PICC置管化疗后多发右心房血栓行胸腔镜辅助心脏取栓的手术护理

王雅琳,孙新星

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

经外周静脉穿刺的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)、输液港、中长导管等在临床普遍使用,但导管相关深静脉血栓(catheter-associated deep vein thrombosis,CADVT)发生率可高达1%～38%[1]。非霍奇金淋巴瘤是一组起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤,目前以化疗为主要治疗方法。由于化疗周期长、次数多,且化疗使用的药物对血管刺激性强,临床通过PICC和输液港进行化疗,但易引发血栓形成等并发症,其中右心房血栓形成是尤为严重的并发症,一旦发生血栓脱落易引起肺栓塞,危及生命,需行手术取栓处理。熟练的手术操作和精细的手术护理对于保障患者的安全和手术的疗效尤为重要。2019年11月,浙江大学医学院附属第一医院收治了1例经PICC置管化疗3个月左右出现多发右心房血栓的非霍奇金淋巴瘤患者,考虑血栓多发且已超过溶栓时间窗,后行手术切除全部右心房血栓,手术效果较好,术后1周出院,后随访3年,未见血栓复发,现将手术护理报告如下。

1 临床资料

患者,女,51岁,因“胸闷不适1个月”于2019年6月13日至当地医院行胸部CT检查发现前纵隔占位。PET/CT检查提示前纵隔占位,双侧锁骨上、腋窝、纵隔多发淋巴结肿大。患者遂进一步行腋窝淋巴结活检确诊为非霍奇金淋巴瘤(B细胞性)。8月20日,患者在当地医院住院后留置PICC管,置管前超声检查未见上腔静脉及右心房异常。置管后予以患者R-DAEPOCH方案化疗,即美罗华600 mg d0(化疗前1 d)、依托泊苷70 mg d1～4(化疗第1～4天)、表阿霉素19 mg d1～4、长春地辛1 mg d1～4、地塞米松15 mg d1～5(化疗第1～5天)、环磷酰胺1g d5(化疗第5天),化疗共4个疗程。10月25日,患者在当地医院复查胸部增强CT提示纵隔及全身肿大淋巴结消失,右心房内可见多发充盈缺损,心脏超声发现右房内探及多枚偏低回声团,其中较大2枚约3.1 cm×2.0 cm、1.7 cm×0.9 cm,基底部位于右心房后壁、近右心耳处,均可见蒂,考虑PICC相关右心房血栓形成或肿瘤转移,予以华法林抗凝1个月,并继续化疗1次。为求进一步治疗,11月28日,患者至浙江大学医学院附属第一医院复查心脏超声时发现右心房多发占位持续存在,考虑PICC导管相关血栓可能性大,遂于11月29日入院,诊断为PICC导管相关多发右心房血栓,非霍奇金淋巴瘤(B细胞性),予以低分子肝素抗凝、利尿剂口服治疗。考虑患者存在较大右心房血栓脱落风险,完善术前检查后于12月2日择期行右胸小切口右心房血栓切除术,并于术中直视下调整PICC导管头端位置。术中见患者右心房呈溶洞样改变,多发带蒂肿物悬挂在右心房壁上,共切下7枚大小不一的带蒂石头样肿块,病理切片结果提示为陈旧性血栓伴钙盐沉积,考虑为与PICC导管相关,且血栓已慢性机化。患者术后转重症监护室,给予强心、利尿、抗感染、护胃等对症支持治疗,术后次日转回普通病房,术后1周患者恢复良好出院。随访3年,患者目前仍间断接受化疗,多次复查心脏B超未见右心房血栓复发。

2 手术护理

2.1 术前准备

术前1 d,护士与该患者的主刀医生及麻醉医生联系,沟通手术流程,制定紧急预案。护士了解到该患者手术将采用右侧小切口胸腔镜辅助,通过外周血管建立体外循环,并在心脏不停搏下打开右心房,切除心内肿物,预计手术时间3 h,体外循环辅助时间90 min,左侧单肺通气时间2 h。鉴于了解到情况,考虑术中可能出现大出血、胸腔严重粘连、突发血栓脱落等意外,洗手护士提前准备了小切口心脏器械,外周血管器械,常规消毒辅料包,电视胸腔镜系统以及正中开胸器械, 各类Proline缝线,切口保护套,普通丝线及缝针,小切口关胸线,胸腔引流瓶等。

