术中CT 导航脊柱内镜治疗复杂型极外侧腰椎间盘突出的临床研究*

2023-10-24温新院陈新荣勇吴

中国疼痛医学杂志 2023年10期

杨俊冉兵邓欣温新院付敏陈新荣钟琼刘勇吴韵王丽魏俊△

（赣南医学院第一附属医院 1 疼痛科；2 信息科，赣州 341000）

极外侧型腰椎间盘突出 (extreme lateral lumbar disc herniation, ELLDH) 特指腰椎间盘突出髓核位于椎间孔内和（或）椎间孔外，是腰椎间盘突出的一种特殊类型[1]。经典ELLDH 分型包括：陈仲强等[2]依据髓核移位位置提出的Ia-IIb 型和周跃等[3]依据髓核在孔内、孔外位置提出的I-III 型，以上两种分型对指导手术和解释症状具有重要意义。蒲俊刚等[4]发现部分ELLDH 病人突出物不仅位于椎间孔内或（和）外，同时位于椎管内，并将合并椎管内突出的ELLDH 归为IV 型，丰富了ELLDH 分型，对临床治疗ELLDH 具有一定意义。

近年来，随着微创脊柱内镜技术的发展，全脊柱内镜下治疗ELLDH 已取得了巨大的进步和可靠的疗效，然而既往报道病例均基于以上分型。最近，孙海涛等[5]应用术中CT 图像，依据突出的髓核与神经根的位置关系将ELLDH 分为I 型（Kambin 三角内型）、II 型（Kambin 三角外型）和III 型（混合型），分别采取Kambin 三角内、Kambin 三角外和调整角度及深度的Kambin 三角内入路完成手术，体现了术中CT 辅助手术治疗ELLDH 的优势。既往研究也发现，术中CT 导航辅助脊柱内镜技术治疗ELLDH 具有精准、微创优势[6,7]。临床病例发现，ELLDH 可同时合并椎管内突出、椎管骨性狭窄或（和）椎间孔骨性狭窄，而这些复杂类型情况并未包括在前述的ELLDH 分型中，以及脊柱内镜是否可治疗此类复杂类型ELLDH 仍未被阐述。本研究在周跃等[3]三分型基础上，提出将ELLDH合并同节段椎管内突出或合并同节段椎管骨性狭窄或（和）同节段椎间孔骨性狭窄称为复杂型极外侧腰椎间盘突出（IV 型，complex extreme lateral lumbar disc herniation, C-ELLDH）。脊柱内镜下治疗C-ELLDH 涉及多个神经致压病灶点，术中需精准去除多个病灶靶点，这对微创脊柱内镜手术提出了新的挑战。迄今，仍无研究探索和总结经皮脊柱内镜腰椎间盘切除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 治疗C-ELLDH 的可行性及疗效和安全性。

本研究团队应用CT 导航PELD 治疗各类腰椎间盘突出的研究显示，术中应用CT 导航利于精准、安全术中置管，精准靶点病灶去除和神经减压[6,7]。鉴于此，本研究拟应用术中CT 导航优势，探索术中CT 引导PELD 治疗C-ELLDH 的可行性及疗效与安全性。

方法

1.一般资料

本研究通过赣南医学院第一附属医院伦理委员会审核（伦理批号LLSC-2021062201），入组病人均已签署知情同意书。选取2019 年11 月至2022年4 月疼痛科收治的复杂型极外侧腰椎间盘突出病人且行CT 引导PELD 手术病人20 例，其中男11例，女9 例，平均年龄为(64.7±6.7)岁，平均病程(3.4±4.6)个月。L2～3节段1 例，L3～4节段1 例，L4～5节段9 例，L5S1节段9 例。10 例ELLDH 为合并同节段椎管内髓核突出（见图1A），5 例ELLDH 合并同节段椎间孔骨性狭窄（见图1B），5 例ELLDH合并同节段椎管骨性狭窄（见图1C）。所有病人均有不同程度的下肢放射性疼痛、麻木，15 例病人伴有腰臀部疼痛，入组病人基本信息见表1。

表1 纳入病人基本信息

图1 CT 引导PELD 治疗复杂型ELLDH 术中图像

纳入标准：①术前腰椎CT 和MRI 显示ELLDH合并同节段椎管内突出，或合并椎管内和（或）椎间孔骨性狭窄（见图1）；② 存在≥2 个病灶压迫靶点或多神经根累及症状（常同时出现出口根和行走根根性症状）；③伴神经功能损伤（如神经支配区域感觉、肌力下降）；④症状和神经损伤与致压靶点一致；⑤均行CT 引导PELD 手术。

