基于以影像存储及传输系统的呼吸科病例讨论在硕士研究生实习过程中的应用

陈玉娟 王 珺 王 珉 孙珊珊 李先强 宋素贞▲

1.山东中医药大学实验中心，山东济南 250355；2.山东中医药大学第二附属医院呼吸与危重症医学科，山东济南 250001；3.山东中医药大学附属医院老年医学科，山东济南 250011；4.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014

临床专业学位研究生的培养目标是具有坚实、系统的临床医学专业知识和较强工作能力的高层次医疗人才[1]。专业学位研究生应具有临床性、实用性、临床知识广博性的特点[2]。山东中医药大学第二附属医院作为综合性三级甲等医院，融医、教、研于一体，不乏典型、疑难、罕见、危重患者，成功诊断、有效治疗的案例比比皆是，这是应用于临床教学的宝贵财富。信息化医学案例资源共享库是目前案例库建设的主流[3]，影像存储及传输系统（picture archiving and communication system，PACS）与放射科管理系统（radiology information system，RIS）等在各大医院已逐渐推广应用[4]。PACS/RIS（影像存储及传输系统/放射科管理信息系统）是以高速计算机设备及海量存储介质为基础，以高速传输网络连接各种影像设备和终端，传输、显示原始数字化图像和相关信息。其具有查找快速准确、图像质量无失真、影像资料可共享等特点，为临床医疗工作服务的同时，也为影像科及临床科室的教学提供了先进的手段[5]。本研究在医教研融合协同和新医科的医学教育模式的指引下[6]，主要探讨以PACS 为基础的呼吸科病例讨论中，轮转硕士研究生的熟悉程度、参与的积极性及学习效果的认可度，以提高临床学院教师的带教能力和硕士研究生的实习效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年1 月至2022 年6 月轮转山东中医药大学第二附属医院呼吸与危重症医学科的硕士研究生作为研究对象，共105 名。其中，男55 名，女50名；年龄27～29 岁，平均（27.8±1.3）岁。纳入标准：正规专业学位硕士研究生；轮转过呼吸与危重症医学科；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：非正规专业学位硕士研究生；未轮转过呼吸与危重症医学科。本研究通过医院伦理委员会批准（2023 伦审-KY-019）。

1.2 教学方法

对于新入科的轮转硕士研究生，尤其是没有轮转过影像科的，带教老师要先讲解介绍PACS 的基本功能及应用技巧，病例讨论前安排学生熟悉讨论病例的临床资料，并在病例讨论前查阅相关资料；病例讨论时安排硕士研究生口头汇报病历或者做成PPT 汇报病例，并发表诊治意见，然后做好病例讨论的记录，经上级医师修改后，写在运行病历的病例讨论部分。

1.3 问卷调查

在硕士研究生轮转呼吸与危重症医学科期间发放调查问卷（表1），问卷共15 个问题，前9 个题给出了非常熟悉、熟悉、简单了解、不知道4 个选项，分别就硕士研究生对PACS 的熟悉程度、PACS 在呼吸系统疾病病例讨论中的应用价值、轮转研究生参与呼吸科以PACS 为基础的病例讨论的情况及其效果等方面进行调查分析。

表1 基于PACS 的呼吸科病例讨论在硕士研究生实习过程中的应用（包括熟悉程度与认可度）

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以例数或百分比表示。对问卷进行信效度检验。问卷结果应用Excel 软件，进行柱形图分析。

2 结果

2.1 调查问卷的信效度检验

对调查问卷的15 个问题利用标准化后数据进行信效度分析：克隆巴赫系数=0.944，提示本量表信度较好。15 个问题目仅在单个维度上载荷＞0.5，已通过效度检验。

2.2 调查问卷结果及分析

应用“问卷调查表”软件小程序，由轮转呼吸科的硕士研究生填写，共线上填写调查问卷105 份，通过软件自动导出分析结果。见表2～3。调查问卷可以得出，轮转的临床专业硕士研究生对PACS 的功能、特点、应用技巧、PACS 在呼吸系统疾病诊断中的应用在认知程度方面较差，非常熟悉+熟悉的人数比例在26.67%～42.86%。而对于PACS+病例讨论大多积极参与，甚至非常积极，非常认可PACS 在阅片及病例讨论中的应用效果，在认可度方面较高，非常认可+认可的人数比例在80.98%～91.43%。

表2 实习硕士研究生对PACS 的熟悉程度[例（%）]

表3 实习硕士研究生参加PACS 呼吸科病例讨论积极性和学习效果的认可度[例（%）]

