腰椎斜扳治疗小关节紊乱的多种运动下肌电研究△

黄萍，卢玄，靳杰，戚威臣，陈博，钟慧敏，沈峥嵘

（1.上海市伤骨科研究所，上海 200025；2.长江大学医学院，湖北荆州 434023；3.上海交通大学医学院附属瑞金医院推拿科，上海 200025）

腰椎斜扳是治疗小关节紊乱的有效方法。小关节紊乱是伤骨科常见的一种生物力学疾病，是由于腰部受力不均衡，肌肉活动失调引起的腰椎小关节错位，关节滑膜嵌顿。治疗效果普遍采用评分表评定，对患者肌肉功能的定量分析国内未见报道［1，2］。表面肌电图是目前国际公认的能够准确测量分析人体肌肉活动的一个系统［3，4］。因此，本研究收集了15 例腰椎斜扳治疗前后小关节紊乱患者（患者组）和10 例正常人（正常人组），用表面肌电图检测受试者在不同运动下的腰部肌肉活动情况。另外对小关节紊乱患者在治疗前和治疗后1 个月进行视觉模拟评分（visual analogue score, VAS）和日本骨科协会腰背痛疗效评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）。为开拓治疗策略提供客观依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

采用简单随机方法，招募2020 年9 月—2021 年12 月上海交通大学医学院附属瑞金医院推拿科小关节紊乱患者15 例，和相匹配的正常人10 例。小关节紊乱患者均为腰部疼痛，活动受限；腰肌紧张，腰椎后关节突关节深压痛；下肢肌力、感觉及神经反射未见异常，直腿抬高试验阴性；腰椎X 线片可见腰椎曲度正常，腰椎小关节排序不对称，椎间隙左右大小不等［5］。两组年龄、性别、BMI 的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1 临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data

1.2 治疗手法

15 例小关节紊乱患者进行腰椎斜扳治疗。方法如下：（1）患者先俯卧位，医者用掌根沿两侧竖脊肌自上而下直推到腰骶部3～5 遍，然后双手拇指沿两侧竖脊肌由上而下或自下而上往返旋转推按，使脊柱两旁肌肉得到充分的放松，而放松的结果会直接影响到最终的治疗效果。只有使肌肉充分放松，从而增大椎体间的运动幅度，这一步对滑膜嵌顿的解除，使半脱位的小关节回复具有重要意义；（2）再用拇指点按腰部压痛点及肾俞、大肠俞、环跳、委中、承山等穴位；（3）嘱患者侧卧位，胸侧尽量靠近床边，位于下面的下肢自然伸直，上面的下肢屈髋屈膝。医者立于患者前侧，一肘置于患者肩部，另一肘置于臀部，两肘同时协调用力缓慢推肩扳臀，开始时轻轻摇动数次，患者放松身体后，使腰部自然扭转至有明显阻力位，稍停片刻，然后用力作一个突发的、增大幅度的快速推扳动作，此时常可闻及“喀嗒”样弹响声，表示手法复位成功。操作时注意动作准确、稳巧，切忌为追求响声而强拉硬扳；注意用力方向是沿脊柱纵轴两端拉伸用力，而不是盲目地反方向旋转用力，只有纵向用力使关节间隙伸展开后可以为解除滑膜嵌顿创造有利条件，并利用关节囊的负压使后关节自行调整回正常的解剖位置。以上是腰椎斜扳手法，每次约需20～30 min。根据患者情况，每周治疗2～3 次，治疗周期1～4 周。

1.3 评价指标

采用VAS［6］和JOA 评分［7］评价临床状态。治疗前与治疗后1 个月行表面肌电图检测，记录常态行走、右足跨越障碍行走、左足跨越障碍行走、弯腰、弯腰提物状态下，右侧竖脊肌、左侧竖脊肌、右侧多裂肌、右侧多裂肌的波幅、频率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0 软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

两组临床评估资料见表1，患者均顺利完成治疗，治疗过程中无明显不良反应。与治疗前相比，治疗后1 个月患者VAS 评分显著减少（P＜0.05），JOA评分显著增加（P＜0.05）。

2.2 肌电检查结果

两组肌电检查数据见表2 和表3，在不同运动方式下，治疗后患者左右竖脊肌、左右多裂肌的平均肌电振幅和中位频率均较治疗前显著降低（P＜0.05）；治疗后左右竖脊肌、左右多裂肌的平均肌电振幅和中位频率与正常人相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 竖脊肌肌电检测结果（±s）与比较Table 2 Comparison of the electromyographs of the spinal erectors( xˉ±s)

表2 竖脊肌肌电检测结果（±s）与比较Table 2 Comparison of the electromyographs of the spinal erectors( xˉ±s)