2.2 配合医生建立外周体外循环

医护配合建立外周体外循环是该患者手术成功的关键。为了保证外周体外循环顺利建立,需要避免暴力操作引发血管损伤,因此,洗手护士提前将体外循环技师准备好的16F股动脉插管、23F股静脉插管及超滑泥鳅导丝(以下简称超滑导丝)用稀肝素液(等渗盐水500 mL+肝素钠1 250 U)润滑冲洗[2]。第一助手(医生)暴露右侧股动静脉并用5-0 Proline留置荷包后,洗手护士配合第一助手用配套的穿刺针将超滑导丝置入股动脉,使超滑导丝头端位于胸降主动脉水平,当经食管超声确认超滑导丝位于降主动脉真腔并排除主动脉夹层风险后,洗手护士将16F股动脉插管沿着超滑导丝置入股动脉,抓紧超滑导丝尾端并协助第一助手送动脉插管至15 cm刻度处。然后,洗手护士向第一助手依次分别递上管道钳、三角针、血管钳和粗剪刀,将动脉插管接体外循环机并用三角针及血管钳固定股动脉插管。同样的方式将超滑导丝在经食管超声的监测下从股静脉插入到上腔静脉,然后递送23F股静脉插管至下腔静脉附近。静脉插管操作需严格小心,不能插入过深或暴力操作,防止右心房肿块脱落引发肺栓塞,撤离鞘芯和超滑导丝后,接体外循环机,成功为患者建立体外循环并顺利转流。

2.3 术中取栓配合

在主刀医生用组织剪打开右心房并完成右心房悬吊暴露血栓后,巡回护士使用术区二氧化碳充溢技术降低气体栓塞风险[3],并将提前准备好的粗纱布捆绑一根丝线,剩余丝线长约30 cm,尾端夹蚊式钳,防止纱布从丝线上掉落。洗手护士用腔镜镊子夹住湿润的纱布递给主刀医生,主刀医生将纱布放置于三尖瓣口,悬挂的丝线牵引至切口外,主刀医生用蚊式钳固定丝线至大洞单上。该步骤可以防止在取栓过程中右心房内的血栓脱落流向右心室或肺动脉。丝线的作用是方便手术结束后取出纱布,防止纱布飘向心脏远端或纱布丢失。如血栓在建立外周体外循环过程中被股静脉插管摩擦引起脱落,或在打开右心房前自发性脱落,将会引起严重肺动脉栓塞、体外循环停机困难,甚至出现死亡等后果。因此,在面对此类患者时,需要全程经食管超声引导股静脉插管操作及监测右心房内血栓数量和大小的变化,一旦出现血栓提前脱落引起血流动力学崩溃等情况,需要随时提醒医生准备紧急正中开胸,电锯快速安装完毕,递上骨蜡、纱布和胸撑等必要耗材及器械,为肺动脉主干切开取栓做准备。经过精细的操作和严密的监测,该患者右心房内7枚血栓均被完整取出,术中血流动力学平稳。

2.4 体温管理

本例患者多次化疗后机体对低体温耐受差,术中消毒降温、切口暴露、体外循环,低室温环境等原因可引起体温大幅度降低,干扰自身调节功能引起心脏、大脑、神经等损伤及相关并发症[4]。因此,在手术治疗过程中,采取科学且有效的方法来预防术中低体温发生,始终保持机体核心温度在36～37℃,以保证手术治疗的顺利进行。该患者入室前,护士调高室内温度至25℃,直至消毒铺巾完毕再恢复22℃;在术中为患者输注血液或液体时事先加温、预热;术中使用加温毯和暖风机对患者进行保暖;手术采用体外循环不停搏的方式,使用变温水箱对体外循环管道内的血液进行加热方式维持核心温度,避免低体温体外循环带来的损伤;并予以患者肛温和鼻咽温度的双重体温监测,早期发现及处理患者机体低体温情况。如患者每小时血气分析结果提示血红蛋白低,静脉血氧饱和度低,需与体外循环技师沟通,根据组织和细胞对氧的需求匹配机体需要的温度,可能需要通过调节变温水箱温度、室温和加温毯温度等方式适当调节核心温度来改善组织氧供和维持氧需平衡,而不是简单的快速降温和追求高流量。该患者未发生术中低体温和术后神经系统损伤等不良反应,体温维持在36.1～36.5℃。