3 讨论

有不少的教学研究表明[7-10]，PACS 在医学临床课程及医学生实习中，能够提高医学生阅片能力，有助于培养学生的临床思维和临床实践能力。临床病例讨论本身可以调动学生主动学习的积极性，提高查阅大量相关资料的自学能力；这种学习方法要求研究生熟悉患者诊治过程，从临床表现、资料收集、整理，到独立提出对该病例诊断、治疗观点，所以有助于提高研究生临床诊断思维能力[11-12]。参与大量病例讨论不仅可以帮助研究生从过去以理论学习为主转化为以实践应用为主，向同学、上级医师、知名专家学习，不断查漏补缺、纠偏矫正，从而逐渐地积累临床实践经验；也为完成硕士论文奠定了基础，有利于促进临床技能和科研能力的协调发展[13]。PACS 系统的应用与临床病例讨论在医学生的实习过程中均各具有良好的教学效果，两者的联合应用，即PACS 系统应用于临床病例讨论的教学法会具有更多的优势[14]，所以本课题组开展了以PACS 为基础的呼吸科病例讨论在硕士研究生实习过程中的应用调查。结果显示，轮转的临床专业硕士研究生对PACS 的功能、特点及其在呼吸系统疾病诊断中的应用熟悉程度方面较差，但是对于以PACS 为基础的呼吸科病例讨论有约50%以上的研究生选择积极参与，甚至有约30%的研究生选择非常积极地参与，并且非常认可PACS 在阅片及病例讨论中的应用效果。本调查结果显示，以PACS 的临床病例讨论教学法非常受硕士研究生的欢迎，尤其是PACS 带来的大量的不断更新的高质量影像资料，会增加学生对病变的感性认识，从而激发学习兴趣，拓宽了知识面，同时增加了学生的临床思维能力。调查问卷的结果也给临床带教老师提出了新的要求，需要带教老师和临床专业研究生的共同参与及努力，来提高以PACS 为基础的临床病例讨论在研究生教学中的应用效果。

在医、教、研为一体的综合医院，将PACS 系统应用于临床病例讨论式的教学方法能够充分发挥两者优势。①PACS 系统的应用极大地提高了查找效率，仅需输入患者姓名、住院号、疾病名称等，即可查到相关影像资料，病例讨论时可直接应用[15-18]。②PACS 系统保存的图像质量高，比打印的胶片更清晰[19]。③PACS系统具有后处理功能，可调节图像对比度、分辨率、局部放大等；还可以通过重建快速创建动画以动态显示病变[20]；还具有测量、定位功能[21-22]；还可进行多屏显示，有利于比较病灶发展变化、区分不同疾病的图像，更全面、细致地观察图像病变的特征，提高诊断及鉴别诊断能力[23-24]。④PACS 系统还可通过电脑与大屏幕连接，供较多人同时阅读，使病例讨论更加真实、生动。⑤PACS 系统、电子病案信息系统的查阅功能有利于类似病例间的对比参考，实现了多学科诊疗模式的病例讨论中各科室之间图像信息及报告资料的共享[25-27]。

基于PACS 的病例讨论是一种良好的教学方法，但如何更加有效合理地利用这种教学手段，也给临床带教老师提出了新的要求。①对于新入科的轮转硕士研究生，尤其是没有轮转过影像科的，带教老师要先讲解介绍PACS 的基本功能及应用技巧，如胸部CT的肺窗、纵隔窗设置，识别层厚，包块大小及不同时间的比较，局部病变的放大等功能，以弥补轮转研究生对于PACS 的基本功能及应用技巧上存在的欠缺，尽快进入医师角色参与到病例讨论中。②病例讨论前安排学生熟悉该病例的一般资料、病史、查体、诊治过程等临床资料，并在病例讨论前积极查阅相关资料。③病例讨论时安排硕士研究生汇报病例并发表诊治意见，或者做成PPT 汇报病例，使学生真正参与到病例讨论中。④安排硕士研究生做好病例讨论的记录，详实记录各位医师发表的讨论意见，并系统总结，书写病例讨论记录，经上级医师修改后，再整合到运行病历中。所以，在整个过程中，尤其是病例讨论前和书写病例讨论记录时，会遇到很多疑惑，甚至偏离正确诊治方案的各种想法，需要在以下过程中得到修正：查阅资料过程中；反复阅读PACS 中的影像资料；参照参加病例讨论的各位医师的观点；上级医师修改病例讨论记录。所以有效合理地应用这种教学方式，可以充分调动学生主观能动的学习，无疑会收到良好的学习效果，使学生的临床综合思维能力和实践应用能力很快得到提升。