超声引导下选择性臂丛神经阻滞辅助肩关节镜围手术期镇痛

刘金花 邓莎 许荔 朱慧新 元智昊

肩袖损伤是临床常见的运动系统疾病，常需要采用肩关节镜手术治疗，术中通常采取基于神经阻滞的多模式镇痛方法以达到积极缓解疼痛的效果[1]。既往采用的肌间沟臂丛神经阻滞可能引发霍纳综合征为代表的不良反应，具有较高的治疗风险[2-3]。近年来，随着超声可视化麻醉技术的进展与推广，选择性臂丛神经阻滞的应用成为可能。该方法具有精确性、针对性的优点，可为患者提供安全、高效的镇痛方式，同时能有效加快康复训练进程，使患者早期完成康复训练，在加速康复外科（ERAS）实践中具有重要意义[4]。

本研究在肩关节镜手术中采用超声引导下选择性臂丛神经阻滞麻醉，并与传统的肌间沟臂丛神经阻滞麻醉进行比较，分析不同镇痛方式的围手术期镇痛效果及对功能锻炼的影响，旨在探索更好的手术镇痛方式。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①符合肩关节镜手术的适应证[5]；②美国麻醉医师协会（ASA）分级评估Ⅲ级及以下[6]；③所有患者根据自身意愿和实际病情接受麻醉方式，并签署知情同意书。排除标准：①存在其他原因引起的骨关节系统疾病史、畸形史或手术史；②因自身认知能力差、免疫能力差等原因而无法耐受研究。

依据以上标准选取2021 年1 月至2021 年12 月在联勤保障部队第910 医院接受单侧肩关节镜手术的患者共88 例，其中选择性阻滞组患者46 例，接受超声引导下选择性臂丛神经阻滞，传统阻滞组患者42 例，接受超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞。两组患者基线资料比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。本研究通过医院伦理委员会批准备案。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 神经阻滞方法

选择性阻滞组患者接受C5神经根联合锁骨上神经阻滞后全麻。患者取侧卧位，患处向上，前臂放置于胸腹部位，超声探头横向置放及定位。C5神经根阻滞步骤：首先定位C7横突（无前结节，超声影像呈“椅背征”），随后向上定位C6、C5横突（有双结节，超声影像呈“鱼嘴征”），局麻药扩散至全神经根范围后代表阻滞完成。锁骨上神经阻滞步骤：利用超声探头定位患者乳突肌后缘，于中斜角肌及椎前筋膜寻找锁骨上神经，利用层次穿刺技术进行对应阻滞，局麻药扩散至全神经根范围后表示阻滞完成。见图1。

图1 选择性阻滞组患者局麻药物扩散情况超声图像 a.为C5 神经根扩散；b.为锁骨上神经根扩散

传统阻滞组患者接受超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞后全麻。定位颈动脉，继而寻找位于前、中斜角肌之间的C5～C7臂丛神经根。利用层次穿刺技术，于前、中斜角肌之间调整穿刺针部位，回吸未见血液后局麻药扩散至全臂丛神经根范围表示阻滞完成。见图2。

图2 传统阻滞组患者局麻药物扩散情况超声图像

1.3 观察指标

比较两组患者神经阻滞的一般指标；比较两组患者不同时程静息疼痛视觉模拟评分（VAS），评分越高提示疼痛症状越明显[7]；比较两组患者不同时程屈肘、屈腕肌力，评分范围为0～5 分，分值越低代表肌力越差[8]；比较两组患者术后膈肌麻痹程度，于术后12 h 利用超声评估膈肌的运动幅度[9]；于术后24 h 记录两组患者霍纳综合征发生情况及主观满意率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，同组多时程比较采用重复测量方差分析；计数资料以构成比或率表示，两组间比较采用卡方检验；等级资料以等级表示，比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

选择性阻滞组患者的神经阻滞起效时间明显低于传统阻滞组（P＜0.05），而两组患者间神经阻滞操作时间无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者神经阻滞情况比较

