内侧筋膜条转位治疗儿童髌骨脱位△

阳志军，戴祝，龚治豪，刘超，刘江华

（南华大学附属第一医院创伤骨科，湖南衡阳 421001）

儿童髌骨脱位是一种常见的膝关节损伤，多发生于9～16 岁，严重影响儿童的日常活动及膝关节的正常发育，往往保守治疗效果不佳，大部分需要手术治疗［1］。治疗儿童髌骨脱位的手术方式很多，但手术方式的选择仍是困扰临床医生的一大难题，至今仍无统一标准。儿童髌骨脱位的治疗有其自身的特殊性，由于其膝关节周围的骨骺尚未闭合，不能采用成年人常用的胫骨结节截骨内移、滑车成形、股骨远端去旋转截骨手术［2］，否则可能会影响儿童的正常发育，目前一般使用髌骨内侧的软组织加强和外侧软组织松解手术，难以完全恢复原有功能，且再发脱位的可能性大。对于儿童髌骨脱位，本研究设计髌骨内侧筋膜条转位联合缝线增强及内侧紧缩技术。2020 年3 月—2022 年9 月采用髌骨内侧筋膜条转位联合缝线增强及内侧紧缩治疗15 例儿童髌骨脱位患者，初期效果良好，现报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

根据病史、体格检查、X 线/CT 及术中镜下所见诊断为膝关节周围骨骺未闭合的儿童髌骨脱位，测量髌骨倾斜角（patellar tilt angle,PTA）［3］（图1a）。排除严重先天性疾病不能耐受手术者，以及先天性骨性畸形及固定性髌骨脱位者。告知患儿父母或监护人病情，均知情同意并签署知情同意书，术前心理辅导及术后康复步骤。

图1 患者，女，12 岁，左侧复发性髌骨脱位。1a: 术前膝关节CT 测量髌骨倾斜角PTA 27.8°；1b,1c: 髌骨内侧筋膜条转位术式示意图：小黑圆点为髌骨中心；横虚线为膝关节周围骺板；小圆圈为胫骨结节；黑色为髌骨内侧筋膜条；箭头为双组可吸收带线锚钉；细线为钻孔固定于髌骨的另一组带线锚钉缝线；×为紧缩髌骨内侧支持带及股内侧肌止点；1d,1e: 术中髌骨内侧筋膜条切取及转位过程，黄粗箭头所指为髌骨、黄细箭头所指为髌骨内侧筋膜条；1f,1g: 术后复查左膝关节正侧位X 线片；1h: 术后复查膝关节CT 测量PTA 9.8°。

1.2 麻醉体位

采用全身麻醉，取仰卧位，患肢股骨下端垫高，屈膝30°、60°、90°，外展于床边。

1.3 手术操作

全身麻醉成功后，常规消毒铺单，患大腿近端上气压止血带，先行膝关节镜探查清理，后行髌骨内侧筋膜条转位联合缝线增强及内侧紧缩。

行膝关节镜探查清理，经前内外入口置入关节镜和器械，观察关节面软骨、半月板及交叉韧带损伤情况，给予相应处理；清理关节腔内积血和软骨小碎块，清除增生滑膜组织。

髌骨内侧筋膜条转位联合缝线增强及内侧紧缩示意图见图1b,1c。先于髌骨内侧缘作长约4 cm 切口，切开皮肤及皮下组织，暴露髌骨内侧缘，沿髌骨内侧缘至上、下各1 cm 切开内侧支持带，自下而上分离出长5～6 cm，宽约1 cm 的筋膜条，其上端至股内侧肌止点处，与股四头肌腱相连，远端编织缝合（图1d）；然后于股骨内上髁处做长约2 cm 切口，逐层切开暴露股骨内上髁，C 形臂X 线机定位下，在股骨内上髁水平，骨骺线远端置入1 枚4.5 mm 可吸收带线锚钉（Depuy 公司）；再于内侧关节囊浅面分离出软组织通道，将内侧筋膜条通过该通道拉至股骨内上髁处（图1e），屈膝30°、60°、90°调整张力，带线锚钉缝合固定内侧筋膜条远端；最后于髌骨内侧钻孔紧缩缝合内侧支持带及股内侧肌止点，将带线锚钉另一组缝线加强固定于髌骨内侧缘中点及中上1/3处。屈膝30°、60°、90°髌骨轨迹及张力均良好。

1.4 术后处理

术后24 h 预防性静脉滴注抗生素。患肢佩戴膝关节可活动外支具固定4 周，术后4 周内被动屈膝30°，直腿抬高，踝泵等动作，扶双拐支具保护下部分负重。逐渐进行患肢功能康复锻炼，后逐渐加大屈膝角度术后4 周达90°开始弃拐逐步行走，靠墙静蹲及踩单车。

2 临床资料

2.1 一般资料

2020 年3 月—2022 年9 月收治的15 例儿童髌骨脱位患者，其中，男5 例，女10 例；年龄9～16岁，平均（13.5±1.8）岁；左侧10 例，右侧5 例。复发性髌骨脱位10 例，急性髌骨脱位并髌骨骨软骨骨折5 例。