排除标准：①其他类型腰椎间盘突出和非复杂型极外侧腰椎间盘突出；②术前有明显腰椎不稳，腰椎滑脱≥II°，同节段腰椎间盘二次手术者；③交流困难不能良好配合局部麻醉手术；④伴有严重系统性疾病如有严重心肺功能不全，不能耐受俯卧位；⑤糖尿病血糖控制不佳；⑥有出血倾向或严重凝血功能不全。

2. 方法

手术方法：病人入CT 介入手术室，取俯卧位，胸部和髂部垫枕约10 cm，腹部悬空。暴露腰部手术野，监测血压、脉搏、血氧饱和度。术前 CT 扫描（西门子螺旋 CT SOMATOM Spirit）显示突出物位置。常规碘伏消毒铺巾，采用1%利多卡因10 ml 行手术入路局部浸润麻醉，联合右美托咪定0.5 μg/kg静脉泵入镇静。依据病人术中CT 扫描图像、病灶位置设计最优穿刺路径，使术中可兼顾处理外侧突出物和椎管内或椎间孔内病灶。在CT 导航下取12#×150 mm 穿刺针经设计入路穿刺至目标位置（对于合并椎管内病灶病人，穿刺头倾角度适当低平），对侧穿刺针则进入椎间盘内通过注射亚甲蓝、碘海醇混合液（亚甲蓝1 ml + 碘海醇9 ml 配伍）2～4 ml 行椎间盘造影，经术中间断CT 扫描显示椎间盘破损区域、极外侧突出物和穿刺引导针位置，最终确认穿刺针位于术前设计的最佳靶点位置，置入内镜导丝，尖刀片切开穿刺点皮肤约7 mm，顺导丝旋入1～2 级扩张管，取4 号克氏针，CT 引导下使克氏针固定于上关节突尖部，确认角度合适后，旋入3～5 级扩张套管，置入工作通道，CT扫描示工作通道位置和角度合适，再用内镜下专用环据去除部分上关节突，再次旋转挤进工作通道，使通道利于处理椎管内和椎间孔内病灶。再次CT 扫描明确工作通道、病灶及神经根间位置关系。内镜下取出环除的关节突关节骨质，应用双极射频电极电凝止血，切割软组织，暴露黄韧带、椎体后缘和后纵韧带，应用高速可弯骨微动力磨钻（DK-O-MVS，中国）充分磨除椎间孔和（或）椎体后缘增生骨质，取出椎管内和椎间孔病灶组织，同时咬除神经根背侧增厚黄韧带组织，内镜可视充分暴露减压行走根、出口根和腋下区域，逐渐向外上旋转工作通道，沿出口神经根方向探查外口突出物，取出椎间孔外突出物，去除神经根背侧粘连组织，充分暴露、减压行走及出口神经根外口。镜下观察致压病灶去除，神经根松弛、搏动好、减压充分，术后再次行CT 扫描确认病灶完全去除，神经根回位，退出内镜及工作通道，切口缝合1 针，外贴无菌敷料。

术后处理：术后3 天予以甘露醇125 ml，静脉点滴，每日2 次；地塞米松磷酸钠10 mg，静脉推注，每日1 次。术后2 小时可佩戴腰围下地活动，单次活动10 分钟，术后第2 天开始直腿抬高功能训练。术后第4 周开始行腰背肌功能锻炼，术后3 个月无特殊不适，可正常生活工作。

3. 观察指标

采用疼痛数字分级评分法 (numerical rating scale,NRS) 评估病人术前、术后1 天、1 周、1 个月和12个月的疼痛情况；应用日本骨科协会评分 (Japanese orthopaedic association scores, JOA) 评估病人术前、术后1 周、1 个月和12 个月的腰椎功能恢复情况；采用改良 MacNab 疗效评价病人术后优良率，同时记录病人术中、术后并发症和复发情况。出院后通过门诊或电话方式进行随访。

4. 统计学分析

采用 SPSS 25.0 软件处理和分析，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，采用配对t检验和重复测量方差分析进行统计学分析，P< 0.05 认为差异有统计学意义。

结果

20 例病人均顺利完成手术，术中无并发症发生，其中15 例(75%)术中应用环据和高速动力磨钻行椎间关节或椎体增生骨质部分去除术，平均手术时间为 (150.2±40.7) min，平均住院天数为 (8.3±2.5)天。20 例病人均获得随访，无失访病例。3 例术后1 天NRS 评分> 3 分，考虑与术后神经根水肿有关。1 例术后表现为神经支配区域烧灼感，考虑术中神经根被工作通道挤压损伤有关，术后行神经根阻滞后症状好转。1 例术后症状缓解不明显，考虑与椎间孔骨性狭窄减压不彻底有关，术后1 周再次行CT引导脊柱内镜下椎间孔骨性狭窄磨除，术后根性疼痛症状得以有效改善。随访期间，均未发现术后复发病例（见表2）。

