DCE-MRI在乳腺癌新辅助化疗疗效评价中的价值

孙晨 李鲁* 雷启超 徐天鸣

乳腺癌是女性发病率及死亡率均为第1 位的恶性肿瘤，病情进展较快，预后较差，发现病情较晚是其主要特征。据中国乳腺癌专家共识［1］新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）可以对患者降期手术、降期保乳、降期保腋窝提供很好的保障，且对于有保乳需求的患者强烈推荐乳腺MRI 检查。HUBER［2］指出，MRI 指导的乳腺癌治疗是可行和有效的。另有研究［3］认为乳腺MR 对于肿瘤退缩模式有较好评价，且与化疗后的病理反应具有相关性。本文探讨MRI 动态增强扫描时间-信号强度曲线（DCE-TIC）及表观扩散系数（ADC）对乳腺癌NAC 疗效的评估价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020 年6 月至2022 年3 月本院行NAC 的乳腺癌患者36 例，均为女性，年龄24～73（52.25±10.43）岁。组织病理学诊断结果均为浸润性导管癌。纳入标准：所有患者在确诊后手术前均进行NAC化疗方案，按照美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌临床分期为Ⅱ～Ⅲ期。排除标准：乳腺癌多处转移患者，妊娠期或哺乳期、有幽闭恐惧症患者、不能接受MRI检查者、不能按方案治疗、穿刺及手术未在本院进行。

1.2 方法 （1）患者准备：排除MRI 检查禁忌证，扫描前肘静脉留置静脉针，患者取俯卧位，双臂前伸，暴露前胸，双乳自然放置于乳腺线圈中，将乳房紧贴线圈，做好扫描前宣教，嘱患者平静呼吸，减少呼吸伪影，扫描范围包括双侧乳腺及腋窝区。（2）化疗方案：所有患者的NAC 从穿刺活检病理确诊后开始，均进行NAC，化疗方案包括AEC 方案、EC 方案、TPH 方案等，人标表皮生长因子受体-2（HER-2）过表达者联合进行靶向治疗。36 例患者均进行了细针穿刺活检及乳腺改良根治术。（3）MRI 扫描方案及扫描参数：扫描技术：采用1.5T 联影MRI 系统，8 通道乳腺线圈，将双侧乳房放置于乳腺线圈内。扫描序列为横轴位T2WI 压脂序列、DWI 和动态增强扫描。成像参数为：横轴位压脂T2WI，视野（FOV）32.0 cm，层厚4.0 mm，TR3025 ms，TE 75 ms。DWI：采用单次激发SE-EPI：FOV35.0 cm，TR 为5041 ms，TE 为82.2 ms，层厚4 mm，层间距为2 mm，翻转角为90°，DWI 的b 值取0、800 s/mm2。注射对比剂前先扫描1 个蒙片，在注射对比剂的同时扫描后扫描5 个时相，采用连续无间隔采集，总扫描时间12 min；FOV 32.0 cm，层厚2 mm，TR 5.1 ms，TE 2.3 ms，同时生成数字减影图像。对比剂为钆特酸葡胺注射液（佳迪显），剂量0.2 mL/kg，采用高压注射器经肘静脉注射，流速3.0 ml/s，对比剂注射后以0.9%氯化钠溶液20 mL 冲洗导管。

1.3 图像处理与分析 （1）DCE-TIC：测量感兴趣区（ROI）放置在病灶强化及廓清最快的部位，选取增强最显著区域，避开血管及病灶坏死区进行测量，在感兴趣区测量曲线类型。曲线以注药3 min 后的曲线变化趋势作为诊断基础，TIC 曲线呈渐进性持续强化，强化幅度持续增加>10%为Ⅰ型流入型，TIC 曲线早期明显强化，中晚期强化程度较早期下降>10%为Ⅲ型流出型，TIC曲线早期强化及中晚期强化信号强度变化介于10%为Ⅱ型平台型。I 型以良性病变为主，Ⅱ型病变良性及恶性改变均可能，Ⅲ型病变以恶性病变多见。如一个肿块有一个以上的曲线，应首先记录恶性肿块的曲线特征。（2）ADC：将DWI 图像传入后处理工作站，取b=800 s/mm2序列进行分析，生成ADC 图像，ROI 尽量避开血管及病灶坏死区进行测量，最大范围内包括病灶，大范围病变应该多点测量，取最小ADC 值。非肿块样病灶应该避开脂肪及周围包绕的正常腺体组织。（3）资料分析：采用RECIST 标准确定NAC 的疗效，即衡量实体瘤治疗后病灶消退的程度，即病灶最大径的变化。治疗后瘤体最大径缩小>30%为治疗有效，瘤体最大径增加≥20%为部分进展，病灶最大直径减少＜30%或病变最大直径增加＜20%，为疾病稳定，治疗无效组包括稳定和疾病进展。测量方法为在肿块强化最明显的图像上测量最大横截面的最长径，并比较化疗前、后病灶的最大直径。（4）分子分型的表达比较：作为乳腺癌分子分型的基础，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体-2（HER-2）以及细胞核增殖指数（Ki-67）表达结果通过临床免疫组化法进行测量。当≥1%的肿瘤细胞核着色时认定ER、PR 为阳性（+），反之为阴性（-）。-和+判断Her-2 为阴性，++、+++判断Her-2 为阳性，通过原位免疫荧光杂交技术评估表达++的患者是否有基因扩增，有基因扩增的患者被认为是阳性，反之则为阴性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件。计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t检验，计数资料采用卡方检验或Fisher 精确检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n）

