基于内容分析法探讨6～18月龄发育性髋关节发育不良患儿疗效的相关影响因素

华水生 余希婧 黄和生 万春虎

南昌市洪都中医院小儿骨科，南昌 330006

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）作为儿童常见的畸形疾病之一，是一种婴幼儿先天发育性的骨骼缺陷畸形［1］，临床表现为髋臼发育异常、股骨头半或全脱位［2］。目前，我国婴幼儿人群的DDH发病率为0.07%～1.75%，发病的危险因素有子宫内机械压迫、家族遗传史等［3］。研究显示，不同年龄段的患儿适合不同的治疗方案。1～6月龄DDH患儿尽量避免手术治疗，而多选择保守治疗，是最佳治疗时期；6～18月龄DDH患儿治疗多采用闭合复位联合石膏外固定法治疗，在诸多石膏固定法中髋人体位石膏外固定法是临床上最常用的固定方式［4-6］，研究表明，该石膏固定法能维持复位且减少复位后股骨头缺血性坏死的发生［7-9］。长期临床实践与大量文献查阅发现，DDH患儿治疗效果与其髋关节自身发育情况、干预手段（石膏固定方法、石膏固定时髋关节安全角度、石膏固定时间长短、石膏松紧等）的影响因素相关［9］。本研究采用内容分析法研究婴幼儿DDH文献资料，分析、总结与6～18月龄患儿疗效相关因素，以期实现该月龄DDH患儿疗效影响的全要素分析，以此为基础及观察指标进行对照试验获得疗效差异患儿，通过筛选最佳适应证及改良髋人体位石膏外固定法，进一步提升6～18月龄DDH的临床疗效。

基于内容分析法探讨6～18月龄DDH患儿疗效的相关影响因素

1.方法描述

内容分析法是一种从表面现象剖析内在本质的数据内容分析方法［10］，从各文献信息资料中提取并深入分析相关数据资源。本研究采用内容分析法追踪文献，提取出影响6～18月龄DDH患儿疗效相关因素，对因素深入分析后提出有关临床治疗的意见。研究步骤分别为筛选研究样本、对纳入样本归类编码并获取量化信息资源数据、深入剖析信息资源数据单元以及提炼相关结论。

2.文献检索

设定检索范围包括中国知网（CNKI）、维普中文科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据知识服务平台（WF）、中国生物医学数据库（CBM）和PubMed数据库，检索主题词为“婴幼儿发育性髋关节发育不良”，检索区间为从建库至2022年10月1日，相关记录154条，剔除3篇新闻报道、15篇专利介绍、12篇相似文献、40篇不相关文献，留下目标样本84条，见表1。

表1 婴幼儿发育性髋关节发育不良84条文献样本细分表

3.样本分析

对编码员统一进行培训，了解类目的界定，掌握编码规则。正式编码前抽取一定文献样本，由编码员进行编码，反复测试拟定的编码规则，将有争议的内容调整，完善编码规则，最后由2名编码员将纳入文献中所有提及“婴幼儿发育性髋关节发育不良”的相关因素进行编码。分析发现二级因素分为19种，一级因素分为人口社会学因素、病情评估因素、生物学信息因素与其他影响因素4大类。将各影响因素频率出现一次统计为1，否则统计为0，见表2。

表2 婴幼儿发育性髋关节发育不良的影响因素频率统计表

4.信度检验

信度评价主要对统计的样本因素进行一致性评价，由2位评判者评判，评判均同意统计为1，否则统计为0。评判同意度计算公式：P=2U（/K1+K2），U为评判均同意栏目数，K1为甲评判者同意栏目书数，K2为乙评判者同意栏目数。信度检测：L=（k×P）［/1+（n-1）×k］，L为信度，P为评判同意度，k为评判因子。设0.7为评判基准，经统计评判一致性比率为0.772 1，因此，本文内容分析评判达到可接受基准，见表3。

表3 信度评判统计表

基于双向分析的闭合复位联合髋人体位石膏外固定法治疗6～18月龄DDH患儿适应证的优化研究

1.一般资料

回顾性选取2020年1月至2022年1月于南昌市洪都中医院小儿骨科收治的采用闭合复位联合改良后髋人体位石膏外固定法治疗的DDH患儿40例。⑴纳入标准：①符合DDH西医诊断标准［2］；②6～18月龄的患儿；③患儿家属自愿参加临床研究并签署知情同意书。⑵排除标准：①合并有其他先天性疾病，如脑瘫、唐氏儿、先天性脊柱裂等；②不能耐受麻醉；③疗程未结束失访；④治疗试验期间，受试者出现某些严重并发症或严重不良反应，不适宜继续接受观察患儿；⑤未按规定时间内行髋人体石膏固定制动，使其影响疗效评价患儿。

2.干预方法

进行常规髋人体位石膏外固定（髋关节屈曲95°～100°、外展40°～50°旋转中立位，髋人体位石膏应防止外展大于55°～60°）手法，并根据以上相关因素量表制定相应观察指标。随访6个月，效应指标参照Mckay标准［11］，分为效应应答组（22例）和效应无应答组（18例）。数据分析方面通过双向分析思路，即“对象特征→干预→疗效”的正向分析明确治疗方案的治疗效果，以及“疗效→干预→对象特征”的逆向分析比较分析效应应答人群与效应无应答人群的影响因素差异，以实现适应证细化、优化。

