重症超声与脉搏指示连续心排出量监测在重症监护室急性肾损伤患者液体管理中的对比研究

谢馥懋 ，刘凤鸣，易文枫

（南宁市第一人民医院重症医学科，广西 南宁 530022）

急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是重症监护室患者常见的一种器官功能障碍，低血容量、有效动脉血容量减少及肾内血流动力学改变等是其常见的病因，而研究显示，血容量不足可导致患者出现血流动力学障碍、线粒体功能障碍、组织灌注不足、氧输送降低、器官衰竭等症状的发生，可进一步引起不同程度的肾脏结构和功能缺陷，从而增加死亡风险[1]。因此，采用适宜的监测方法对AKI 患者的血容量进行评估，优化液体管理，尤为重要。脉搏指示连续心排出量监测（PICCO）作为一种应用脉搏轮廓分析法和经肺热稀释法实施的微创血流动力学监测技术，可有效获得多个血流动力学参数，反映体液变化，从而指导体液复苏，但其需进行中心静脉压和动脉穿刺置管，会使相关导管感染的发生风险增加[2]。超声具有方便、无创、可重复性高的检查方式，可直观地反映患者的容量状态，对判断液体反应性及休克分型均具有较高的应用价值。而随重症医学理论指导，重症超声逐渐被应用于危重症患者，其通过运用超声技术实现对患者的多目标整合动态评估，是血流动力学的治疗方向及指导精细调整的重要手段[3]。基于此，本研究通过对比重症超声与PICCO 对重症监护室AKI 患者的液体管理应用效果，旨在探讨重症超声对患者液体管理的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析南宁市第一人民医院2018 年2 月至2020 年5 月收治的采用PICCO 指导液体复苏的50例AKI 患者的临床资料，将其作为A 组，另回顾性分析同时间采用重症超声检查指导液体复苏的50 例AKI 患者的临床资料，将其作为B 组。A 组中男、女性患者分别为24、26 例；年龄23～78 岁，平均（48.36±5.21）岁；原发疾病：外科术后并发深部感染20 例，烧伤或创伤后感染11 例，急性胰腺炎8 例，肺炎7 例，胆道感染4 例。B 组中男、女性患者分别为22、28 例；年龄24～76 岁，平均（48.41±5.28）岁；原发疾病：外科术后并发深部感染18 例，烧伤或创伤后感染10 例，急性胰腺炎9 例，肺炎9 例，胆道感染4 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：①符合《急性肾损伤诊断与分类专家共识》[4]中的相关诊断标准；②均进行液体管理、器官保护、纠正水与电解质紊乱及酸碱失衡、营养支持等治疗；③病历资料数据齐全；④≥ 18 岁；⑤存在以下任意1 种情况：于48 h 内，血清肌酐增加≥ 0.3 mg/dL；或7 d 内，血清肌酐增加到基线值的1.5 倍及以上；或尿量＜0.5 mL/（kg·h），持续时间＞6 h。排除标准：①存在动脉置管禁忌，如动脉条件差、动脉斑块、静脉血栓、凝血功能障碍；②胸部损伤、胸部手术等难以获得稳定超声图像；③心律失常；④住院期间放弃治疗；⑤治疗不超过7 d 死亡。本研究已经院内医学伦理委员会审核且获得批准。

1.2 监测方法A 组患者采用PICCO 技术指导液体管理，于患者颈内或锁骨下静脉中留置深静脉导管，并于股动脉中置入PICCO 导管，将带PICCO 模块的病人监护仪（爱德华兹生命科学有限责任公司，型号：EV1000）连接导管电极，PICCO 温度传感器接深静脉监测中心的静脉压端，并连接热敏电阻探头，采用热稀释法测心排血量（自深静脉导管5 s 内快速注入0 ℃的0.9%氯化钠溶液15 mL，连续3 次，将测量结果取平均值输入监护仪自动计算）。PICCO 操作者已经获得相关的专业资质。

