局部组织瓣双重覆盖法在内置物外露创面中的应用

李亚玲，王 雷，李 晴，张舒曼，周粤闽

（河南大学淮河医院整形修复外科，河南 开封，475000）

内置物广泛应用于骨折固定、颅骨缺损、畸形修复等，常见的内置物术后并发症为创面感染、外露等，当内置物感染或外露时，传统的做法为局部创面清创换药处理，部分患者的外露创面可逐渐愈合[1]，对于经传统换药处理创面未愈者需待创面新鲜后进行软组织修复重建；软组织修复重建主要采用局部皮瓣、远位皮瓣或游离皮瓣修复治疗，部分内置物外露创面长期不愈，需将内置物移除后再进行手术治疗[2]，内置物取出不仅影响患者原有病情的治疗，还会增加患者的经济及心理负担，临床需采用合理的治疗方法在保留内置物的同时促进创面修复[3]，内置物外露创面的修复，前提是良好的覆盖[4]；当创面周围组织菲薄或瘢痕样组织导致创面缺乏良好的组织覆盖时，可分离局部肌肉组织瓣或去表皮真皮瓣转移双层覆盖于内置物上方，可减少远位皮瓣或游离皮瓣所造成的机体创伤，肌肉瓣联合皮瓣的双重覆盖可提供良好的创面覆盖，本文回顾性分析我科采用该方法修复内置物外露创面的临床资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组9例患者8例男性，1例女性，共11处创面，年龄8～56岁，平均27岁；其中4例为NUSS术后钢板外露，2例为双侧钢板外露，2例为单侧钢板外露，4例患者均体形消瘦、BMI＜16.0；1例为脑室腹腔分流术后顶枕部储液囊外露，1例为脑室腹腔分流管外露，3例为颅骨修补术后钛网外露，5例创面周围组织菲薄呈瘢痕样改变；创面外露面积：最小为1.5cm×1.2cm，最大为5.0cm×4.0cm（见表1）。

表1 患者资料统计表

1.2 术前准备

1.2.1 全身准备完善术前检查及检验，控制血糖、血压，加强全身营养支持。

1.2.2 创面准备

所有内置物外露创面分泌物行细菌培养及药敏检验，创面给予清创换药处理，采用0.9%氯化钠溶液、过氧化氢溶液、络合碘溶液清洗创面，清除创面内分泌物及坏死组织，2例双侧钢板外露创面进行VSD持续负压吸引促进肉芽组织生长，余创面进行清创换药处理，5例患者经直接缝合后创面未愈合后采用组织瓣双重覆盖修复创面；余病例直接采用组织瓣双重覆盖法修复创面。

1.3 手术方法

全麻成功后，充分清洗创面，修剪创缘及创腔内瘢痕样组织，去除原手术缝线，采用庆大生理盐水、过氧化氢溶液及络合碘溶液反复冲洗创面[5]，充分分离创面周围组织瓣，分离范围大于创面范围；2例钢板外露患者分离创周双侧前锯肌，将前锯肌旋转交叉覆盖于外露钢板上方，皮肤组织瓣覆盖创面后减张缝合；2例双侧钢板外露患者周围外露钢板范围较大，采用前锯肌联合去表皮组织瓣双重覆盖法；余外露创面采用对侧去表皮组织瓣与皮肤组织瓣双重覆盖法修复创面，术后采用VSD持续负压吸引、抗感染等治疗，创面定期换药，适时拆线。

1.4 观察指标

观察并记录入院时创面分泌物细菌培养结果、创面愈合情况和随访情况；

2 结果

2.1 创面分泌物细菌培养结果

9例患者入院时均进行细菌培养，3例患者细菌培养结果阳性，分别为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌。

2.2 创面愈合情况

2例钢板外露患者因术后创面内积液存在，给予放置负压吸引装置促进创面愈合，负压吸引3天后拆除装置，术口愈合良好，1例患者术后出现发热，给予对症处理后体温正常，所有患者创面愈合良好，适时拆线。

2.3 随访情况

随访1-4年，1例患者2年后因腹部感染移除脑室腹腔引流管，余患者创面愈合良好，创面内置物无再次外露。

2.4 典型案例

患者，男，14岁，因“漏斗胸”行“胸腔镜辅助漏斗胸矫正术”，术口未见感染、积液形成，20余天术口出现红肿、破溃伴脓性分泌物溢出，门诊规律换药，创面未愈合，入住笔者单位；入院查体：右侧胸壁可见一大小约3.0×2.0cm的创面，内可见钢板及黑色丝线，创周可见暗红色质脆肉芽组织及少量黄白色坏死组织；入院后创面给予清创换药及VSD负压吸引，创面新鲜后行手术治疗,术中修剪创缘及创腔内瘢痕样组织，充分清洗创面，延长手术切口，分离外露钢板周围组织，剪除创腔内黑色丝线，可见钢板周围前锯肌菲薄，分离前锯肌，未完全覆盖外露钢板，沿创面左下方分离背阔肌肌筋膜瓣，将前锯肌、背阔肌肌筋膜瓣与钢板周围组织固定，创缘上方设计一去表皮组织瓣，再次覆盖创面，减张缝合固定；术后给予持续负压吸引，负压维持在-15.～-10kPa，创面愈合良好，随访4年创面内置物无再次外露（见图1）。

