胸内吻合术在食管癌患者行胸腔镜食管癌切除术中的临床应用分析

丁 明，戎国祥，潘忠军

（丹阳市人民医院胸外科，江苏 镇江 212300）

食管癌属于胸外科多见的一种恶性肿瘤，不良饮食生活习惯、生活环境、真菌、遗传等因素均会引发该病，其会导致患者发生进行性吞咽困难，对患者的生命健康造成严重威胁。临床治疗该病症常用的方式为胸腹腔镜食管癌切除术联合吻合术，根据其吻合位置的不同，可分为颈部吻合术（McKeown）、胸内吻合术（Ivor-Lewis）。McKeown 是临床常用的术式，吻合口位置在颈部，该术式会损伤患者喉返神经，且患者易发生术后吻合口瘘[1]。Ivor-Lewis 的吻合口位置在右胸，在手术过程中会保护胸肌的完整性，有利于患者预后恢复[2]。基于此，本研究旨对比胸腹腔镜食管癌切除术患者接受Ivor-Lewis 和McKeown 的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年1 月至2023 年1 月丹阳市人民医院收治的60 例食管癌患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各30 例。对照组患者中男性19 例，女性11 例；年龄45～80 岁，平均（67.63±5.47）岁；肿瘤病理类型：鳞状细胞癌23 例，腺癌7 例；肿瘤体积3～7 cm3，平均（5.16±1.01） cm3。观察组患者中男性18例，女性12 例；年龄46～79 岁，平均（67.59±5.48）岁；肿瘤病理类型：鳞状细胞癌21 例，腺癌9 例；肿瘤体积4～6 cm3，平均（5.11±0.68） cm3。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：①符合《食管癌切除术胸部淋巴结清扫中国专家共识（2017 版）》[3]中食管癌的诊断标准；②经影像学检查结果显示食管占位，并经胃镜活检确诊；③符合胸腹腔镜食管癌切除术手术指征；④术前并未进行过化疗。排除标准：①影像学或内镜检查提示淋巴浸润或远处转移；②有既往胸部手术史；③有大出血、穿孔等急诊手术指征；④伴有心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等严重心、肺功能障碍。院内医学伦理委员会批准本研究，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法所有患者均在术前接受胃管胃肠减压，全身麻醉，单肺通气。予以对照组患者胸腹腔镜下McKeown术治疗，步骤包括：患者先取左侧卧位，首先对患者实施胸部操作，采用3 孔法进行手术，置入胸腔镜探查腹腔，将胸段食管游离，并对周围淋巴结进行清扫；完成胸部操作后，取仰卧位，对患者进行腹部操作，采用5 孔法，在腹腔镜引导下进行胃游离，并清扫腹部淋巴结，制作管状胃，游离颈段食管，切断食管取出肿瘤。同时对颈部进行操作，取左胸锁乳突肌前缘切口，将颈段食管暴露出来，游离并离断颈段食管，使用荷包钳夹在胸段食管近端位置，并置入抵钉座，使用将圆形吻合器（广州启和医疗器械有限公司，型号：EC60A）完成食胃管端侧吻合，放置空肠营养管和胃管，缝合管胃残端后进行引流缝合，术毕。观察组患者接受胸腹腔镜下Ivor-Lewis 术治疗，步骤包括：首先对患者实施腹部操作，先取平卧位，采取5 孔法，建立人工气腹置入腹腔镜，行腹腔镜下胃游离及腹部淋巴结清扫，之后离断食管，同时牵出胃体，制作管状胃，置入空肠营养管并留置缝线，将管状胃纳入腹腔，逐层缝合切口，在完成腹部操作后，取左侧俯卧位，采用4 孔法，进行胸部操作，对胸段食管进行游离，并对淋巴结进行清扫，之后通过主操作孔将荷包钳置入，进针位置在距离肿瘤边缘5 cm 处，选择远端切开食管，置入抵钉座，将缝线进行收紧并打结，取出肿瘤，将圆形吻合器通过胃底部置入，行胃食管端侧吻合，将胃残端进行闭合，悬吊管胃，放置引流管，缝合切口，术毕。术后均对两组患者进行3 个月的随访。

1.3 观察指标①围手术期相关指标：比较两组患者术中出血量、淋巴结清扫个数、手术时间、住院时间。②血清学指标：术前及术后24 h 采集两组患者空腹静脉血5 mL，之后经离心（3 500 r/min，10 min），取血清，使用酶联免疫吸附试验法检测血清C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）水平，使用比色法检测谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平，使用硫代巴比妥酸法检测丙二醛（MDA）水平，上述使用的检测试剂盒均来自江苏维赛科技生物发展有限公司。③肺功能指标。分别于术前及术后1 周通过肺功能仪（上海聚慕医疗器械有限公司，型号：AS-507）对两组患者的用力肺活量（FVC）、最大通气量（MVV）、第1 秒用力呼气容积（FEV1）进行检测。④预后情况：在术后3 个月对两组喉返神经损伤、吻合口瘘、肺部感染、吻合口狭窄的发生情况进行统计，并对两组复发率进行统计。术后3 个月患者影像学检查可见食管有狭窄、管壁不光滑、黏膜溃疡即为复发。

