔填塞后仍有阴道出血，再予子宫动脉栓塞治疗有效。BBT留置时间>12 h组Bakri球囊宫腔填塞失败11例，再予子宫动脉栓塞治疗均有效，无切除子宫病例。2组均无孕产妇死亡病例，见表1、表2。

2.2    感染学及其他指标    BBT留置时间>12 h组产后第1天最高体温高于BBT留置时间≤12 h组、抗生素使用时间也较长，差异有统计学意义（P<0.05），2组产后第2天最高体温比较差异无统计学意义（P>0.05），产后第1、2天白细胞计数BBT留置时间>12 h组均大于BBT留置时间≤12 h组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3    讨论

球囊填塞是创伤性小且快速的止血方法，《2017年美国妇产科学会产后出血指南》指出，保守治疗失败患者宜立即采用宫腔填塞或外科操作[4]。Bakri在1992年首次尝试使用5～10个Foley导管注水，压迫宫腔控制产后出血，2001年设计Bakri球囊用于治疗前置胎盘患者的产后出血，取得良好治疗效果，随后逐渐推广临床使用。Bakri球囊为硅胶材质，对子宫刺激性小、延展性好、导管前端开口引流避免隐匿性宫腔积血、便于观察出血量。临床实践证实，对于子宫收缩乏力、胎盘因素导致的产后出血，Bakri球囊均取得较好治疗效果[5-7]。目前认为，Bakri球囊的止血机理可能为球囊膨胀导致子宫肌肉牵拉，促使肌细胞催产素受体mRNA表达上调，诱导加强子宫收缩；球囊填塞使宫壁血管受压闭锁，血流暂停或延缓，有利于迅速形成血栓；球囊扩张导致宫壁压增加和整体灌注压降低；球囊壓迫子宫中下段和宫颈，即子宫动脉入口，降低远端灌注压[8-9]。相比较子宫动脉栓塞等止血方法，Bakri球囊操作简便，在紧急失血情况下可床边迅速填塞，压迫开放血窦，达到止血效果，减轻患者损伤，即使失败也能为其他治疗争取转运时间。

Bakri球囊的取出时间至今无统一标准，国内外文献中Bakri球囊的取出时机相差颇大。本研究中，球囊的平均留置时间为（16.77±4.42） h，法国一项61例Bakri球囊治疗难治性产后出血的研究中，球囊留置平均时间是7 h[10]，国内亦有医疗单位留置24～48 h[11]。但长时间的宫腔异物可能导致产褥感染、晚期产后出血的概率升高。

本研究结果显示，Bakri球囊止血成功率为89.8%，与国外相关研究结果接近[2-3]。2组患者妊娠期合并症及并发症的发生率、放置球囊前失血量比较差异无统计学意义（P>0.05）；BBT留置时间≤12 h组放置球囊后的出血量、输血率与输血量、重度贫血率，与BBT留置时间>12 h组相比差异无统计学意义（P>0.05）；2组治疗失败率相近（9.5%，10.3%）（P>0.05）。说明在相似的疾病背景下，球囊放置时间延长，并没有提高产后出血的治疗效果，与EINERSON B D等[12]的结论一致。13例治疗失败病例中，子宫动脉灌注栓塞时机在Bakri球囊放置后的1～4 h，最终子宫切除1例，无产妇死亡。如果Bakri球囊止血效果不佳，应果断选择其他方式抢救患者生命，避免重要器官不可逆损伤，仅延长球囊填塞时间并不能扭转难治性产后出血的预后。

本研究中，BBT留置时间>12 h组的产后第1 天、第2天白细胞计数均高于BBT留置时间≤12 h组，但差异无统计学意义（P>0.05），其产后第1天体温明显高于BBT留置时间≤12 h组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析其原因可能是Bakri球囊及连接导管使子宫、宫颈、阴道及外界环境形成通路，放置时间越长越易造成上行性感染，体温及感染学指标增高，导致BBT留置时间>12 h组临床抗生素使用时间的延长。BBT留置时间>12 h组有1例子宫复旧不全于产后10 d行清宫术，剩余2组所有病例在产后42 d B超检查均未发现盆腔异常。

综上所述，Bakri球囊留置时间>12 h并没有获得更优的产后出血治疗效果，且可能导致患者术后体温升高、抗生素使用时间延长，故在有经验的产科医师判断下，留置Bakri球囊12 h可考虑取出。本研究中球囊的取出时间是由放置医师决定，对病情复杂或出血较严重者可能会倾向于Bakri球囊留置时间较长，这对研究结果有一定影响，故希望今后能有设计更严谨、样本较多的研究对此问题进行阐述。

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