房角镜下房角分离术治疗PACG操作规范专家推荐意见

张秀兰 林凤彬 唐广贤 原慧萍 谢琳 卢岚 范肃洁 唐莉 聂昕 周民稳

1中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室 广东省眼科视觉科学重点实验室 广东省眼部疾病临床研究中心,广州 510060;2石家庄第一眼科医院眼科,石家庄 050000;3哈尔滨医科大学附属第二医院眼科,哈尔滨 150086;4重庆医科大学附属第三医院眼科,重庆 401120;5福建医科大学附属协和医院眼科,福州 350001;6邯郸市眼科医院,邯郸 056001;7四川大学华西医院眼科,成都 610041;8重庆市人民医院眼科,重庆 400014;9上海市第一人民医院眼科,上海 200080

微创青光眼手术(minimally invasive glaucoma surgery,MIGS)是近年来发展的青光眼治疗的主要方法,因其疗效好、操作简单、并发症少、学习曲线短及患者恢复快等特点受到广泛关注,近年来在临床上得到广泛应用。MIGS不仅在原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma,POAG)中取得较好的疗效[1-2],而且近年来发现其在原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)的治疗中也有较好疗效和安全性[3-6]。房角分离术(goniosynechialysis,GSL)是MIGS治疗PACG的重要步骤,其目的是分离粘连在房角上的虹膜组织,重新开放房角,以增加房水外流,降低眼压[7]。既往手术者多采用黏弹剂在显微镜下盲目行GSL[8-9],但术中医师无法观察房角结构,房角分离效果难以确定和量化。也有研究者在内窥镜直视下行GSL[10-11];然而,内窥镜本身操作相对复杂且普及率不高,限制了其在临床上的广泛应用。因此,《中国青光眼指南(2020年)》建议在房角镜下行GSL[12],本专家组仍然推荐房角镜下行GSL。

目前在房角镜下行GSL仍缺乏统一的操作规范,有研究报道采用黏弹剂、虹膜恢复器及其他器械行GSL[5,13-15]。黏弹剂很难定量且作用力不足;用虹膜恢复器分离过于粗犷,操作的精确性较差。其他一些用于GSL的器械包括显微镊及一些专利产品等,但临床效果不一[14-15]。不同房角分离方法导致手术效果的差异给GSL疗效和安全性的客观评价带来了困难。因此,制定一个完整详细的GSL手术操作规范是非常必要的,可为临床医生的相关实践提供专家指导意见。国内部分青光眼治疗专家广泛收集和复习国内外相关研究文献,结合临床实践就GSL的操作规范进行讨论,对目前治疗方法中存在的问题进行分析,由于参加讨论的专家一致认为超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术(phacoemulsification with intraocular lens implantation,PEI)中所用的大劈核钩或类似自主研发产品[16]大小适中,可利用其较宽的底部轻触虹膜附着的最高部位,进而分离粘连在小梁网及Schwable线上的虹膜组织,操作简单快捷、效果确切、组织损伤小[17-18],故专家组以大劈核钩操作为例提出房角镜下GSL操作的专家推荐意见。

1 适应证

GSL适用于各种需要进行房角分离的青光眼手术。

2 手术麻醉方法

GSL手术可采用表面麻醉、局部麻醉和全身麻醉法。表面麻醉和局部麻醉(球后或球周麻醉)主要适用于在术中能够配合转头和固视的患者,术中无法配合的患者建议选用全身麻醉。术前应对病情进行合理评估以选择适合的麻醉方式。

3 手术部位

可根据患眼房角粘连部位和术中医生习惯的体位选择术眼的手术操作方位。由于眼球鼻侧和下方集液管系统分布更为充沛,为保障有效的房水滤过效率,充分降低眼压[19-21],因此专家组推荐首选眼球颞侧或上方做切口,即患者颞侧做切口进行鼻侧GSL,鼻上方做切口进行颞下方GSL,颞上方做切口进行鼻下方GSL。

4 手术步骤

以在患者颞侧做切口行鼻侧GSL为例,具体手术步骤为:麻醉后常规消毒铺巾,开睑器开睑;选择颞侧做透明角膜切口(可根据具体联合术式选择3.0 mm或2.2 mm切口),前房内注入0.01%卡巴胆碱注射液以缩小瞳孔(未联合白内障手术时可选择),注入黏弹剂加深前房,并维持稳定的前房和一定的眼球硬度;调整患者头位向鼻侧倾斜30～40°,调整手术显微镜向颞侧倾斜30～40°,以便在房角镜下直视房角结构;在角膜表面涂布黏弹剂,房角镜下应用大劈核钩从角膜缘切口进入对侧房角,并开始轻压房角上虹膜附着的最高部位,分离粘连的虹膜,以能看到下2/3功能小梁网及巩膜嵴为准;灌注/抽吸法清除前房内黏弹剂及可能的前房出血,注入平衡盐溶液形成前房,水密角膜切口;妥布霉素地塞米松眼膏、1%～2%毛果芸香碱眼膏(可选择)涂眼,眼垫包扎术眼。

5 房角分离范围

GSL的分离范围可以是部分或全周,目前尚无定论,可根据患眼病情确定房角分离范围。一般来说,在普通手术房角镜(包括Volk型TVG或SG手术房角镜、Ocular手术房角镜、Glaukos的iPrism型房角镜)下一个切口可分离大约120°房角范围,两个切口可分离大约240°房角范围。若行360°房角分离,可参照文献[7]描述的方法,借助全视野房角镜(Ocular Ahmed DVX型手术房角镜)观察,并使用大劈核钩和黏弹剂共同完成房角分离。由于黏弹剂、虹膜恢复器及其他器械进行房角分离过程中各自有不足,因此本专家组建议使用大劈核钩和黏弹剂共同完成房角分离。

6 联合术式

GSL常与PEI、虹膜周边切除术(surgical peripheral iridectomy,SPI)及其他微创手术等术式联合开展。如联合PEI,可在常规完成PEI术后再行GSL[22-23],并进一步进行各类微创手术,如内路小梁切开术或房角切开术(goniotomy,GT)[18,24]、小梁消融术[25]、iStent植入术[26]、XEN引流管植入术[27]等。联合SPI时应在常规完成SPI术后再行GSL,并进一步进行各类微创手术如GT[18,28]。

7 围手术期用药

建议患者围手术期接受规范用药方案。(1)术前用药 术前3 d常规用抗生素滴眼液点眼以预防感染;术前30 min用1%～2%毛果芸香碱滴眼液点眼以缩瞳(未联合白内障手术时可选择)。(2)术后用药 ①抗炎药物 术眼用1%醋酸泼尼松龙滴眼液点眼,每日4次,睡前用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼,建议连续用药3 d[24,28]或2周[29]后换用非甾体类抗炎滴眼液点眼,每日4次,连续使用24 d。②缩瞳药物 术眼用1%～2%毛果芸香碱滴眼液点眼,每天4次,连续28 d。如果术后出现浅前房,则立即停用1%～2%毛果芸香碱滴眼液。③止血药物 术后根据前房出血情况酌情口服止血药物。

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