图1 患者，男，14 岁，因“漏斗胸”行“腹腔镜辅助漏斗胸矫正术”注：a.NUSS 术后钢板外露；b.持续负压冲洗治疗后 cd.

3 讨论

内置物外露常见原因：①皮瓣原瘢痕处营养差导致皮肤缺血坏死[7]；②术口张力大、术中分离皮瓣较薄、局部皮肤血运差[5]导致皮肤缺血坏死；③存在糖尿病、低蛋白血症、贫血等基础疾病，全身营养状态差导致切口愈合不佳、创面感染等[6,7]；④异物反应引起无菌性炎症导致创面不愈等。各种原因导致的内置物外露，部分创面可经传统换药处理逐渐痊愈[8-10]，对于持续不愈合者国内外学者大多采用皮瓣转移修复创面[11]；若创面仍未愈合，考虑取出内置物，二期行软组织修复重建；整形修复外科软组织重建的皮瓣的选择和设计原则为：若缺损面积较小时首先考虑局部组织瓣转移；若缺损面积较大时采用远位带蒂皮瓣修复或游离皮瓣转移修复创面。

内置物外露创面修复的前提为良好的覆盖，基于此，我们考虑通过增加局部组织瓣覆盖厚度，改善患者创面覆盖条件促进内置物外露创面愈合；既往关于增加组织瓣厚度的修复方法主要为组织瓣折叠法，而组织瓣折叠主要用于洞穿性缺损的修复，如口腔颌面部恶性肿瘤切除术后的面颊部洞穿性缺损采用游离股前外侧皮瓣折叠修复[12]，鼻翼恶性肿瘤切除术后的鼻翼全层缺损采用鼻唇沟折叠皮瓣修复[13]等；组织瓣的双重交叉覆盖也可增加组织覆盖厚度，且较组织瓣折叠覆盖所需组织量少，组织瓣双重覆盖临床报道多用于修复尿道下裂，未见应用于创面修复的报道，基于组织瓣双重覆盖法良好的覆盖能力，我们采用此法修复内置物外露后反复不愈的创面。

本研究中4例NUSS术后钢板外露患者共6处钢板外露创面，4例患者均体形消瘦，皮肤及皮下组织、肌肉菲薄，其中第一例患者双侧钢板外露，给予彻底清创及持续负压吸引，创面新鲜先后采用两侧皮瓣推进修复创面，经2次缝合后创面仍未愈合，考虑为组织瓣覆盖不良所致，于全麻下彻底清创采用前锯肌肌肉瓣交叉覆盖联合去表皮组织瓣双重覆盖修复创面，创面愈合良好；顶枕部储液囊、钛网外露创面经门诊2次缝合后未愈合，考虑为局部张力大且周围瘢痕明显、血运差导致创面反复不愈，采用去表皮真皮组织瓣联合皮肤组织瓣双重覆盖后创面愈合。

内置物外露创面早期创面缺损较小，但部分病例因创面覆盖不良导致创面愈合不佳，经过多次局部张力缝合，均未成功，创面范围逐渐增大，创面周围瘢痕组织形成，往往需要行游离皮瓣转移或远位带蒂皮瓣修复，其优势是可以获取血运丰富的皮瓣组织，皮瓣大小不受局部条件限制，但机体创伤、费用均相应增加，我们在外固定物外露面积较小时，局部组织瓣分离面积允许的条件下采用组织瓣双重覆盖法修复创面，可采用周围肌肉组织瓣覆盖，肌肉组织瓣不增加皮肤表面创伤且肌肉瓣血运良好[14,15]，易于成活，增加血供、营养的同时可增加组织瓣覆盖厚度，增强组织耐磨性，避免了因患者创面局部组织瓣菲薄、血运差导致的创面反复破溃不愈，为内置物外露创面的一种良好的早期预防、治疗方法。

此种治疗方法对于内置物外露面积较大的创面存在明显的局限性，且该方法相较直接缝合增加组织损伤，但对于皮肤组织菲薄但需放置内置物的创面可考虑组织瓣的双重覆盖，可能为一种有效的预防内置物外露的方法；同时该方法可有效治疗小面积内置物外露创面；该方法目前临床应用病例较少，仍需进一步的临床研究。