B 组患者采用重症超声指导液体管理，使用超声诊断系统（爱飞纽医疗系统有限公司，型号：E-CUBE i7）进行超声测量，采用1～6 MHz 心脏探头在剑突下测量心脏四腔，探头置于剑突下，方向指向患者胸前2 点钟方向，获得左心室、左心房、右心室、右心房四腔图像，之后将探头旋转与患者躯干平行，获得下腔静脉声像图，在下腔静脉内膜清晰后在M 模式下测量下腔静脉（IVC）最大直径与最小直径，检测下呼气末、吸气末最大径（IVCmax）和最小径（IVCmin），计算下腔静脉变异指数（IVC）=[（IVCmax - IVCmin）/IVCmax]×100%；采用2～5 MHz 凸面腹部探头，探测肾脏长轴及肾内血管，定位叶间动脉、弓状动脉，在多普勒模式下测定血流速，取样容积为2～5 mm，采用最低脉冲刷新频率，最低的壁滤波水平，同时降低背景噪声，测量收缩期峰流速（PSV）和舒张末期最小流速（EDV），每个参数测量3 次，结果取3 次的平均值。两组肾脏指标均来源于右肾，监测同一侧肾脏复苏前后的参数，选择肾弓形动脉进行肾脏检查以指导复苏液体量及速度。于治疗1、3、6 h 后行肺部双侧超声扫描，记录B 线束数，评估患者肺水变化情况。此外，当IVC 大于18%时，提示可能存在容量反应性；或肺部B 线满足肺间质综合征（间距小于3 mm 的B 线）的条件，则停止进一步的补液治疗；然而，如果肺部B 线不满足肺间质综合征的标准，则可继续进行补液治疗。

两组患者6 h 内复苏目标：尿量≥ 0.5 mL/（kg·h），平均动脉压（MAP）≥ 65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥ 70%，胸腔内血容积指数（ITBVI）：850～1 000 mL/m2，同时B 组还应同时满足左室舒张末容积（LVEDV）：90～130 mL[5]。

1.3 观察指标①比较两组患者重症监护室住院时间、机械通气时间、液体复苏量、6 h 复苏率、肺水肿发生率、28 d 病死率等临床指标。②比较两组患者治疗前和治疗6 h 后急性生理功能与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）[6]、序贯器官衰竭估计（SOFA）评分[7]。其中APACHE Ⅱ分值为0～71 分，分数越高提示病情越严重；SOFA 评分包括呼吸、凝血、肝、循环、神经、肾脏6个器官，各0～4 分，分数越高，表示预后越差。③比较两组患者治疗前与治疗6 h 后氧合指数（PAO2/FiO2）、MAP、中心静脉压（CVP）、心率（HR）、ScvO2、血乳酸及碱剩余变化情况。采用血气生化分析仪（南京晶捷生物科技有限公司，型号：EG-i10）检测ScvO2、PAO2、FiO2、血乳酸、碱剩余，并计算PAO2/FiO2，采用便携式多功能监护仪（吉林省正航源医疗科技有限公司，型号：ZHY-EM01）检测MAP、CVP、HR。

1.4 统计学方法使用SPSS 23.0 统计学软件分析数据，经K-S 法检验证实计量资料符合正态分布，以(±s)表示，两组间比较采用独立t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用[ 例(%)]表示，两组间行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较B 组患者重症监护室住院时间、机械通气时间均短于A 组，液体复苏量少于A 组，6 h 复苏率高于A 组，肺水肿发生率及住院28 d 病死率均低于A 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较

2.2 两组患者APACHE Ⅱ、SOFA 评分比较与治疗前比，治疗6 h 后，两组患者APACHE Ⅱ、SOFA 评分均降低，且B 组低于A 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者APACHE Ⅱ、SOFA 评分比较( 分，±s)

表2 两组患者APACHE Ⅱ、SOFA 评分比较( 分，±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。APACHE Ⅱ：急性生理功能与慢性健康状况评分系统Ⅱ；SOFA：序贯器官衰竭估计。

组别 例数 APACHE Ⅱ评分 SOFA 评分治疗前 治疗6 h 后 治疗前 治疗6 h 后A 组 50 20.79±6.35 16.40±3.62* 13.26±3.73 9.04±2.15*B 组 50 20.16±6.52 13.75±3.44* 12.59±3.02 7.64±1.27*t 值 0.489 3.752 0.987 3.964 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者血气分析指标比较与治疗前比，治疗6 h后两组患者PAO2/FiO2、MAP、CVP、ScvO2水平均升高，且B 组均高于A 组；HR、血乳酸及碱剩余均降低，且B 组均低于A 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血气分析指标比较(±s)

表3 两组患者血气分析指标比较(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。PAO2/FiO2：氧合指数；MAP：平均动脉压；CVP：中心静脉压；HR：心率；ScvO2：中心静血氧饱和度。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 PAO2/FiO2 MAP(mmHg) CVP(mmHg)治疗前 治疗6 h 后 治疗前 治疗6 h 后 治疗前 治疗6 h 后A 组 50 250.47±69.53 367.15±26.49* 68.16±13.08 76.67±13.87* 4.87±1.31 8.09±2.93*B 组 50 255.19±70.26 390.46±20.29* 67.35±12.75 81.94±12.46* 4.45±1.02 10.45±2.11*t 值 0.338 4.940 0.314 1.999 1.789 4.622 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 HR( 次/min) ScvO2(%) 血乳酸(mmol/L) 碱剩余(mmol/L)治疗前 治疗6 h 后 治疗前 治疗6 h 后 治疗前 治疗6 h 后 治疗前 治疗6 h 后A 组 50 115.45±14.22 108.10±14.20* 52.32±5.28 58.31±3.90* 8.12±2.62 6.50±2.14* 5.55±2.11 3.88±0.80*B 组 50 118.08±15.06 101.05±11.44* 51.75±4.81 60.73±4.50* 8.30±2.53 5.31±1.77* 5.24±2.28 3.10±0.52*t 值 0.898 2.734 0.564 2.874 0.349 3.030 0.706 5.780 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

