衰弱状态与脑卒中关系的研究进展

施春阳，薛慧英，王奇，张婉莹

衰弱状态与脑卒中关系的研究进展

施春阳1,2，薛慧英2，王奇3，张婉莹1

1.沈阳医学院研究生院，辽宁沈阳 110034；2.沈阳医学院附属第二医院心理科，辽宁沈阳 110013；3.中国人民解放军北部战区总医院精神心理科，辽宁沈阳 110016

衰弱状态是指患者体内的多个系统出现紊乱且机体的易脆性增加，维持其自身稳定的能力降低的一种临床状态。脑卒中具有病程长、预后差等特点，患者易出现精神系统、神经系统甚至全身功能的紊乱。若脑卒中患者同时伴有衰弱状态，其身心健康和疾病预后将受到严重影响。本文对衰弱状态与脑卒中的关系进行综述，旨在为脑卒中患者的临床治疗及后期护理提供理论依据。

衰弱状态；脑卒中；微生物-肠-脑轴；卒中后抑郁

目前，脑卒中是全球最常见的病死原因之一，其严重威胁患者的身心健康，给家庭和社会带来沉重负担。衰弱状态的研究始于20世纪中叶，其与各系统疾病的发生发展关系密切。研究发现，衰弱状态对脑卒中患者的病情进展及预后起关键作用[1-2]。

1 衰弱状态和脑卒中的定义

衰弱状态是指患者体内的多个系统出现紊乱且机体的易脆性增加，维持其自身稳定能力降低的状态，是一种与年龄相关的临床常见综合征。衰弱状态是一种恶性循环，涉及多种危险因素，发病机制较为复杂[3]。衰弱状态的核心特征是与年龄相关的多器官、多系统的生理储备和功能下降，患者的自理能力降低，依赖性增加、病死率升高[3-4]。

脑卒中是指由多种因素导致的脑血管损伤，患者脑组织局部或整体受到损害，其属突发、急性脑病，一般包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中[5]。

2 衰弱状态的评估

有学者提出，可通过疲劳感、不明原因的体质量下降、步速下降、体力活动少及握力低5个变量判断患者是否处于衰弱状态，此为衰弱的表型测评；其中，符合0项为健康，符合1～2项为衰弱前期，符合≥3项可视为处于衰弱状态[6]。研究指出，衰弱指数（frailty index，FI）是判断患者是否存在衰弱状态的重要指标，通过计算健康变量中的缺陷变量数量对其进行评估，缺陷变量与总健康变量的比值即为FI，FI值越大提示患者的衰弱程度越严重[7]。研究认为FI在0.08～0.25之间时，患者被评估为衰弱前期[8]。脑卒中患者可利用FI进行衰弱状态筛查。此外，应用FRAIL量表、共享型衰弱筛査工具（survey of health，ageing and retirement in Europe frailty instrument，SHARE-FI）和埃德蒙顿衰弱量表（Edmonton frail scale，EFS）等工具可评估患者是否存在衰弱状态；也可通过睾酮、脱氢表雄酮、维生素D、血红蛋白等反映患者营养状况的指标辅助评估患者是否存在衰弱状态[8]。

3 衰弱状态与脑卒中的病理生理联系

微生物菌群被认为是衰弱状态病理生理过程的关键组成部分[9]。肠道微生物菌群作为细菌结构及肠道微生物群所产生的代谢物，其信号在宿主的病理生理过程中起关键作用。微生物群也是脑卒中双向肠-脑相互作用的关键组成部分[10]。Yamashiro等[11]对缺血性脑卒中患者粪便肠道微生物群的组成及粪便中有机酸的浓度进行测定，结果发现与对照组相比，缺血性脑卒中患者的瘤胃乳杆菌等肠道细菌数量显著增加，且胃乳杆菌数量的变化与血清白细胞介素-6的水平呈正相关。Xia等[12]应用脑卒中生态失调指数（stroke dysbiotic index，SDI）测量脑卒中患者肠道微生物群的失调情况，结果显示SDI与患者的脑卒中严重程度显著相关，患者肠道生态的失调与脑卒中呈正相关。衰弱状态在肠道微生物群中也有相同的改变。Verdi等[13]研究发现，与健康对照组相比，存在衰弱状态的患者肠道微生物的多样性、计数值均偏低，且患者在认知方面存在一定障碍。Piggott等[14]研究认为，肠道中存在的转化生长因子-β和IL-10诱导免疫抑制途径，并在正反馈回路中进一步诱导调节性T细胞的产生，微生物群衍生代谢物通过诱导IL-10和转化生长因子-β刺激调节性T细胞的产生。研究证实衰弱状态患者肠道中的调节性T细胞显著增高，且随着年龄的增加，肠道微生物菌群逐渐发挥促炎作用[15]。在脑卒中中，肠道调节性T细胞通过IL-10等加强趋化因子的表达及白细胞的浸润[16]。Ferrucci等[17]研究发现，衰弱状态下的炎症细胞水平高、肠道微生物菌群减少是许多与年龄相关慢性疾病的高危险因素。