表2 术后研究结果

病人术后疼痛均较术前明显缓解，差异有统计学意义(F= 137.6,P< 0.001)。NRS 评分从术前6.8±0.9降至术后1 天3.1±1.1 (t= 14.09,P< 0.001)，术后1周1.5±0.1 (t= 16.00,P< 0.001)，术后1个月1.3±0.8(t= 18.66,P< 0.001)和术后12 个月0.9±0.7 (t= 21.81,P< 0.001)，见图2A。

图2 术后NRS 评分和JOA 评分结果

病人术后腰椎功能均显著改善，差异有统计学意义(F= 868.7,P< 0.001)。JOA 评分从术前 4.7±1.3，升至术后1 周 17.9±1.3 (t= -36.05,P< 0.001)，术后1 个月20.5±1.1 (t= -47.98,P< 0.001)和术后12个月26.2±1.6 (t= -54.56,P< 0.001)，见图2B。

术后12 个月MacNab 疗效评定结果显示：优：15 例，良：4 例，可：1 例，差：0 例，总体优良率为 95% (19/20)。

讨论

ELLDH 是腰椎间盘突出症的特殊类型，该类型腰椎间盘突出病人一般发病年龄大、根性症状重、影像学漏诊率高[8]。目前ELLDH 最常用的分型为周跃提出的依据CT 或MRI 突出物位置分型法，即椎间孔内型（I 型）、椎间孔外型（II 型）和混合型（III型），该分型指导了ELLDH 脊柱内镜下治疗，被广泛应用[3]。随后，有研究者将合并椎管内突出的ELLDH 归为IV 型，进一步丰富了ELLDH 分型[4]。刘伟等[9]将ELLDH 同时合并其他腰椎疾病（如合并同节段腰椎不稳、临近节段腰椎间盘突出等）定义为复杂型（V 型）ELLDH。这样分型虽然可以涵盖所有不同影像学表现的ELLDH 病人，但在治疗方案选择特别是脊柱内镜手术路径选择方面无法提供指导。ELLDH 病人病灶靶点精准判断是微创精准病灶清除、神经减压的前提，而该分型所囊括范围大、可涉及多个节段，不利于精准病灶判断，因此在指导脊柱内镜手术方面存在不足。

本研究提出的ELLDH 新分型丰富了传统极外侧突出分型，新分型可囊括单节段ELLDH 各种影像学表现，利于诊断和指导脊柱内镜下治疗ELLDH。C-ELLDH 往往在椎间孔外、椎间孔内和椎管内同时存在刺激和压迫神经根的病灶靶点，脊柱内镜治疗时需同时多靶点病灶去除，神经减压才能有效。

脊柱内镜下治疗ELLDH 已被广泛报道，并具有较好疗效，而既往研究表明术中应用CT 导航使脊柱内镜治疗ELLDH 更加精准、安全，神经减压更为充分，特别对于难度较高的L5S1节段ELLDH，术中CT 导航可设计最佳手术路径，避开高髂嵴阻挡，手术成功率高[5,7,9,10～12]。本研究在术中CT 导航辅助脊柱内镜下成功手术治疗了20 例复杂型ELLDH 病人，术后病人疼痛症状显著改善（平均NRS 评分：术前6.8±0.9vs.术后1 天3.1±1.1vs.术后1 周1.5±0.1vs.术后1 个月1.3±0.8vs.术后12个月0.9±0.7），腰椎功能逐渐恢复（平均JOA 评分：术前4.7±1.3vs.术后1 周 17.9±1.3vs.术后1 个月20.5±1.1vs.术后12 个月26.2±1.6）。术后12 个月MacNab 疗效优良率为 95% (19/20)。由此表明，术中CT 导航PELD 可安全、有效地治疗复杂型ELLDH，在CT 导航下脊柱内镜治疗复杂型ELLDH 具有可行性。在术中CT 导航辅助下，脊柱内镜精准、全面、彻底的祛除病灶靶点，神经根充分减压是治疗成功复杂型ELLDH 的前提。

