多形态眶隔脂肪重置术治疗黑眼圈伴泪沟畸形临床观察

朱庚彪，朱嘉禾，张晓静

（许昌魏都禾怡语医疗美容门诊部，河南 许昌，461000）

黑眼圈，医学称为眶周色素沉着，指两侧眼周区圆形或半圆形的灰暗状态[1]，给人以衰老、疲惫之感。依据病因分为色素型、血管型、结构型和混合型。混合型黑眼圈为多因素结果，常伴泪沟畸形[2]。临床治疗多注射、外用药物、微针、光电等，近年脂肪移植也多有开展，但术后持续黄染、肿胀等并发症多见。多形态眶隔脂肪重置术是将下睑眶脂形成不同形态重置，临床中发现对黑眼圈伴泪沟畸形有效。2021年7月～2022年5月，对我院27例混合型黑眼圈伴泪沟畸形患者，均经结膜入路将眶脂多形态重置充填治疗，临床效果满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组临床观察共纳入患者27例，年龄为20～47岁健康女性，平均35岁，下睑均存在皮肤灰黑、血管显现，泪槽阴影等色素-血管-结构改变，符合黑眼圈伴泪沟畸形诊断[3]。术前与患者美学沟通一致、拍照并签手术同意。排除标准：①下睑皮肤、轮匝肌松弛严重；②有眼部疾病禁忌；③伴有严重基础疾病；④妊娠及哺乳期女性。

1.2 手术方法

①术前患者端坐评估，标记黑眼圈、泪沟范围及手术路径，常规消毒铺巾，2%利多卡因注射液(含1:10万肾上腺素)下睑皮下和结膜深面局部浸润麻醉，每侧2.5mL。翻转下睑板结膜下2mm处切开0.5cm，弯钝剪沿眶隔前剥离至下眶骨缘，暴露内中外眶隔脂肪室，眶骨缘贴骨膜注入0.5mL麻药，按压吸收，离断泪槽韧带及支持韧带、充分止血。②剥离骨膜前与眼轮匝肌之间脂肪(SOOF)间隙，范围能容纳重置脂肪瓣和根据睑颊凹陷范围决定，弯剪眶隔膜上轻剪开窗，先释放中侧膨出眶脂，注意保护下斜肌，围绕眶脂外下方血管为蒂仔细分离周围组织，形成带血管蒂无张力脂肪瓣，重置平铺于眶缘骨膜前剥离间隙，5-0尼龙线将脂肪瓣与骨膜上固定3针，防回缩及错位粘连。③将内外侧多余膨出眶脂释放部分切除，剪刀将脂肪破碎，用2个1ml注射器连接Luer-LoK进行处理，30次反复推注再过0.5mm孔径滤网，滤后白色乳糜状物既为纳米脂肪。④按术前标记范围，从黑眼圈下睑外侧缘进针，27G钝针连接1ml注射器将纳米脂肪注射于黑眼圈区真皮下和泪沟区，注射要求轻柔、均匀，多层次，多隧道扇形回植，注射以皮肤黄染为度;注射量根据黑眼圈范围和泪沟程度，黑眼圈区单侧均(0.5+0.2)ML、泪沟区单侧均(0.3+0.1)ML。如泪沟凹陷经脂肪瓣充填重置后改善明显，纳米脂肪皮下仅作适量平铺过渡。

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1.3 术后护理

结膜切口术后不缝合，红霉素眼膏结膜涂布、进针口涂抹，无菌纱布折叠加压固定，双眼冰敷48小时。抗生素应用3～5日防感染，氨甲环酸每公斤体重1mg静脉用药3天。术后注意防晒，调作息、畅情志。

1.4 临床评价指标

肿瘤组织间碘-125放射性粒子植入术作为临床肿瘤治疗方式之一,可应用于多种肿瘤的治疗中,治疗效果较好。但是手术过后需要对患者开展严密的护理,才可保证手术效果,提升预后。

术后门诊随访6个月并统计患者满意度，根据黑眼圈及泪沟矫正情况:分为非常满意、满意、基本接受、不满意。满意度为(非常满意+满意率)/总患数百分比[4]。调查术后及治疗期并发症情况:如黄染、感染、红肿淤青、脂肪栓塞、结节、瘢痕等。