衰弱状态和脑卒中在微生物群–脑–肠轴中有相似的病理生理反应。Honarpisheh等[18]证实衰弱状态是脑卒中发生的重要危险因素。脑卒中发生后的风险预测因子超敏C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、可溶性CD40配体、全身性免疫炎症指数等均可直接或间接导致衰弱状态[19]。综上，衰弱状态与脑卒中有一定的病理生理联系，二者相互作用、相互影响。下丘脑–垂体–肾上腺轴异常、炎症反应、线粒体功能异常、细胞衰老及社会心理因素等在衰弱状态和脑卒中的病理生理中也有一定的作用[20]。

4 衰弱状态与脑卒中产生抑郁的关系

脑卒中患者由于病情严重，致残率高，患者常出现脑卒中后抑郁[21]。脑卒中后抑郁导致神经系统疾病恶化，患者的身体无助感增加，衰弱状态加重，进一步降低其生活质量，降低治疗和康复措施的有效性，增加病死风险[22]。脑卒中后抑郁的发病是多因素的，既有生物学因素，也有心理学因素，这为脑卒中后抑郁药物干预、心理干预提供了理论依据[22-23]。衰弱是公认的老年人群的危险因素。Jia等[24]研究表明，存在衰弱状态的老年人出现重性抑郁障碍的概率远高于无衰弱状态的老年人。研究表明，衰弱状态时急性脑卒中患者出现能量代谢改变（即线粒体功能障碍），其下丘脑–垂体–肾上腺轴、神经炎症反应的应激激活和适应性反应发生损害，额部神经节脑干通路损伤提示单胺能神经递质系统的改变[25]。Barlas等[26]研究证实，存在衰弱状态的患者未来发生脑卒中和脑卒中后抑郁的概率大大增加。因脑卒中后抑郁会不断加重全身炎症反应，炎症反应又会加重衰弱状态，形成恶性循环。Wang等[27]研究表明，衰弱状态是导致脑卒中后抑郁的重要原因之一。

5 衰弱状态与老年脑卒中的联系

5.1 老年脑卒中患者衰弱程度的影响因素

老年脑卒中患者衰弱程度的首要影响因素是并发症。研究证实，伴有并发症的老年患者发生衰弱状态的人数是无并发症老年衰弱状态患者的2.84倍[28]。药物使用或药物滥用会导致药物之间发生相互作用，患者的不良反应增加，肝肾功能负担随之加重。在患者衰弱状态的评估中，生理维度得分最高，心理维度得分次之，环境维度得分最低。年龄、性格等独立因素也可加重患者负担。年龄越大，患者衰弱状态的风险越大。患者年龄逐渐增大，新陈代谢减慢，各激素轴发生紊乱，抵抗力下降，造成患者衰弱。脑卒中患者的年龄越大，其衰弱状态越严重，预后越差。研究发现，独居患者因缺少陪伴，易产生落差感、孤独感、紧张等情绪，上述性格改变可在一定程度上加重患者的衰弱状态，使患者预后变差[29]。病程长、头痛、恶心、呕吐患者出现衰弱状态的风险较大。Solfrizzi等[30]研究指出，四肢肢体运动障碍对衰弱状态有正向影响，脑卒中患者常伴有肌力减退、平衡感觉障碍等症状，导致其日常活动能力下降甚至丧失，从而引发衰弱状态[31]。

5.2 老年脑卒中患者合并衰弱状态的预防与治疗

老年综合评估（geriatric comprehensive assessment，CGA）是评估老年患者衰弱状态的重要预防手段[32]。患者经CGA评估后，医护人员可对患者进行有针对性的治疗，患者家属可对患者的日常生活给予帮助。吴希尧等[33]研究证实，在老年慢性病管理和康复管理中，CGA可有效提升老年患者的疾病管理和生活质量。多项共识建议存在衰弱状态的老年人应适当运动，适度运动可治疗衰弱状态，加强社会支持水平，加强老年人健康管理[34-35]。运动对脑卒中合并衰弱状态的患者提供正向帮助，调节患者心态，改善循环和心肺功能等。对于年龄较大的患者，可有针对性地调整饮食，健康膳食可改善患者的衰弱状态[36]。另有研究发现规律的心理治疗或给予帕罗西汀等抗抑郁药物干预，可促进衰弱状态的预后和治疗抑郁状态，极大程度地改善患者的病情[37]。良好的医患关系也尤为重要，医护人员应认真聆听患者及家属的倾诉，使患者积极配合治疗，以利于康复。患者家属、朋友等的陪伴和支持可增强患者的自信心和安全感，改善其孤独、紧张等情绪，为患者的预后及治疗提供帮助。

6 小结与展望

衰弱状态与脑卒中呈正相关。衰弱状态会加重脑卒中患者的病情，脑卒中也易诱发衰弱状态。脑卒中患者应积极治疗衰弱状态，合理利用各方面因素，提高患者的生活质量、预后及生存率。临床医护人员应及时、准确地评估患者的病情，并根据脑卒中合并衰弱患者的特点进行个体化、有针对性的治疗。国内外针对脑卒中合并衰弱状态的研究较少，日后有望在此领域进行突破并开辟新的治疗理念和新思路。

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（2022–09–28）

（2023–08–25）

R743.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.033

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