重症监护室患者发生谵妄的危险因素分析

黄 庆，鲁士均

（1.苏州大学附属常熟医院重症医学科；2.苏州大学附属常熟医院呼吸与危重症医学科，江苏 苏州 215500）

谵妄是一种急性意识和认知功能障碍，是重症监护室（ICU）患者的常见并发症，其典型表现为注意力不集中、思维紊乱等。谵妄的发生严重影响原发病的治疗，导致多种并发症发生，并增加治疗难度，延长入住ICU 时间和住院时间，增加住院病死率，甚至部分患者出院后遗留认知功能障碍，影响患者生活质量及生命安全。相关研究中发现，ICU 患者发生谵妄是多种易感因素和诱发因素相互作用的结果，如高龄、饮酒史、高血压病史、认知功能障碍史等[1-2]，这些易感因素往往是不可逆的，早期识别并提高警惕，加强对这些因素的评估和针对性治疗是减少谵妄发生的关键。基于此，本研究回顾性分析ICU 患者发生谵妄的危险因素，并提出积极的干预措施，以降低谵妄的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析苏州大学附属常熟医院2016年7 月至2022 年12 月收治的120 例ICU 患者的临床资料，采用ICU 患者意识模糊评估量表（CAM-ICU）[3]进行谵妄评估，分为谵妄组（32 例）、非谵妄组（88 例）。纳入标准：①符合《重症监护专科护理》[4]中的相关诊断标准；②年龄均≥ 18 岁，性别不限；③ICU 滞留时间≥ 24 h；④非心脏手术患者。排除标准：①合并精神性疾病；②入住ICU 后呈持续昏迷状态；③存在听力障碍。本研究经苏州大学附属常熟医院医学伦理委员会批准（伦理批号：2016 伦审批第07 号）。

1.2 研究方法

1.2.1 谵妄标准 由1 名ICU 主治医师进行谵妄评估，采用CAM-ICU 量表评估入组的患者，从患者入住ICU第1 天开始，至第5 天或转至专科病房结束，每天评估2 次。该量表包含注意力不集中、急性发病和病情波动性变化、思维混乱、意识水平的改变等4 项，前2 项特征需均为阳性，后2 项出现1 项阳性，即可诊断为谵妄[3]。

1.2.2 资料收集 收集所有患者的一般资料，包括年龄（＜60 岁， ≥ 60 岁），入住ICU 时间（＜9 d， ≥ 9 d），急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）[5]（＜15分， ≥ 15 分），Richmond 躁动镇静（RASS）评分[6]（＜0分， ≥ 0 分），是否使用镇静镇痛剂，是否行机械通气，是否存在酸碱失衡，是否使用糖皮质激素，是否身体约束。其中APACHE Ⅱ评分由急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分组成，分值越高，表示病情越严重，预后越差，病死率也就越高，APACHE Ⅱ评分最高分值为71分，≥ 15 分属于重症，＜15 分属于非重症。RASS 评分，共10 个分值，从-5～4 分，随着分值的增加，躁动程度增强，0 分代表相对安静状态，无攻击性。

1.2.3 指标检查 采集所有患者入院第3 天空腹静脉血5 mL，取其中3 mL 血样，以3 000 r/min 的转速离心10 min，取血清，采用免疫放射分析法检测降钙素原（PCT）水平，采用免疫比浊法检测C-反应蛋白（CRP）水平，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6（IL-6）水平；取剩余血样采用全自动血细胞分析仪（北京宝灵曼阳光科技有限公司，型号：BM830）检测白细胞计数（WBC）。

1.3 观察指标①统计ICU 患者发生谵妄的发生情况。②统计两组患者一般资料，并进行单因素分析。③将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic 回归分析，筛选影响ICU 患者发生谵妄的危险因素。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料经S-W 法检验证实符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验；采用多因素Logistic回归模型，筛选影响ICU 患者发生谵妄的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 患者发生谵妄的发生情况本研究纳入的120例ICU 患者，采用CAM-ICU 量表评估后，其中32 例发生谵妄，谵妄发生率为26.67%。

