颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血合并神经源性肺水肿患者的护理

张纯 冯娟娟 柳洁 陈敏 方艳 赵畅 李雪芳 廖靓俊

1江汉大学附属湖北省第三人民医院放射科，武汉 430033；2江汉大学附属湖北省第三人民医院神经外科，武汉 430033

神经源性肺水肿是指无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤导致的急性肺水肿［1］，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”。其特点为起病急，进展快，病死率高，与脑损伤严重程度有关［2］。过去认为其非常罕见，实际发生频繁，主要发生在蛛网膜下腔出血患者中，一项致死性动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的研究中，明显的肺水肿发生率为31%，而尸检显示78%的患者出现肺水肿。一项对蛛网膜下腔出血患者的研究表明，20%的患者有暴发性神经源性肺水肿，20%有肺炎，40%有早期氧合困难［3］。动脉瘤破裂出血后容易出现生命危险，如出现神经源性肺水肿症状时等不到及时的救治与护理，将会给患者带来灾难性后果。现将本科室收治的3例成功救治患者护理经验总结如下。

资料与方法

1.研究对象

湖北省第三人民医院神经外科在2022年2月至7月期间收治的3例颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血合并神经源性肺水肿患者，均为女性，年龄42～53岁，3例患者均为夜间急诊入院，入院时深度昏迷，咳粉红色泡沫痰，血氧进行性下降，其中2例患者在急诊出现呼吸、心脏骤停。均行气管插管、呼吸机辅助呼吸，急诊行动脉瘤的介入处理后气管切开，在神经重症监护室进行治疗。在积极处理神经源性肺水肿及手术处理后，予控制血压、促醒、预防血管痉挛、糖皮质激素、抗感染以及利尿脱水治疗。

2.方法

回顾性分析3例患者成功救治的护理过程，查找相关文献资料并总结经验。

3.护理经验及体会

3.1.流程清晰，职责分明 （1）建立入院全流程应急预案，重点在于早发现、早处理。急诊科收治该类重症患者立即启动卒中通道，保证呼吸道通畅，行气管插管球囊辅助呼吸，完成一站式CT血管成像（CTA）检查，明确出血部位及原因，为下一步急诊手术提供方案及依据［4］。由神经专科医护与急诊科医护共同处理，急诊科完成基础生命支持，专科医生进行综合的评估及处理。（2）转运流程化，完善相关处理后应由急诊科与专科医生尽快转运至专科ICU进行治疗，有手术指征者可直接在急诊科完善相关术前准备入介入室或手术室尽早完成手术，防止动脉瘤再次破裂出血［5］。患者如有心脏骤停，转运过程中持续心肺复苏。

3.2.原发病治疗要点及病情观察

3.2.1.治疗原则 （1）降低颅内压；（2）早期呼吸机辅助通气；（3）抑制交感神经过度兴奋药物，如受体阻断剂酚妥拉明和β受体激动剂多巴酚丁胺等；（4）肺水肿：糖皮质激素的使用及对症处理；（5）其他：酚妥拉明、吸入型一氧化氮（NO）。

3.2.2.病情观察 在颅内动脉瘤患者出现呼吸急促、心率增快、躁动、紫绀和脉搏血氧饱和度（SpO2）下降时，及时报告医生，并随时关注肺部症状、体征及血气的变化，必要时可予床旁胸片检查或胸部CT扫描。排除原发性心肺肾疾患、输液过多、误吸等因素，以便于早期诊断早期治疗，为成功抢救赢得宝贵的时间。在注重患者肺部、呼吸情况的同时，密切观察与神经系统相关内容：神志瞳孔、意识、格拉斯哥评分、肌力、烦躁情况等。对于烦躁不安、剧烈疼痛者合理镇静镇痛，丙泊酚、咪唑安定是重症病房患者最常使用的镇静剂，可以显著降低脑氧代谢率、降低颅内压，有强劲的抗癫痫作用，从而减轻患者不适，提高患者舒适度［6-8］。强调病情观察的准确性和及时性，一旦出现神经源性肺水肿的相关症状时应立即组织抢救。在呼吸系统稳定后应尽早急症下行动脉瘤栓塞术，减少动脉瘤再次出血的概率［9］。

3.3.肺水肿的护理治疗

3.3.1.呼吸机辅助呼吸 当有咳嗽、气促、咯粉红色泡沫痰及紫绀等肺水肿表现时，应立即清除呼吸道分泌物。可予以高流量氧气吸入，必要时建立人工气道，给予呼吸机辅助通气，呼吸＞25次/min，动脉血氧分压（PaO2）＜ 69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），动脉血氧饱和度（SaO2）＜90%，即应行机械通气［10］。密切观察咳嗽、痰液和呼吸情况、PaO2以及血气变化。3例患者均在有效评估下给予呼吸机辅助呼吸，根据血气结果调整呼吸机参数。神经源性肺水肿患者早期宜采用低通气量（通气量：6～8 ml/kg）、低气道压、高通气频率30～40次/min、高呼气末正压（PEEP）8～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、高吸呼比1∶（1.0～1.5），高PEEP的目的不仅是机械性扩张小气道和肺泡，更重要的是增加肺泡内压减少肺血流、抑制毛细血管渗漏，减轻肺及间质充血水肿［11］。呼吸机辅助呼吸患者做好性约束镇静及保护性约束，防止拔除气管插管。