2.2 VAS 评分和肌力

选择性阻滞组患者术后6 h、12 h、24 h 的 VAS评分均明显低于传统阻滞组（P＜0.05）。选择性阻滞组患者术后6 h、12 h、24 h 的屈肘、屈腕肌力均明显优于传统阻滞组（P＜0.05），选择性阻滞组患者肌力处于正常范围，而传统阻滞组患者肌力明显降低。见表3。

表3 两组患者疼痛和肌力评分比较

2.3 术后不良反应

选择性阻滞组患者术后膈肌麻痹程度明显低于传统阻滞组（P＜0.05），选择性阻滞组患者术后霍纳综合征的发生率明显低于传统阻滞组（P＜0.05）。见表4。选择性阻滞组患者主观满意率为95.65%（44 例），传统阻滞组主观满意率为66.67%（28 例），选择性阻滞组的主观满意率明显优于传统阻滞组（χ2=11.673，P＜0.001）。

表4 两组患者术后不良反应比较

3 讨论

肌间沟臂丛神经阻滞可引发膈肌麻痹、霍纳综合征等多种不良反应，在老年患者中具有较高的发生风险[10]。因此，需寻找一种更安全、有效的神经阻滞方法，在缓解术后疼痛的同时能有效降低不良反应发生。依据肩关节手术的手术通路，需对锁骨上神经、腋神经、肩胛神经等进行有效阻滞[11]。C5神经根是腋神经的主要组成成分，可支配三角肌，故行C5神经根联合锁骨上神经阻滞可基本满足肩关节镜手术区域的围手术期镇痛需求[12]。

本研究中，选择性阻滞组患者的神经阻滞起效时间明显低于传统阻滞组，而两组患者间神经阻滞操作时间无统计学差异。传统神经阻滞方式无法满足术后长时程镇痛要求，需采用提高局麻药剂量、神经置管等额外措施以延长镇痛时间，而选择性臂丛神经阻滞有利于提升麻醉药的起效时间，节约医师等待时间，有利于提高临床操作的效率[13]。

本研究中，选择性阻滞组患者术后不同时间点VAS 评分均明显低于传统阻滞组，表明选择性臂丛神经阻滞可有效改善肩关节镜手术后疼痛。缓解疼痛症状有利于改善患者预后，提高康复锻炼效果。选择性阻滞组患者术后不同时间点的屈肘、屈腕肌力均明显优于传统阻滞组，其肌力处于正常范围，而传统阻滞组患者的肌力明显降低。肌力恢复有利于患者在术后早期开展康复训练，积极避免术后关节腔黏连的发生，降低血管栓塞风险。

本研究中，选择性阻滞组患者术后膈肌麻痹程度明显低于传统阻滞组。分析其原因在于，实施肌间沟臂丛神经阻滞，麻醉药物易直接扩散至前斜角肌内侧，进而引发膈神经阻滞；而实施选择性臂丛神经阻滞，麻醉药总剂量较少，向内侧扩散的剂量也较少，阻滞膈神经的可能性较低，故膈神经阻滞发生率和阻滞严重程度均较低[15]。选择性阻滞组患者的术后霍纳综合征的发生率明显低于传统阻滞组。霍纳综合征是因颈交感神经丛阻滞而引发的不良反应，在传统肌间沟臂丛神经阻滞中经常出现，原因在于麻醉药物可从前斜角肌下缘扩散至内侧颈交感干，进而引发霍纳综合征。而选择性臂丛神经阻滞可以减少霍纳综合征的发生，其主要原因是通过阻断或减少交感神经系统的传导发挥作用，通过干扰交感神经系统的信号传导，减少或消除霍纳综合征的症状。

综上所述，肩关节镜手术中采用超声引导下选择性臂丛神经阻滞，具有安全、高效、稳定的优势，可起到更好的围手术期镇痛效果。同时，对于膈肌麻痹、屈肘及屈腕肌力的影响较小，可降低霍纳综合征等常见不良反应的发生率，患者满意程度较高，术后可早期开展康复训练，有利于早日恢复生理功能。