2.2 NAC 治疗前后肿瘤ADC 及肿瘤直径变化 乳腺癌NAC 前后治疗有效组及无效组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗有效组及无效组NAC前后ADC值比较（±s）

表2 治疗有效组及无效组NAC前后ADC值比较（±s）

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2.3 治疗前后TIC 曲线类型 36 例患者NAC 治疗前DCE-TIC 多以Ⅱ型（12 例）和Ⅲ型（23 例）为主，I 型1 例，NAC 后治疗有效组中I 型有15 例，Ⅱ型1 例，及Ⅲ型4 例，NAC 后治疗无效组中Ⅰ型4 例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型6 例。治疗有效组较治疗无效组在NAC 后Ⅰ型曲线差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 NAC 治疗有效组和无效组化疗前后与患者分子分型的表达比较 乳腺癌NAC 治疗有效组及治疗无效组Ki-67 表达差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者分子分型的表达比较

2.5 乳腺癌NAC 治疗有效组与治疗无效组病灶大小、ADC 值及TIC 曲线比较 见图1-2。

图1 A-C. NAC前，D-F. NAC后。根据RECIST分级为治疗有效组，A. T1WI压脂增强扫描示右乳外象限非肿块样强化。B. 肿块ADC值为1.06×10-3mm2/s，C. 病灶呈平台型。D. 右乳肿块较前明显缩小，E. 肿块ADC值为1.81×10-3mm2/s，F. 病灶呈流入型

图2 A-C. NAC前，D-F. NAC后。根据RECIST分级为治疗无效组，A. T1WI压脂增强扫描示左乳外象限肿块及非肿块样强化。B. 肿块ADC值为0.29×10-3mm2/s，C. 病灶呈流出型。D. 左乳肿块较NAC大致相仿。E. 肿块ADC值为0.31×10-3mm2/s，F. 病灶呈流出型

3 讨论

目前乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤，发病率逐渐年轻化，而NAC 能够达到降期保乳，并且可以改善患者预后，故而肿块较大不能一次性手术或淋巴结阳性乳腺癌患者选择在手术前进行NAC。参考NCCN 指南标准，不可手术或局部晚期，后者推荐首选NAC。中国乳腺癌NAC 专家共识，推荐以疗效为导向制定后续治疗决策。根据实体瘤疗效评价标准，专家组认为MRI是最优选的评估方式［4］。

CHOI［5］研究认为治疗过程中MRI 上的ADC 差异值可以为NAC 对乳腺癌的反应提供很好的价值，本研究治疗有效组ADC 值NAC 前后均较治疗无效组高，患者ADC 值越高对于NAC 越敏感。SAUNDERS 等［6］提出，在NAC 治疗后，如病灶对化疗药物敏感，病灶在DCE-MRI 表现为达峰时间延迟，分值百分数增强等表现，TIC 曲线可直接反应病灶肿瘤内微血管密度，根据曲线可以对半定量参数进行分析。对于NAC 疗效有更加直观的判断，这与本研究中DCE-TIC 对于治疗有效组及治疗无效组的提早预估评判的结果相符合，但DCE-TIC 表现形式多样，如平台型既可以为良性病变也可以为恶性病变，DCE-TIC 虽然敏感性较高，但特异性较低，故仅用DCE-TIC 对乳腺癌NAC 化疗进行评价是不够的。乳腺肿瘤的ADC 值与病变内细胞密度相关，但其易受肿瘤周围水肿的影响，单纯用DCE-TIC或ADC 来评判NAC 化疗疗效会有一定的误差。CHEN等［7］关于预测乳腺癌患者对NAC 患者完全缓解研究中，结合DCE-MRI 和ADC 图的模型放射组学特征显示出比单独DCE-MRI（AUC=0.750）或ADC（AUC=0.785）更高的预测效能（AUC=0.848）。以TIC 联合ADC 诊断可以提高对NAC 化疗疗效的敏感性、特异性及准确率。

Ki-67 是显示肿瘤侵袭情况的重要指标，是判断恶性肿瘤增殖活性的可靠指标之一。本研究中Ki-67 阳性患者在治疗有效组中明显高于阴性患者，而在治疗无效组中差别不大，提示Ki-67 表达对乳腺癌NAC 化疗预后有预估作用，这可能Ki-67 表达阳性患者肿瘤血管丰富，对于NAC 敏感度高。据TUAN［8］研究表明，DCETIC 与Ki-67 高表达组相关，这进一步验证了DCE-TIC对于乳腺癌Ki-67 高表达者有更精确的反应。Her-2 阳性组早期强化率和ADC 明显高于阴性组［9］，但对于ER、PR、Her-2 的表达无明显特异性，这可能与本研究样本量少有关。DCE-TIC 与组织病理学分级、肿瘤分期等存在相关性，可以较为准确的预估肿瘤周围血管生成情况，故该曲线对评估乳腺癌NAC 疗效较为准确和直观。