3.3.2.气道护理 3例患者均行气管切开术，加强气道管理，及时有效吸痰，根据CT结果或听诊双肺呼吸音判断患者痰液蓄积部位，生命体征平稳者可采取体位引流方法进行有效呼吸道管理。及时行气管切开虽是创伤性操作，但在术后肺部感染的控制上明显优于经口腔插管。气管切开者多饮水，防止因开放气道后水分的蒸发，做好气道的温化和湿化，保持病室温湿度适宜［12］。必要时采取俯卧位通气改善患者肺功能。

3.3.3.神经源性肺水肿患者的吸痰指征 （1）床旁听到呼吸道痰鸣音或看到痰液喷出或肺部听诊闻及痰鸣音。（2）患者出现频繁咳嗽或呼吸窘迫综合征。（3）呼吸机：气道压力变化时，如定容控制呼吸出现气道压升高报警，定压控制呼吸出现潮气量不足报警。（4）监护仪：心率增快或降低，或氧饱和度下降。（5）清醒患者主动示意吸痰。

3.3.4.呼吸功能训练方法 （1）腹式呼吸法。（2）缩唇呼气法。（3）呼吸功能训练器：呼吸功能训练器小巧、直观，具有量化指标、操作方便、患者易于掌握的特点，依从性好，使用呼吸功能训练器降低患者呼吸频率，提高潮气量和有效通气量，可充分扩张胸廓和肺泡，有效预防术后肺不张［13］。手术后给予呼吸功能训练器训练可明显改善肺功能，促进肺复张，减少术后并发症。

3.4.循环系统的护理 （1）肺水肿可导致心脏负荷增加，咳红色泡沫痰，出现心脏衰竭，应进行心功能监测及有创血压监测，并准确评估［14-15］。（2）抢救早期迅速建立2条以上静脉通道，尽早行深静脉置管，严格遵医嘱控制输液速度及输液量，记录24 h液体出入量，在血压稳定的前提下，出入液体量宜轻度负平衡（每日500 ml左右）。监测尿量的变化同时密切监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等变化。遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素观察药物的疗效及可能出现的不良反应。患者末梢循环差，注意保暖。

3.5.颅内动脉瘤的护理

3.5.1.脑血管痉挛的预防 遵医嘱用药以防止脑血管痉挛，尼莫同是高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂，有效地预防和治疗由于脑血管痉挛所致的缺血性神经损害［16］。给予尼莫同1 mg/h的24 h持续给药，尼莫同对血管刺激较大，输注过程中加强巡视、严密观察血管有无刺激反应，有无疼痛及静脉炎的发生。输液方式选择持续输入，以维持有效恒定的血液浓度，利于发挥药效。注意有无面色潮红、心率增快、胸闷不适和血压下降等不良反应。

3.5.2.腰大池引流护理 一般动脉瘤治疗后需行腰大池引流置换脑脊液，引流量小于200 ml/d，防止过度引流造成颅内压降低［17］。密切观察背部敷料有无脑脊液渗漏现象。

3.5.3.静脉、动脉血栓的预防 有效的抗凝治疗可防止血栓形成，对手术非常重要［18］。对于支架植入者术后常规欣维宁泵入，预防动脉血栓形成。一旦出现患者肢体偏瘫、偏麻、意识改变等状况应立即行脑血管造影检查，必要时溶栓取栓治疗。术后5 d左右改为阿司匹林、波立维口服，这类抗凝药对胃有刺激性，一般安排在餐后服用。一些影响抗凝治疗的因素，如含乙醇的饮料、复合维生素、维生素K等要避免服用。抗凝药有可能引起出血的可能，注意有无牙龈出血、皮肤有无瘀斑等，还要定期查凝血功能［19］。下肢制动期间行气压治疗，防止深静脉血栓形成［20］。

3.5.4.快速康复 待患者撤离呼吸机、生命体征平稳后尽早拔除尿管，防止泌尿系感染的发生。尽早拔除深静脉置管。鼓励行主动或者被动功能锻炼。鼓励尽早鼻饲饮食，建立胃肠功能，保持大便通畅，也是预防动脉瘤破裂出血的一大要素［12，21］。

结果

3例患者均成功救治，3例术前深度昏迷患者经过有效救治与护理均神志清楚，生活完全自理。

讨论

神经源性肺水肿在临床较少见，发病急，进展迅速，治疗困难，病死率高达90%［22］。其发病机制尚未完全阐明，大多数学者认为，肺血管痉挛性收缩及肺毛细血管通透性增加是造成神经源性肺水肿的主要因素［23-25］，常伴发心、肝、肾等多脏器功能损害。本文报道的患者均在颅内动脉瘤破裂后致使颅内压增高产生神经源性肺水肿。本组患者的成功抢救，表明各相关科室职责分明，密切协作，采取高效的入院流程管理，运用救治能力强的团队，在积极治疗原发病的同时，加强对呼吸道、心功能等全身综合诊疗及护理管理，能够使患者得到优质的结局，大大降低并发症的发生，提高患者的生活质量，减轻家庭和社会负担［11］。