2.2 影响ICU 患者发生谵妄的单因素分析谵妄组入住ICU 时间≥ 9 d、APACHE Ⅱ评分≥ 15 分、RASS 评分≥ 0 分及使用镇静镇痛剂、进行机械通气、存在酸碱失衡患者占比均高于非谵妄组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 影响ICU 患者发生谵妄的危险因素的单因素分析

2.3 影响ICU 患者发生谵妄的危险因素的多因素Logistic回归分析将表1 中差异有统计学意义的因素进行赋值，见表2；将表2 中各因素作为自变量，ICU 患者是否发生谵妄作为因变量，纳入多因素Logistic 回归模型分析，结果显示，APACHE Ⅱ评分≥ 15 分、使用镇静镇痛剂、存在酸碱失衡是ICU 患者发生谵妄的独立危险因素，差异均有统计学意义（OR=1.927、1.988、1.846，均P＜0.05），见表3。

表2 赋值方法

表3 影响ICU 患者发生谵妄的危险因素的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

ICU 患者原发疾病较重，往往合并有呼吸衰竭、严重的感染或酸碱平衡紊乱，需使用镇静镇痛药物，长时间会诱发患者的认知功能障碍，从而导致谵妄发生。谵妄作为一种急性认知功能障碍综合征，表现为行为无目的、意识障碍等，发生谵妄的患者短期内机械通气时间及ICU 住院时间明显延长、住院死亡风险增加[7]。因而，探讨ICU 患者发生谵妄的危险因素，有助于临床上有效降低谵妄发生率，改善患者的预后。本研究共纳入120 例ICU 患者，其中发生谵妄的患者有32 例，发生率为26.67%，说明ICU患者谵妄发生率较高，临床应针对该情况制定针对性干预措施，以降低谵妄发生率。

本研究中，多因素Logistic 回归分析结果显示，APACHE Ⅱ评分≥ 15 分、使用镇静镇痛剂、存在酸碱失衡是ICU 患者发生谵妄的独立危险因素，与吴传芹等[8]研究结果相似。分析其原因，APACHE Ⅱ评分是ICU 评估病情严重程度最权威的指标，分值越高，表明ICU 患者的病情越重，患者的预后也相对越差。APACHE Ⅱ评分最高分值为71 分，≥ 15 分属于重症，＜15 分属于非重症。APACHE Ⅱ评分≥ 15 分往往提示患者合并有呼吸衰竭、严重的酸碱平衡紊乱，多器官功能障碍等一系列严重并发症，对ICU 患者的中枢神经系统具有一定的影响，从而加重患者的认知功能，谵妄的发生率越高[9]。因而，对于ICU 患者的诊治，应尤其关注患者入ICU 时的APACHE Ⅱ评分，增加评估谵妄评分的频次，尽早脱机拔管，纠正内环境紊乱，缩短ICU 住院时间，以降低谵妄发生率。

对于ICU 患者，需使用镇静镇痛药物，以稳定患者状态，多为中枢性抑制药物，伴随着使用时间的延长，增加了患者认知功能障碍，从而增加谵妄发生情况[10]。因而，临床上应合理使用镇静镇痛药物，同时需注意ICU 的每天唤醒工作，避免使患者持续处于镇静镇痛状态，降低谵妄的发生率。酸碱失衡会损伤ICU 患者中枢系统，导致精神错乱和躁动；此外，酸碱失衡会伴随电解质紊乱，降低心脏的收缩力与有效循环血量，增加大脑的负担，诱发谵妄[11-12]。因而，临床上应及时监测ICU 患者的血气分析，及时治疗原发病，纠正酸碱失衡，保证内环境稳定，避免谵妄的发生。

综上，ICU 患者谵妄发生风险较高，且APACHE Ⅱ评分≥ 15 分、使用镇静镇痛剂、存在酸碱失衡是ICU 患者发生谵妄的独立危险因素，临床应针对上述危险因素进行针对性防治措施，以减少ICU 患者谵妄的发生。