2.5 体外循环不停搏下的病情观察

因该患者心脏血栓位于右心房,无需打开左心房及左心室,因此手术采用体外循环不停搏的方式进行。不停搏下的优势在于可通过桡动脉血压及经食管超声及时监测心功能,避免了体外循环停搏下需要全身降温至32℃甚至更低的过程,缩短了手术时间和体外循环时间,并减轻体外循环停搏对心肌及全身器官的损伤;其劣势在于心脏的搏动状态会增加取栓操作的难度和增加一定概率血栓脱落的风险。因此,针对该患者,重点需全程关注指端氧饱和度、静脉血气分析中氧合指数、血清钾离子浓度和pH的变化。指端氧饱和度需维持在95%以上,血气分析中氧合指数需维持在400～500 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),如指端氧饱和度或氧合指数下降,需增加呼吸机给氧浓度或增加右侧肺通气;血清钾离子浓度需维持在4.0～5.0 mmol/L,低钾在体外循环中常见,因体外循环过程中,血清钾会转移到细胞内,加上转流后利尿可能会引发严重的低钾现象,需及时补钾,而高钾时应加强利尿,并在给予相应处理后及时复测血清钾离子浓度;体外循环过程中常产生代谢性酸中毒,故预冲液中常加入碳酸氢钠以保持酸碱平衡,术中根据血气分析结果调整pH,使其维持在7.35～7.45之间。该患者术中心率、血压平稳,指端氧饱和度和血气分析结果均在目标范围内。

2.6 体外循环撤离后的护理监测

肺栓塞是右心系统血栓最严重的并发症,肺栓塞往往发病迅速且致死率高[5]。体外循环结束后,撤离股动静脉插管过程中,会经历鱼精蛋白拮抗,恢复正常凝血功能,引发PICC导管再次形成血栓和肺栓塞风险。因此,注射鱼精蛋白采用微量泵精细控制速度,用先慢后快的策略减少潜在的变态反应性损伤,时刻关注血压和氧饱和度,经食管超声多次监测心腔内结构变化。该患者体外循环停机和撤机过程顺利,未发生肺栓塞和鱼精蛋白变态反应等不良反应。

2.7 术中PICC导管相关观察和护理

术中见PICC导管末端位于该患者右心房内而非理想位置的上腔静脉内,且导管头端漂浮不定接触右心房内壁,因此血栓形成考虑可能为原发性PICC上腔静脉内异位或迟发性PICC移位至右心房。术中由主刀医生和巡回护士共同确认PICC导管本身未见明显病变,无赘生物及血栓形成。巡回护士用等渗盐水协助主刀医生测试导管管腔,显示管腔通畅,同时考虑到患者因非霍奇金淋巴瘤需要长期化疗,因此选择继续保留原导管,并由主刀医生在直视下调整PICC头端到理想位置,后由巡回护士在上臂对导管进行消毒和固定,并对导管管腔内进行稀肝素液预充,防止管腔堵塞。术后X线检查显示PICC导管头端位于上腔静脉中段,位置良好,上臂无红肿渗液,且输液测试显示导管管腔通畅,继续使用PICC。

3 小结

PICC置管化疗后出现心脏血栓危害严重,易引发肺栓塞。手术室护士积极参与术前讨论,熟悉手术过程,做好应急预案。术中手术室护士和外科医生紧密配合,降低了护理风险,保障了手术的顺利完成。该案例经验所得为做好术前准备、外周体外循环的建立及取栓配合、术中护理监测及遵循PICC导管相关护理规范等,可增加类似手术成功概率。