指标患者治疗前（n=15）患者治疗后（n=15）正常人组（n=10）P 值右侧波幅(uV)频率(Hz)常态行走右足跨越障碍行走左足跨越障碍行走弯腰弯腰提物常态行走右足跨越障碍行走左足跨越障碍行走弯腰弯腰提物16.3±10.4 26.3±20.3 25.5±17.3 27.2±13.0 35.3±21.7 36.9±10.5 39.7±15.5 38.0±10.8 41.6±10.0 47.1±8.7 8.6±3.8 11.1±6.4 10.9±5.7 17.2±9.1 21.2±11.1 27.5±4.7 26.5±5.0 29.0±7.3 32.2±6.8 33.6±6.0 9.1±3.8 11.3±5.2 12.9±5.4 16.1±7.3 21.1±9.8 27.5±11.7 30.3±11.6 31.0±12.3 32.5±5.8 35.5±10.6 0.010 0.005 0.003 0.015 0.032 0.013 0.011 0.049 0.004＜0.001左侧波幅(uV)频率(Hz)常态行走右足跨越障碍行走左足跨越障碍行走弯腰弯腰提物常态行走右足跨越障碍行走左足跨越障碍行走弯腰弯腰提物17.9±11.6 23.4±14.0 23.4±11.5 33.6±16.1 37.6±16.5 37.7±10.8 40.4±12.6 39.7±11.3 42.7±9.5 45.1±8.1 8.8±5.0 11.3±6.6 11.0±6.0 17.9±5.2 19.3±9.6 28.5±6.4 28.9±5.1 28.8±7.2 33.0±9.1 34.6±7.1 9.7±3.0 13.6±4.6 14.2±3.3 16.3±7.1 22.4±9.1 28.5±13.6 31.9±11.8 33.1±12.6 34.9±6.5 37.8±11.8 0.006 0.004＜0.001＜0.001＜0.001 0.032 0.012 0.021 0.012 0.008

表3 多裂肌肌电检测结果（±s）与比较Table 3 Comparison of the electromyographs of the multifidus(±s)

表3 多裂肌肌电检测结果（±s）与比较Table 3 Comparison of the electromyographs of the multifidus(±s)

指标患者治疗前（n=15）患者治疗后（n=15）正常人组（n=10）P 值右侧波幅(uV)频率(Hz)常态行走右足跨越障碍行走左足跨越障碍行走弯腰弯腰提物常态行走右足跨越障碍行走左足跨越障碍行走弯腰弯腰提物14.2±6.6 21.2±17.0 20.2±14.3 32.1±20.7 35.1±17.7 44.1±14.1 46.4±15.7 45.4±12.3 53.5±14.6 55.4±16.7 7.6±4.1 9.3±5.9 8.9±5.3 16.7±9.9 17.8±9.7 31.8±8.3 33.5±5.3 32.4±7.0 37.7±9.7 40.6±9.6 9.7±4.7 10.8±4.3 11.8±4.8 15.4±6.4 20.3±7.7 34.2±18.1 36.8±18.4 37.8±17.3 38.1±5.3 42.5±8.5 0.005 0.015 0.008 0.007 0.002 0.044 0.040 0.021＜0.001 0.006左侧波幅(uV)频率(Hz)常态行走右足跨越障碍行走左足跨越障碍行走弯腰弯腰提物常态行走右足跨越障碍行走左足跨越障碍行走弯腰弯腰提物14.7±8.5 21.7±17.8 22.3±16.3 33.2±17.5 32.8±13.8 43.9±13.6 48.2±15.5 45.6±12.4 53.2±13.8 54.6±15.9 8.0±4.6 10.3±5.4 10.6±7.6 15.5±7.6 16.4±7.4 32.3±8.4 33.2±5.7 32.5±7.3 39.5±9.7 39.9±9.4 10.3±4.1 14.6±4.7 16.3±7.0 17.3±6.4 21.0±7.8 31.9±11.7 35.2±12.4 37.9±14.7 40.3±11.3 43.8±11.6 0.020 0.037 0.030＜0.001＜0.001 0.012 0.003 0.013 0.005 0.009

3 讨 论

小关节紊乱是临床多发病。过去以“急性腰肌扭伤”为诊断［8］。现研究得出：小关节紊乱是与腰背肌肉活动异常密切相关的一种生物力学疾病［9～11］。腰椎斜扳是治疗小关节紊乱的经典手法之一，具有良好的“即时疗效”，即在手法实施完毕后，患者腰腿疼痛、麻木等症状得到迅速缓解［12］。但治疗后患者腰部肌肉功能是否恢复，目前临床上尚缺少统一的客观定量评估［13，14］。表面肌电图是目前先进的一种无创肌肉功能评价方法［15］。因此，本研究用表面肌电图检测受试者腰部肌肉活动，结合量表评分，分析患者与正常人腰背肌的肌电活动差异和患者的症状、体征转归。

本研究显示，治疗后患者VAS 评分较治疗前降低，JOA 评分较治疗前增高，差异均有显著性意义（P＜0.05），说明腰椎斜扳手法对患者的疼痛、腰椎功能障碍具有明显改善作用。

本研究中，在不同运动方式（常态行走、右足跨越障碍行走、左足跨越障碍行走、弯腰、弯腰提物）下，治疗后患者左右竖脊肌、左右多裂肌的平均肌电振幅和中位频率均较治疗前显著改善，治疗后与正常人相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。可能原因：（1）从小关节紊乱发病机制来看，腰部扭伤的瞬间不可避免会引起关节突关节滑膜、肌肉的充血水肿，产生疼痛和反射性肌肉痉挛，运动中，为了维持脊柱稳定，需要调动数量较多的损伤运动单位肌肉，则平均肌电振幅增高，腰椎斜扳进行了脊柱推拿复位放松手法，使患者腰椎处于正常生理位置，缓解了肌肉痉挛，肌肉力量增强，只需适量运动单位肌肉就能完成各种运动，则平均肌电振幅下降；（2）小关节紊乱患者腰背部肌肉痉挛，过频的发放异常冲动，则肌电频率增高。腰椎斜扳通过松解椎旁肌肉、恢复肌肉平衡，则肌电频率下降。

总之，腰椎斜扳治疗后小关节紊乱患者竖脊肌、多裂肌的肌电活动水平达到了正常。