3.统计学方法

使用SPSS 21.0统计软件分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，3组及以上组间行秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4.结果

效应应答组中月龄＜12个月、性别（女）、Tönnis分度（Ⅰ度）、Grafb分型（D型）、髋臼指数≥35°、软骨性髋臼位置头侧、髋臼内组织（左右径＜0.9 cm，前后径＜1.5 cm，面积＜1.4 cm2）、髋关节内侧池间隙＜6 mm、盂唇位置头位、无盂唇肥大内翻、股骨头h/b比率＞0.1（同心复位）、股骨头颈前倾角＜13°、股骨头灌注改变类型（A型）、无圆韧带延长肥厚、有骨化核显影、血管分型（Ⅲ型）、复位前牵引时间≥14 d、复位后固定时间≤6个月的患儿例数均多于效应无应答组（均P＜0.05），提示具有上述要素特征对闭合复位联合改良后髋人体位石膏外固定法治疗应答的影响可能性较大。此外，有关股骨头宽度比因素的文献丢失完整数据，无法获取截断值判断。见表4。

讨论

1.基于内容分析法探讨6～18月龄DDH患儿疗效相关因素分析

⑴人口社会学因素。本研究结果显示，影响6～18月龄DDH患儿疗效的人口社会学因素有患儿的月龄和性别。患儿月龄越小（＜12个月），疗效越好，原因可能是患儿≥12个月时股骨头骨化不完全，软骨成分对股骨头的缺血性改变极为敏感，更易发生病理改变影响疗效［12］。女患儿较男患儿疗效相对更好，原因可能是女孩关节囊、韧带松弛，容易成功复位，且复位后关节腔内压力、股骨头与髋臼间机械接触压力较男孩小。⑵病情评估因素。本研究结果显示，影响6～18月龄DDH患儿疗效的病情评估因素有患儿的Tönnis分度和Grafb分型，均是判断患儿复位前脱位程度的标准病情分型评估。病情越轻（复位前脱位程度越轻），患儿疗效越好。原因可能是脱位程度越高，越易发生病理改变影响疗效［13］。⑶生物学信息因素。本研究结果显示，影响6～18月龄DDH患儿疗效的生物学信息因素有患儿的髋臼指数、软骨性髋臼位置、髋臼内组织、髋关节内侧池间隙、盂唇位置、盂唇肥大内翻、股骨头h/b比率（是否为同心复位）、股骨头宽度比、股骨头颈前倾角、股骨头灌注改变类型、圆韧带延长肥厚和骨化核显影。一系列生物学信息直接与股骨头近端形态发育情况相关，如DDH患儿股骨头覆盖面积减少，髋臼承受应力增加，受力集中于髋臼外侧缘，头臼同心性复位使关节接触面积增大，主要受力区转至髋臼顶周围，可以刺激髋关节在正常生理环境下发育塑形；股骨头骨化核显影对股骨头软骨有保护作用，对股骨头坏死有预防作用［14-15］；股骨头颈前倾角增大，股骨头受髋臼覆盖面积减小，使身体的重力线和股骨持重线之间存在了扭矩，改变了力学传递系统的连续性，不利于髋关节力的传递，影响疗效［16］。⑷其他影响因素。本研究结果显示，影响6～18月龄DDH患儿疗效的其他影响因素有患儿的血管分型、复位前牵引时间和复位后固定时间。闭合复位术前水平悬吊皮牵引主要目的在于松弛脱位髋关节的周围肌群，从而减少复位后关节腔内压力，增加股骨头的血供，但过长时间的皮牵引亦有可能损伤股骨头的供血动脉，从而影响疗效［7，17］。固定时间过长易引起股骨头近端形态改变，从而影响疗效。有研究显示，患儿石膏固定时间最好控制在6个月内［18-19］。

2.基于双向分析根据相关因素量表对髋人体位石膏外固定法适应证进行优化研究

本研究结果显示，髋人体位石膏外固定法适用范围包括检测髋臼指数≥35°、软骨性髋臼位置头侧、髋臼内组织左右径＜0.9 cm、前后径＜1.5 cm、面积＜1.4 cm2、髋关节内侧池间隙＜6 mm、盂唇位置头侧、股骨头h/b比率＞0.1（同心复位）、股骨头颈前倾角＜13°、股骨头灌注改变A型、有骨化核显影、血管Ⅲ型、复位前牵引时间≥14 d的6～18月龄DDH患儿。不适用于盂唇肥大内翻、非同心复位、圆韧带延长肥厚、无骨化核显影的6～18月龄DDH患儿。

综上所述，临床应重视6～18月龄DDH患儿的相关影响因素，并进一步探索未知影响因素及各因素组合影响的深度和宽度，优化能有效治疗6～18月龄DDH患儿的针对性治疗方案。此外，本研究中有关股骨头宽度比因素的文献丢失完整数据，无法获取截断值判断。因此，仍需对此进一步进行研究确证，并根据所有研究结果对髋人体位石膏外固定法进行改良后开展新的随机对照试验研究以确证。

作者贡献声明华水生：酝酿和设计试验，起草文章，获取研究经费；余希婧：采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；黄和生：采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导；万春虎：分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持