AKI 是一种临床综合征，其特征是肾小球滤过率迅速下降并导致代谢废物的积累，从而出现肌酐、尿素氮等潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱，致使机体容量负平衡，进而易引起肾小管坏死，加快进入终末期肾病，增加死亡风险。因此，对于重症AKI 患者，应提倡在详细评估与充分理解肾脏及心血管功能的基础上，制定合理的液体管理策略，以避免液体负荷过重带来的不利影响。PICCO 技术可以直接获取容积指标，能够及时有效地获取心肌收缩力、流量/后负荷、容量/前负荷等完整的血流动力学参数，从而更准确地反映患者体液变化，指导液体复苏终点，但其属于有创操作，数据的准确性需经过低温盐水的校正，因此，每次进行热稀释测量前需调零点、定标，测量时温度需低于8 ℃；此外，还需避免操作者手温影响测量的准确性。

重症超声具有快捷、无创等优势，可反复进行，而后根据评估结果调整治疗方案，可实现连续、动态监测，优化心脏功能，从而达到目标导向的超声评估；此外，其还在鉴别呼吸困难的原因、评估容量状态及容量反应性、指导液体复苏、引导血管穿刺等方面具有重要价值[8]。本研究中，B 组患者重症监护室住院时间、机械通气时间均短于A 组，液体复苏量少于A 组，6 h 复苏率高于A 组，肺水肿发生率及住院28 d 病死率均低于A 组，表明相较于PICCO 技术指导液体管理，采用重症超声指导AKI 患者液体管理，能有效缩短患者机械通气与住重症监护室时间，减少液体复苏量，进而减少因微循环障碍诱发的各重要器官功能代谢发生紊乱和结构损伤，如肺水肿，从而促进患者病情缓解，降低病死率。

APACHE Ⅱ、SOFA 评分在临床中可用来帮助医师评估患者疾病的严重性和预后。本研究中，治疗6 h 后B 组患者APACHE Ⅱ、SOFA 评分均低于A 组，说明采用重症超声指导AKI 患者液体管理可有效缓解AKI 患者病情，改善预后。这可能与重症超声较PICCO 技术可以更准确地评估AKI 患者机体容量状态，从而更有效地指导患者液体管理，进而维持患者机体容量平衡有关。PAO2/FiO2、MAP、CVP、HR、ScvO2是用于评估AKI 患者容量状态和液体反应性的常见指标，血乳酸是糖酵解的一种产物，可作为组织灌注的客观替代指标；碱剩余可用来评估机体酸碱平衡，对代谢状态和酸碱紊乱的判断有重要意义[9]。本研究中，治疗6 h 后B 组患者PAO2/FiO2、MAP、CVP、ScvO2水平均高于A 组；HR、血乳酸及碱剩余均低于A 组，表明相较于PICCO 技术指导液体管理，采用重症超声指导AKI 患者液体管理，更利于维持患者氧供需平衡。究其原因可能为，PICCO 技术属于有创监测方式，监测时需进行中心静脉和动脉穿刺置管，加大导管相关感染风险，且无法评估心脏的舒张功能；而相对来说，重症超声可对AKI患者血流动力学进行持续性、动态性、反复性监测，可以提供即时的心脏功能和容量状态评估资料，帮助医师监测血液循环的状态，并根据各项血气分析指标进行精准容量管理指导和血管活性药物使用及通气支持，有助于维持良好的氧供需平衡，使HR 保持适当的水平，血液酸碱平衡得以维持[10]。

综上，采用重症超声指导重症监护室AKI 患者液体管理的应用效果相对于PICCO 技术更佳，可精准地评估患者机体容量状态，给予相应治疗以维持容量平衡，从而缩短患者机械通气与住重症监护室时间，减少液体复苏量，减少因微循环障碍诱发的肺水肿，促进患者病情缓解，降低病死率，改善预后。但由于本研究样本量较小且为回顾性分析，可能导致结果存在一定的偏差，因此，还需要更多大样本量前瞻性研究来验证该结果。