动态呼吸监测在儿童哮喘控制管理中的应用价值

2023-10-27徐艳娜崔珍顾剑华金晓群李永莲丁国栋

海南医学 2023年19期

徐艳娜，崔珍，顾剑华，金晓群，李永莲，丁国栋

1.上海市普陀区人民医院儿科，上海 200060；

2.上海市儿童医院呼吸科，上海 200062

支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病。成人哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的发病部分起源于儿童期，儿童哮喘的诊治情况与其成年后疾病转归密切相关[1-3]。有效控制儿童哮喘可减轻成人呼吸系统疾病负担。我国儿童哮喘的患病率逐年上升，从1990年的0.91%上升至2010年的3.02%[4]，上海儿童哮喘的患病率高达7.6%[5]。但我国儿童哮喘的控制水平却不尽如人意[6]。调查结果显示，20%的城市哮喘患儿未达到良好控制[7]。

肺功能是哮喘的一线检查，可指导儿童哮喘治疗、判断预后及评价疗效[8]。近年来问世的智能便携式肺功能仪，体积小，可随身携带，操作简单，可连续动态监测患者的肺功能，及时准确反映气道阻塞及变异程度[9-10]。该肺功能仪还可结合互联网技术将检测数据传输到手机，医生和患者可通过手机查看数据分析报告，实现第三方平台共享及协助医师进行哮喘网络智能化远程管理，进而提高哮喘管理水平。但目前国内外鲜少见应用动态呼吸监测肺功能协助儿童哮喘管理的研究报道。为此，本研究致力于此方面研究，探明动态呼吸监测在儿童哮喘控制管理中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年11月至2022年6月在上海市普陀区人民医院儿科哮喘专科门诊及儿科住院部的5～14 岁首诊为哮喘的120 例儿童为研究对象。纳入标准：(1)诊断符合2020 年儿童支气管哮喘规范化诊治建议[11]中的诊断标准；(2)入选前未进行规范化治疗及管理。排除标准：合并有呼吸系统其他疾病(如闭塞性细支气管炎、胃食管反流、先天性呼吸道畸形)及心肝肾功能不全的患儿。按随机数表法将患儿分为研究组和对照组，每组60 例。两组儿童的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。

表1 两组患儿的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [, n(%)]

1.2 治疗方法所有患儿在哮喘急性发作期使用雾化吸入糖皮质激素(inhaled corticosteroids，ICS)和速效β2受体激动剂治疗，重度发作者在此基础上同时给予全身激素。所有患儿急性发作控制后根据年龄、症状及发作严重程度给予Ⅲ～Ⅳ级的初始治疗并开始接受6个月的常规哮喘管理。对照组患儿仅接受常规的哮喘管理6个月。研究组患儿在接受常规哮喘管理6个月的基础上在初始治疗开始时使用智能肺功能仪(广州红象医疗科技有限公司，型号：A1)(图1)进行动态呼吸监测3 个月，由医师指导患儿正确使用该仪器。患儿每日早晚各吹1 次肺功能连续动态呼吸监测。医生在线查看患儿肺功能指标第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)、呼气峰流速(peak expiratory flow，PEF)、最大呼气中段流量(maximum mid-expiratory flow，MMEF)、用力呼出气体50%时最大呼气流量(maximal expiratory flow at 50%forced exhalation，MEF50)、用力呼出气体75%，剩余25%时最大呼气流量(maximal expiratory flow at 75% forced exhalation and 25% remaining，MEF25)趋势。如医师监测到肺功能异常，及时联系患者，查找原因并解决问题，帮助患者更好地个性化管理哮喘。患者如有问题，可咨询医师，医师提供专业建议。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)肺功能：检测两组患儿在初诊、随访1个月、3个月、6个月的肺功能。采用德国耶格MasterScreen SeS 肺功能仪检测，由专业技术检测人员指导患儿正确完成指定动作。重复测定3 次，取最佳值。主要检测指标包括FEV1、PEF、MMEF、MEF50、MEF25，以实测值占预计值的百分比表示。(2)呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FeNO)：检测两组患儿在初诊、随访1 个月、3个月、6个月时的FeNO。采用无锡尚沃的一氧化氮分析仪检测，在肺功能检测前进行。检测前2 h 禁食富含亚硝酸盐的食物，前1 h 禁食、禁水并避免剧烈运动、被动吸烟。儿童取端坐位，平静呼吸，通过一次性滤器吸入不含一氧化氮的气体至接近肺总量，然后以50 mL/s 匀速呼气6～10 s。检测结果以ppb (parts per billion)为单位。参照美国胸科学会2011 年FeNO临床应用指南[12]，将儿童FeNO 低、中、高水平定义为＜20 ppb，20～35 ppb和＞35 ppb。(3)儿童哮喘控制测试(Childhood Asthma Control Test，C-ACT)评分：记录两组患儿在初诊、随访1个月、3个月、6个月时的C-ACT评分。C-ACT 评分是由全球哮喘防治创议推荐的评估哮喘儿童近4周哮喘控制情况的问卷调查表[13]。量表包含7 个问题，共27 分。1～4 题由医生指导儿童独立完成，每题得分0～3 分；5～7 题由家长独立完成，每题得分0～5 分。总得分≤19 分提示哮喘未控制，20～22 分为部分控制，≥23 分为完全控制。(4)用药依从性：记录两组患儿在随访1个月、3个月、6个月时的用药依从性。用药依从性=已服药量/处方所开量×100%。用药依从性≥80%为依从性好，30～79%为依从性差，＜30%为不依从。(5)哮喘控制水平：记录两组患儿随访6 个月后的哮喘控制水平。依据2016 年儿童支气管哮喘诊断与防治指南[14]，将哮喘症状控制水平分为良好控制、部分控制和未控制。评估指标包括日间症状＞2 次/周、夜间因哮喘憋醒、因哮喘而出现活动受限、应急缓解药物使用＞2 次/周。以上4项均无则为良好控制，存在1～2 项者为部分控制，存在3～4 项者为未控制。比较两组哮喘控制的总有效率=(良好控制+部分控制)/总例数×100%。(6)哮喘急性发作次数及再就医次数：记录两组患儿随访6 个月期间哮喘急性发作次数及再就医次数。

