武警官兵腰椎间盘突出症的CT 定位内镜手术

周大鹏，马宗雷，张序瑞，王红梅，杨丽萍，刘香玲，关家文

（武警山东省总队医院特色专业一科，山东济南 250014）

腰椎间盘突出症是武警官兵常见病［1］，病症反复发作，无特效保守方法，而开放性手术创伤大、恢复慢且遗留症状多［2］，影响正常训练和部队战斗力。2010 年6 月—2020 年12 月作者采用CT 定位内镜椎间盘切除术（CT guided endoscopic discectomy,CTED）治疗武警官兵腰椎间盘突出症患者92 例，疗效确切，优势显著，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2010 年6 月—2020 年12 月采用CTED 治疗的92 例腰椎间盘突出症患者的临床资料，患者均为武警官兵，因长期训练所致，诊断明确，经保守治疗≥12 周疗效欠佳。其中，男91 例，女1 例，年龄18～45 岁，平均（27.9±6.8）岁。病程89～2 920 d，平均（343.4±451.7）d。椎间盘突出节段共106个；伴椎管内骨化节段共36 个，其中主、次双节段均骨化者3 例，仅次要节段骨化者3 例，此30 例合并骨化患者中，按照从前报道标准分类［3］，椎间盘骨化19 例，椎体后缘增生4 例，椎体后缘离断5例，混合骨化2 例；手术节段伴椎管狭窄者1 例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

术前利用CT 影像后处理系统规划手术入路。术中患者取侧卧位或俯卧位；穿刺点附近粘放定位条贴，TOP 像扫描确定责任椎间隙，以靶点为核心做角度扫描，选择靶点操作平面，量化手术入路，标记穿刺点；常规消毒铺巾，行局部麻醉；CT 监测下采用分段穿刺技术放置定位针，建立工作通道［4］；置入内镜和器械，镜下寻找解剖标志和靶点，去除压迫因素，射频止血；CT 评估性扫描，确认靶点摘除、减压满意后结束手术。术后3 d 内应用脱水消肿药物，卧床休息为主；3 周内戴腰围下床活动，禁止负重及过度活动；6 周后进行体能训练，避免高强度易致突出的项目。

1.3 评价指标

记录围手术期资料、手术时间、CT 次数。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障碍指数（oswestry disability index,ODI）、日本骨科协会腰评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）和Macnab 标准评价临床效果。行CT 检查，测量对比手术前后椎间隙高度、腰椎前凸角（矢状面L1～5Cobb 角）和突出物。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量数据以±s表示，资料呈正态分布时采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法，资料呈非正态分布时，采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

92 例患者均顺利完成手术。术中无脏器、大血管、神经根和硬膜囊损伤及术后感染等并发症；4 例遗留肢体麻木，症状较轻未行进一步处理。本组病例中采用3 种CTED 手术入路，经椎间孔侧方入路69例；经椎板间根外入路12 例；经椎板间囊根间入路11 例。14 例双节段突出者均仅对主要的责任节段进行手术。30 例骨化节段手术者中，骨化未处理18例，部分去除8 例，全部去除4 例。手术时间30～130 min，平均（63.5±19.7）min。术中CT 扫描次数5～14 次，平均（7.8±1.7）次。

92 例患者均获随访，随访时间6～130 个月，平均（52.3±38.3）个月。92 例临床结果见表1，随时间推移，患者VAS 和ODI 评分显著减少（P＜0.05），而JOA 评分显著增加（P＜0.05）。末次随访时依据Macnab 标准评价效果，优91 例，良1 例，优良率100%。至末次随访时，1 例仍遗留肢体轻度麻木，较前减轻；2 例复发，均行二次CTED 手术，取得满意疗效。典型病例见图1。

表1 92 例患者临床与影像检查资料与比较Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 92 patients

图1 患者，男，41 岁，L5S1椎间盘突出经椎板间根外入路行CTED。1a: 术前矢状面CT 示L5S1椎间盘突出；1b: 术前横断面CT 示L5S1椎间盘突出；1c: 术中穿刺定位针至靶点；1d: 术中建立工作通道；1e: 末次随访矢状面CT 示突出间盘摘除；1f: 末次随访横断面CT 示突出间盘摘除。Figure 1.A 41-year-old male underwent CT-guided endoscopic discectomy for L5S1 disc herniation.1a:Preoperative sagittal CT showed L5S1 disc herniation.1b: Preoperative cross-sectional CT showed L5S1 disc herniation.1c: Intraoperative CT showed puncture needle targeted the disc.1d: Intraoperative CT represented working channel established.1e: Postoperative sagittal CT showed protrusion disc removed.1f:Sagittal CT at last follow-up showed the protruded disc disappeared.

2.2 影像评估

影像评估结果见表1，与术前相比，出院及末次随访时，病变节段椎间隙高度显著降低（P＜0.05）；腰椎前凸角显著增大（P＜0.05），突出物显著减少（P＜0.05）。

3 讨 论

该组病例有以下特点：（1）多数为年轻官兵，脊柱退变轻，椎管狭窄占比少，宽大的椎管有相对较强的缓冲代偿能力，术后神经压迫症状恢复较快，疗效满意，复发率低［5］；（2）长期、高强度的超负荷外力，常导致椎体后缘离断，或导致椎间盘纤维环、后纵韧带撕裂损伤后血肿机化形成骨化［6，7］，本组合并椎管内骨化比例32.6%（30/92），在造成椎间盘突出的同时难免出现其他合并伤；合并腰腿等处损伤占51.1%（47/92）。患者术后腰椎前凸角明显改善，而椎间隙高度有所降低；（3）主观因素对诊治存在影响：部分官兵为回避训练，故意夸大病情，易误诊误治；部分积极上进者，患病仍坚持训练，易延误治疗；部分患者因惧怕并发症或担心影响进步而拒绝手术治疗，从而影响身心健康；有些无症状的患者仅影像显示轻微突出，为了评残主动坚决要求手术。

针对武警官兵腰椎间盘突出症特点，采用CTED治疗应做好以下环节：（1）对病情做出精准诊断：按照“症状+体征+影像”三吻合的原则明确诊断，提高靶点诊断率，合理规划手术入路，减少误诊漏诊［8，9］；（2）严格掌握手术适应证：在精准诊断的基础上，按照“能保守不微创，能微创不开放”的理念制定治疗方案［10］；（3）个性化入路建立工作通道：借助CT 安全、简单、接近靶点的优势，个性化设计并精准的复制入路、建立工作通道，减少组织损伤、缩短手术时间［11］；（4）精准去除靶点：关于髓核取出量问题［12］，摘除范围重点应包括责任靶点，不必追求过多去除；对于双节段的术式选择［13］，采用“按序分次手术”，首先选择主要症状对应的责任靶点进行手术，根据疗效选择后期处理措施，本组14 例双节段突出患者均仅行主要节段而未处理次要节段即达到满意疗效；对于伴椎管内骨化类突出者［14］，引起症状的“责任靶点”基本上是脱出的髓核，应该“重点摘除髓核，合理处理骨化”；（5）健全术后保障措施：给予规范的健康指导，康复锻炼遵循循序渐进原则，并建立跟踪随访制度［15］，定期随访并及时解决问题。

综上所述，采用CTED 治疗武警官兵腰椎间盘突出症做到了微创技术全覆盖，避免了开放性手术存在的长期停训、人员滞留等问题。CTED 其微创、精准、安全、恢复快和疗效好等优势是符合部队性质需要、保障武警官兵身体健康、提高部队战斗力的有效措施，在部队医院推广应用更能体现其价值。