对于合并椎管内病灶的复杂型ELLDH，病灶同时压迫出口根和行走根，病人症状表现为多根神经刺激症状，因此在详细了解病人下肢疼痛范围和细致查体基础上，需通过影像学检查判断病灶靶点数量、位置，避免靶点漏诊致术中解压不彻底和术后效果不佳。必要时对多个可疑病灶靶点行神经根注射激惹确认病灶是否为神经根致压点[13]。对于合并椎管内或椎间孔骨性狭窄时，需确认骨性狭窄神经致压点和致压范围，术中CT 导航设计手术路径需兼顾孔外髓核摘除、椎间孔成型和致压骨组织去除。术中应用高速动力磨钻磨除增生骨质可减压被骨性组织压迫的神经根，但对于部分合并椎管内（侧隐窝）骨性狭窄的复杂型ELLDH，需利用可弯高速动力磨钻和术中CT 优化设计的工作通道角度才能到达椎管内致压点进行骨质磨除和神经根减压。

术中CT 导航为脊柱内镜治疗复杂型ELLDH提供了条件。首先，术中CT 扫描图像可根据复杂型ELLDH 病人具体情况，设计合理个体化的手术路径（见图3A）。其次，术中间断CT 扫描图像可实时明确病灶、工作通道和硬膜囊神经根位置关系，减少神经根损伤概率，同时使扩张管和工作通道到达设计的理想位置（见图3B）。此外，术中CT 扫描可个体化设计椎间孔成型时椎间关节切除位置和多少，精准减压骨性压迫病灶，减少椎间关节破坏（见图3C-3E）。最后，术后即刻CT 扫描，可避免术中突出物残留，减压不彻底等风险发生（见图3C, 3F）。Soliman 等[14]应用术中CT 导航治疗ELLDH，认为术中CT 导航下可为术者提供更全面的三维解剖信息，利于提高手术治疗的安全性。Oyelese 等[15]在术中CT 导航下辅助脊柱内镜下经椎间孔入路融合术治疗3 例L1～L2节段巨大椎间盘突出，认为术中CT 导航利于术者完成高难度脊柱内镜手术，可降低术中神经损伤风险。

图3 1 例复杂型L5S1 极外侧腰椎间盘突出合并同节段椎间孔骨性狭窄病例

对于合并椎管内病灶的复杂型ELLDH，手术路径设计时，皮肤穿刺点距中线距离较其他类型更大，术中需兼顾椎管内和椎管外病灶点同时去除，术中处理病灶时一般先处理椎管内致压病灶，然后旋退工作通道处理椎间孔内外病灶，充分减压后可看见出口根和行走根搏动良好。部分复杂型ELLDH出口神经根的背侧和腹侧均有突出物压迫，此类病人临床症状重，盲目旋进置管易致神经根损伤，加重症状，本团队穿刺路径采用传统TESSYS 技术，术中操作时应先用环锯从上关节突尖部开始向内下环除椎间关节骨质行椎间孔扩大成型。CT 导航下可精准指导调整、控制椎间孔扩大成型范围，旋进工作通道位置和深度，降低神经根损伤风险。Ran等[6]报道在术中CT 导航下治疗L5S1ELLDH 行椎间关节成型时，平均关节突关节破坏量为33%，认为术中CT 导航最优化手术路径可较少对关节突关节破坏，对脊柱稳定性影响小。Bae 等[16]研究表明椎间关节保留60%以上，术后病人疗效更佳。术中CT 导航精准病灶祛除，可减少手术局部组织破坏，是保障疗效的因素之一。

本研究20 例复杂型ELLDH 中，3 例术后1 天NRS 评分> 3 分，考虑与术后神经根水肿有关。1 例术后表现为神经支配区域烧灼感，考虑术中工作通道神经根挤压损伤有关，术后行神经根阻滞后症状好转。1 例病人术后症状缓解不明显，考虑与椎间孔骨性狭窄减压不彻底，术中未严格执行环椎间孔出口神经根显露探查有关，术后1 周再次行CT 引导脊柱内镜下椎间孔骨性狭窄磨除，术后根性疼痛症状得以改善。总结经验我们认为神经根减压需严格围绕椎间孔，按步骤顺序，逐步减压，这样才能避免减压不彻底，术中内镜下减压按椎间孔内下缘、孔壁、椎管内病灶、暴露行走根和出口根后，减压神经根腋下部位，然后顺出口神经根行神经根背侧、腹侧全程减压，最后取出孔外突出物，实现全面减压是疗效保证的前提。减压顺序示意图见图4。

图4 脊柱内镜下复杂型ELLDH 减压顺序

复杂型ELLDH 病人因神经根压迫严重，术后症状恢复相对较慢，术后需密切观察病人症状改变，必要时可结合椎旁神经阻滞治疗，促进病人康复。本研究提出将ELLDH 合并同节段椎管内突出，ELLDH 合并同节段椎间孔骨性狭窄，ELLDH 合并同节段椎管内骨性狭窄定义为复杂型极外侧腰椎间盘突出（IV 型，C-ELLDH），见图5。