1.4 统计学方法应用SPSS23.0 软件进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验及等级资料的秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿不同时间的肺功能比较两组患儿的FEV1、PEF、MMEF、MEF25 在初诊时及随访1 个月时比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，研究组患儿的FEV1、PEF、MMEF、MEF25 在随访3 个月、6 个月时明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2～表5。两组患儿的MEF50 在初诊时差异无统计学意义(P＞0.05)，研究组的MEF50 在随访1 个月、3 个月、6 个月时明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表2 两组患儿不同时间的FEV1比较(%，)Table 2 Comparison of FEV1 between the two groups at different time points(%,)

表3 两组患儿不同时间的PEF比较(%，)Table 3 Comparison of PEF between the two groups at different time points(%,)

表4 两组患儿不同时间的MMEF比较(%，)Table 4 Comparison of MMEF between the two groups at different time points(%,)

表5 两组患儿不同时间的MEF25比较(%,)Table 5 Comparison of MEF25 between the two groups at different time points(%,)

表6 两组患儿不同时间的MEF50比较(%,)Table 6 Comparison of MEF50 between the two groups at different time points(%,)

2.2 两组患儿不同时间的FeNO比较两组患儿的FeNO在初诊时及随访1个月时差异均无统计学意义(P＞0.05)，研究组患儿的FeNO在随访3个月、6个月时明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表7。

表7 两组患儿不同时间的FeNO比较(ppb，)Table 7 Comparison of FeNO between the two groups at different time points(ppb,)

2.3 两组患儿不同时间的哮喘C-ACT 评分比较两组患儿哮喘C-ACT评分在初诊时及随访1个月时差异均无统计学意义(P＞0.05)，在随访3个月、6个月时研究组C-ACT评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表8。

表8 两组患儿不同时间的C-ACT评分比较(分，)Table 8 Comparison of C-ACT score between the two groups at different time points(points,)

2.4 两组患儿不同时间的用药依从性比较两组患儿的用药依从性在随访1 个月时差异均无统计学意义(P＞0.05)，研究组的用药依从性在随访3 个月、6个月时均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表9。

表9 两组患儿不同时间的用药依从性比较[例(%)]Table 9 Comparison of medication compliance between the two groups at different time points(n,%)

2.5 两组患儿的哮喘控制水平比较随访6 个月后，研究组患儿的哮喘控制总有效率为91.7%，明显高于对照组的73.3%，差异有统计学意义(χ2=6.98，P=0.009＜0.05)，见表10。

表10 两组患儿的哮喘控制水平比较(例)Table 10 Comparison of asthma control levels between the two groups after 6 months of follow-up(n)

2.6 两组患儿累计哮喘急性发作次数和再就医次数比较研究组患儿6个月随访期累计哮喘急性发作次数和再就医次数明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表11。

表11 两组患儿随访期累计哮喘急性发作次数和再就医次数比较(次，)Table 11 Comparison of the cumulative number of asthma acute attacks and re-visits between the two groups during the follow-up period(times,)

3 讨论

儿童哮喘是严重影响小儿身心健康的最常见呼吸道慢性疾病。作为慢性疾病，哮喘需要长期规范的治疗。但我国儿童哮喘的控制尚不理想。哮喘控制不佳会增加儿童哮喘的发作频率、就医和住院概率，影响患儿学业及整个家庭的生活质量[15-17]。