1.4.2 面部皮肤检测

图1 黑眼圈测量区(垂线A 至B 间像素点)，下睑中内1/3 点为A，A 垂线与泪沟线交点为B

采用VISIA面部皮肤成像检测系统，术前和6个月后分别采取VISIA标准照、棕色斑照片进行比对，了解眼周黑眼圈区真皮色素变化。

1.4.3 眶脂量统计

卡夫卡在这里展示了这样的一种生存悖论，饥饿艺术家的生存意义来自于他所谓的“饥饿艺术”，而一旦深深迷恋上这种“艺术”而“找不到可以吃的东西”，最终结果无外乎就是死亡。《饥饿艺术家》就像是一个矛盾的综合体，卡夫卡是在赞颂饥饿艺术家的执著呢，还是在讽刺饥饿艺术家的荒唐？卡夫卡的那句“我虽然可以活下去，但我无法生存”可以倒着来解析《饥饿艺术家》——“我存在着，却活不下去”。饥饿艺术家的困境也就是卡夫卡的困境，他内心深处隐藏着生存的绝望感和对无意义的焦虑。

1.1对象 选择2013年某焦化厂接噪工人1126例作为研究对象,男性866人、女性260人,研究对象年龄为18~60岁,平均27岁,作业工龄1~45年,平均工龄2年,将他们分为吸烟组(566)和不吸烟组(对照组)(560人),均通过问卷调查排除耳毒性药物、传染病、外伤、各种中耳性疾病,遗传因素等非职业性致聋因素。

对所有样地采集的长柄双花木样品进行单因素方法分析，结果显示，发育阶段对长柄双花木各叶功能性状均有显著影响(P < 0.05，图1)。其中LT和LA在不同发育阶段均表现为：幼苗 < 幼树 < 成树；但SLA和LWC则相反，表现为：幼苗 > 幼树 > 成树。LNC和LPC随发育阶段的变化均表现为：幼苗 > 幼树 > 成树，即随发育阶段呈现递减趋势。

患者术后3 个月下睑黑眼圈区L * 值（58.21±5.782）为峰值，然后逐渐稳定，6个月后照片对比L*值（57.96±5.766）较术前（47.56±4.622）明显提高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，表明皮肤色泽变白。a*b*值对比差异低无统计学意义(P＞0.05)。患者术后6月泪槽量化等级评分(TTRS)（3.51±1.192）较术前（7.9±1.530）下降(P＜0.05)，提示泪沟矫正有效。见表1

1.4.5 泪沟畸形改善评价

患者女，38岁，以“下睑混合型黑眼圈、Ⅰ型泪沟畸形”为诊断，局麻下经结膜入路松解泪槽韧带眶脂瓣重置，部分眶脂纳米化回植黑眼圈及泪沟皮下，术中可见泪沟变平，黑眼圈变淡，6个月后随访，黑眼圈消退，皮肤变白，睑颊区平整，眼周年轻化显著，无明显并发症，患者对手术效果非常满意。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0软件分析对本组采集数据进行统计学分析，计量采用均数±标准表示，配对样本通过t检測,P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者满意度和并发症情况

本组27例黑眼圈伴泪沟畸形患者均顺利完成手术，术后随访6个月，10例患者非常满意，15例满意，总满意率92、59%(25/27)。25例患者可见黑眼圈消退或范围变小，色泽变白、泪沟区变平。所有患者术后黄染、红肿淤斑轻，多3～7天消退，2例患者术后出现结膜充血，冰敷后退去，其余患者未见感染、脂肪栓塞、液化，结节、瘢痕等并发症发生，2例患者因眶脂过少(单侧＜0.5ml)对术后效果不满，占7.41%。

1.4.4 黑眼圈皮肤L*a*b*值测定

1.4.1 患者满意度及术后并发症情况

2.2 VISIA 面部皮肤检测效果

VISIAb皮肤检测仪治疗前和6月后VISIAb标准照片比对，黑眼圈范围明显变小，皮肤变白。棕色斑6月后数值（49 1.0 7±51.3 0）较干预前（653.66±59.44）降低(P＞0、05)。提示眼周黑色素含量明显减少。