1.4 统计学方法使用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计数资料采用[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料均使用S-W 法检验证实服从正态分布，以(±s)表示，组间比较行独立t检验，组内术前术后比较采用配对t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期相关指标比较观察组患者手术时间、住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术中出血量、淋巴结清扫个数相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者围手术期相关指标比较(±s)

表1 两组患者围手术期相关指标比较(±s)

住院时间(d)对照组 30 160.32±27.36 22.13±3.18 275.46±13.34 16.51±3.52观察组 30 157.81±24.51 22.11±3.21 211.35±11.25 11.54±2.45 t 值 0.374 0.024 20.122 6.347 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 术中出血量(mL)淋巴结清扫个数(个)手术时间(min)

2.2 两组患者血清学指标比较与术前比，术后24 h 两组患者血清CRP、IL-6、MDA 水平均显著升高，但观察组显著低于对照组；血清GSH-Px 水平均显著降低，但观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血清学指标比较(±s)

表2 两组患者血清学指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。CRP：C-反应蛋白；IL-6：白细胞介素-6；GSH-Px：谷胱甘肽过氧化物酶；MDA：丙二醛。

组别 例数 CRP(mg/L) IL-6(ng/mL) GSH-Px(U/mL) MDA(nmol/mL)术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 30 3.35±0.64 10.23±2.14* 1.70±0.19 6.02±0.25* 134.62±22.73 101.76±10.34* 4.89±1.13 9.76±1.52*观察组 30 3.37±0.66 6.67±1.12* 1.69±0.18 3.16±0.21* 135.51±22.75 113.42±11.65* 4.92±1.14 7.23±1.33*t 值 0.119 8.073 0.209 47.979 0.152 4.100 0.102 6.861 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者肺功能指标比较与术前比，术后1 周两组患者FVC、MVV、FEV1水平均显著降低，但观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肺功能指标比较(±s)

表3 两组患者肺功能指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。FVC：用力肺活量；MVV：最大通气量；FEV1：第1 秒用力呼气容积。

组别 例数 FVC(L) MVV(%) FEV1(L)术前 术后1 周 术前 术后1 周 术前 术后1 周对照组 30 2.97±0.51 2.35±0.17* 86.52±9.27 57.34±6.96* 2.63±0.61 1.04±0.33*观察组 30 2.95±0.53 2.71±0.12* 86.48±9.25 69.31±7.25* 2.67±0.66 1.87±0.36*t 值 0.149 9.476 0.017 6.524 0.244 9.309 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者预后情况比较术后3 个月观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后3 个月复发率相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者预后情况比较[例(%)]

3 讨论

胸腹腔镜食管癌切除术对患者创伤小，还具有失血少、术后恢复快等优势，能对患者肺功能进行有效改善，并促进患者预后恢复[4]。胸腹腔镜食管癌切除术通常与McKeown术联用，该手术过程中，将管胃向上牵拉至颈部位置，胃游离距离较长，且吻合口张力增加，因此会增加术后肺部感染、吻合口瘘等发生风险[5]。

Ivor-Lewis 术则是在右胸内进行吻合，减少了颈部切口，缩短了手术时间，从而避免患者气管血运受到损伤而影响到肺功能；且对喉返神经和胸导管神经损伤也较小，并发症发生风险也较低，有利于患者术后康复[6-7]。本研究结果表明，两组手术时间、住院时间相比，观察组更短，术后1周两组FVC、MVV、FEV1水平相比，观察组更高，两组术后3 个月并发症总发生率相比，观察组更低，表明相比于胸腹腔镜下McKeown，食管癌患者接受胸腔镜下Ivor-Lewis术治疗能减轻其肺功能损伤，降低并发症的发生风险。

GSH-Px、MDA 均是反映机体细胞受到自由基损伤程度的关键指标，当食管癌患者受到损伤时GSH-Px 水平会降低，MDA 水平会升高；CRP、IL-6 作为机体常见的炎症因子，能对患者损伤及应激程度进行体现，其水平升高表明患者机体受到损伤[8-9]。胸腔镜下Ivor-Lewis 术入路位置在右胸，从而使膈肌受到的损伤较小，且在术中尽可能避免主动脉弓和心脏受到胸腔胃的压迫，也不需要作颈部切口以损伤气管血运，因此患者受到的创伤较小，从而减轻氧化应激反应[10-11]。本研究结果显示，与术前比，术后24 h两组患者血清CRP、IL-6、MDA 水平均显著升高，但观察组显著低于对照组；血清GSH-Px 水平均显著降低，但观察组显著高于对照组，表明相比于胸腹腔镜下McKeown，食管癌患者接受胸腔镜下Ivor-Lewis 术治疗对患者造成的机体氧化应激反应较轻微。

综上，相比于胸腹腔镜下McKeown，食管癌患者接受胸腔镜下Ivor-Lewis 术治疗能够在减轻患者肺功能损伤的同时，抑制机体氧化应激反应，安全性较高。但未来还需扩大样本量更进一步证实该手术的确切效果。