2.2 近期结果

15 例患者均顺利完成手术。术后随访2～30 个月，平均（10.3±7.1）个月，随访期间患者未发生髌骨再脱位或半脱位。Lysholm 评分由术前（59.9±9.3）分提高至末次随访时（91.7±4.5）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）； PTA 由术前（30.5±8.9）°减小至末次随访时（7.0±2.9）°，差异有统计学意义（P＜0.05）。典型病例术后影像见图1f～1h。

3 讨 论

髌骨脱位是儿童中较常见的疾病，其特征是髌骨向外侧脱位。过去认为，儿童急性髌骨脱位可采用妥善固定的保守治疗，大多数急性单纯性髌骨脱位可自行复位，或手法复位后疼痛症状迅速缓解［5］。但随着髌骨稳定性概念及评估指标的完善和对内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament,MPFL）研究的不断深入，保守治疗正不断被边缘化。现阶段认为，只有发育正常、无解剖畸形的儿童髌骨脱位，且不存在髌骨不稳定因素，无软骨、肌腱尤其是MPFL 损伤患者才适宜采用保守治疗；软骨缺损较大或有复发性脱位风险的儿童需行预防再次脱位的手术治疗［6］，本研究纳入的10 例复发性髌骨脱位及5 例急性髌骨脱位并软骨缺损均具有明确手术指征。现如今，胫骨结节转位术等骨性手术被认为是治疗成人髌骨脱位的有效方式［7］，但考虑到儿童膝关节周围骨骺未闭合，因此在临床治疗过程中不涉及骨骺损伤的软组织手术成为儿童髌骨脱位的首选［8］。

儿童髌骨脱位一般采用髌骨内侧软组织加强外侧松解手术方式，现阶段软组织的处理主要是内侧软组织修复或MPFL 重建和外侧软组织松解术。LiMing等［9］使用内侧软组织修复重建联合外侧软组织紧缩术，治疗19 例髌骨脱位和低级别滑车发育不良的骨骼未成熟患儿，在术后至少2 年的随访中获得了良好的临床效果。传统的内外侧软组织手术大多是在原有损伤的基础上进行修复，而髌骨脱位患儿其内外侧支持带包括髌骨韧带的损伤，即使进行修补手术也难以完全恢复原有功能，且再发脱位的可能性大。Alm等［10］使用股薄肌及半健肌重建MPFL 治疗30 膝髌骨脱位，随访发现87%的患者术后评分优异且髌骨稳定，但仍有4 例患儿出现了复发性脱位（13%）。Malecki 等使用大收肌肌腱重建MPFL 治疗33 名复发性髌骨脱位的患儿，其中4 例患儿（10.3%）术后复发［11］。到目前为止，还没有任何研究分析MPFL 重建术后的长期随访结果，患儿生长期间可能出现的长期发育障碍仍不明朗。小儿外科的其他研究表明，当骨骺受损时生长障碍的发生率很高［12］。

本研究15 例患者均先采用膝关节镜探查清理，然后取髌骨内侧缘有限切开探查可见髌骨内侧支持带均松弛。术前伸膝位髌骨侧方推移试验阳性均提示髌骨内侧支持带损伤，需修复或重建。鉴于儿童膝关节周围骨骺未闭合，本研究通过髌骨内侧的软组织加强及外侧松解上移、内侧紧缩下移等近端重排手术，采用髌骨内侧筋膜条转位联合缝线增强及内侧紧缩治疗儿童髌骨脱位患者，本研究随访期间所有患者髌骨脱位均无复发，末次随访时Lysholm 评分较术前明显改善，差异具有统计学意义。

从生物力学上讲，股四头肌的净侧向拉力对髌骨产生侧向“弓弦”力，并且较大的Q 角（从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线的夹角）产生较大的横向“弓弦”力，弓弦力越大，髌骨越偏向于外侧［13］。本研究髌骨内侧筋膜条近端与股四头肌内侧相连，转位后为弓弦力的反作用力，可以起到近端重排的作用，从而更好地防止髌骨向外侧脱位。同时可吸收锚钉缝线增强固定点与MPFL 髌骨止点相重合，可临时充当MPFL 的效果，起到限制髌骨外移的作用。

手术操作过程中需注意如下几点：（1）可吸收带线锚钉置入需在C 形臂X 线机透视下避开股骨远端骺板且前后居中；（2）髌骨内侧筋膜条切取过程中需紧贴髌骨内侧缘并保持一定的长度及宽度，转位后在屈膝30°、60°、90°调节合适的张力在屈膝30°位固定；（3）髌骨内侧钻孔缝线增强固定时孔间距及孔边距均需保持一定的距离，以防缝线切割失效甚至造成髌骨骨折等不良后果。

本研究有如下不足：（1）本研究是回顾性分析且非病例对照研究，因此结论尚需前瞻性的病例对照研究进一步证实；（2）本研究的样本量太少，需联合多个中心，进一步扩大样本量来检验该技术的有效性。

综上所述，本研究将髌骨内侧筋膜条转位联合缝线增强及内侧紧缩技术运用到儿童髌骨脱位的治疗过程中，取得了良好的初期临床疗效。该技术简单、易行、损伤小，不需要很长的学习曲线。该方法保留了股骨远端骺板的完整性不影响儿童生长紊乱，同时起到近端重排的作用，从而保障术后良好的髌骨轨迹，但是，远期疗效有待进一步观察。