儿童哮喘传统管理方法包括以下方面[18]：(1)避免接触诱发哮喘的各种因素；(2)了解哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法，掌握PEF的测定方法，记录哮喘日记等；(3)应用儿童哮喘控制测试(C-ACT)问卷判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方法；(4)了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸入装置使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防和处理对策；(5)哮喘急性发作先兆期的预测、应急措施。

目前儿童哮喘控制管理方面存在以下痛点：(1)用药方面：医生不能及时了解患儿病情严重等级而及时调整用药[19]；患儿吸药技术的不正确而影响疗效[20]；(2)患儿用药依从性不好[21-22]：家长担心哮喘控制药物副作用而给患儿私自停药[23]；家长认为患儿症状好转而自行停药；家长关心不到位，患儿擅自停药。

哮喘的主要病理生理变化是气道慢性炎症，引起气道可逆性阻塞及气道高反应。肺功能反映气道阻塞程度，可用于诊断哮喘，为指导儿童哮喘治疗、判断预后及评价疗效提供可靠依据。常规肺功能检查是在白天进行的，白天肺功能正常的哮喘患者，FEV1和PEF 在夜间和凌晨可出现明显的、有临床意义的下降[24]，故在白天单一时点测定的肺功能结果无法捕捉气道功能的自然变化，低估了儿童气道阻塞的严重程度及变异程度[25]。而动态呼吸监测肺功能是一种基于互联网背景下的新型检查手段，可实时客观反映哮喘患者气道功能的昼夜自然变化，准确反映患者气道个体差异，实时客观地评估气道和肺功能状况，准确反映哮喘的严重程度。动态呼吸监测可以帮助解决以上哮喘管理的痛点。

本研究发现，通过对研究组的患儿动态呼吸监测协助哮喘管理，医师可以通过手机观察患儿的肺功能动态曲线，及时了解用药后肺功能改善情况，评判治疗效果，及时调整治疗方案。动态呼吸监测肺功能曲线图可以监测患者是否坚持用药，是否有擅自停药。如果患儿家属担心哮喘控制药物副作用而给患儿停药，医师监测到FEV1、PEF 降低，及时联系患儿家属，督促患儿继续用药，提高了用药依从性。动态呼吸监测可通过监测患儿肺功能曲线变化，及时发现患儿是否有吸药技术问题，及时调整吸药技术后可以监测哮喘控制是否有改善。动态监测PEF 曲线图可提前预测哮喘急性发作[26]，提醒家长尽早干预，降低哮喘急性发作风险，这是哮喘长期管理的主要目标之一。通过症状+PEF动态监测手段，患者依从性显著高于仅凭症状管理的患者。医师监测到患儿的肺功能逐步改善，及时告知患儿及家属，提升了患儿及家属对哮喘规范治疗的重视程度，进一步提高了哮喘患儿长期规范治疗的依从性。动态呼吸监测加强了医患沟通，医师及时提醒患儿复诊，有效避免了患儿失随访及自行停药，提高了治疗的依从性。

而本研究发现对照组哮喘儿童因没有动态呼吸监测，缺乏积极的医患沟通，故对照组儿童的用药依从性在随访3 个月、随访6 个月时明显低于研究组。对照组儿童的哮喘随访率明显降低，不正确的吸药技术不能得到及时纠正，哮喘治疗的疗效降低。医师不能及时为对照组儿童评估哮喘控制情况及治疗疗效，不能及时调整治疗方案，导致对照组儿童的肺功能指标FEV1、PEF、MMEF、MEF50、MEF25 及哮喘控制评分(C-ACT评分)在随访3个月、随访6个月时均低于同期随访的研究组儿童；对照组儿童的气道炎症指标FeNO 在随访3 个月、随访6 个月时显著高于研究组，对照组儿童随访6 个月后哮喘控制水平显著低于研究组、哮喘急性发作频率及再就医次数均显著高于研究组。可见，与传统的哮喘管理方法相比，采用动态呼吸监测协助儿童哮喘管理可以更精细化地管理儿童哮喘，可提高哮喘治疗的依从性，提高哮喘的控制水平。

综上所述，采用动态呼吸监测协助儿童哮喘控制管理具有动态准确评估气道和肺功能状况、指导评估制定个体化治疗方案、评估疗效、指导调整用药、预测哮喘急性发作、提高哮喘治疗依从性等临床价值。采用动态呼吸监测协助儿童哮喘管理弥补了传统儿童哮喘管理的不足，可提高儿童哮喘管理水平，提高儿童哮喘的控制率，降低哮喘发作的频率、就医概率，减轻社会医疗负担。本研究为临床推广应用动态呼吸监测协助儿童哮喘管理提供了经验及依据。