2.3 眶脂移植量结果

27例患者中眶脂移植量分别为: 2例过少;单侧＜0.5ml，7例不足;单侧0.6～1ml，15例中等;单侧1.1～2ml，3例好;单侧＞2ml。

将眶脂祛除量分为:过少;单侧＜0.5ml、不足;单侧0.6～1ml、中等;单侧1.1～2ml、好;单侧＞2ml。

2.4 患者眼周L*a*b*值和TTRS 评分

患者取端坐位，双眼平视，身体对称，在室温、曝光相等环境下拍摄照片，调整相机镜头中心与瞳孔连线保持一致。用Adobe photoshop CS7技术矫正术前后6个月照片，测量每例患者黑眼圈区域所有像素点L*a*b*平均值(L*值代表皮肤黑白区，值越大提示皮肤越白;a*值代表红绿区，值越大肤色愈红;b*值代表蓝黄区，值越大肤色愈黄)[5]。

表1 27 例患者术前及6 月后L*a*b*值和TTRS 评分情况

3 典型病例

采用泪沟畸形评定量表(TTRS)评估患者术前和6个月后泪沟畸形变化：①泪沟深度——泪前脊至凹陷最低点距离，1mm记1分;②眶区色素沉着——无色沉1分、少许2分，中等色素沉着3分、重度色沉4分;③颧脂垫下垂情况——轻度下垂1分、2分中等、3分重度下垂;④皮肤皱褶——轻度1分，中度2分，严重3分，重度皱褶4分[6,7]。

某图号行走齿轮(见图1)，材料为18Cr2Ni4WA，该产品采用渗碳后油淬火工艺，在回火后发现渗碳齿部有严重的贯穿型裂纹(见图2)。

图2 典型案例VISIA 面部检测

4 讨论

黑眼圈、泪沟畸形是眼周美学缺陷的主要标志，对女性容貌影响很大。混合型黑眼圈病因复杂，近年来长期睡眠缺失为主要因素、情绪波动亦会加重，治疗困难。为指导临床治疗，Huang等将混合型黑眼圈分4种子类型;色素-结构、色素-血管、血管-结构、色素-血管-结构均有型;其中色素-血管-结构均有型多见[3-8];色素型黑眼圈，既眼周真皮黑色素沉淀过多引起，治疗多用激光和外用药物淡化。结构型是泪槽凹陷、眼袋突起形成下睑视错觉阴影所致，多采用手术眶脂重置矫正，玻尿酸/脂肪注射也有好的效果。血管形黑眼圈以祛除和减少血管显露为主，治疗多用IPL/激光封闭血管或脂肪增厚眼周皮肤、减少显形。脂肪移植在血管型和结构型黑眼圈治疗有好的效果[9]，但传统脂肪移植颗粒脂肪体积大，粗的移植管注射创伤大，长期黄染、结节坏死等并发症多。临床发现，多形态眶隔脂肪重置术治疗混合型黑眼圈伴泪沟畸形有效，并取好的治疗效果。

多形态眶隔脂肪重置术是经结膜松解泪槽韧带，释放中侧眶脂成瓣重置起支撑，内外侧多余眶脂则切除制成纳米脂肪、回植于黑眼圈区及泪沟皮下补充。它适合年轻和下睑皮肤松弛不重女性患者，伴下睑袋更佳。重置分两个步骤:眶脂释放重置和制成纳米脂肪回植。手术入路为结膜，对比皮肤切口无瘢痕且恢复快，在重置矫正泪槽畸形的同时能消除眼袋，可恢复睑颊过渡区的年轻状态。泪槽韧带复位后对黑眼圈也有改善。内外侧眶脂多余切除纳米化，量一般不多，可添加PRP、胶原等或单独应用于黑眼圈和泪沟区皮下。与传统脂肪比较，纳米脂肪经过乳糜化处理，可通过27G钝针注射，治疗黑眼圈效果明显，且有效避免了颗粒脂肪注射后的不平、结节[10]。

为构造“反事实情形”从而使实施过境免签政策的分组与对照组具有共同趋势，本文采用倾向得分匹配法进行匹配。采用马氏距离方法进行一对一的倾向得分匹配，结果如表3，即模型（2）所示。比较匹配前后结果可以发现，相比匹配前的数据，匹配后的数据的均值偏差、中位数偏差均显著降低，匹配效果较好（表4）。进而采用匹配后的数据再次进行共同趋势检验，表2模型（3）表明依据匹配后的数据，政策虚拟变量并不显著影响入境旅游人次，即匹配后的数据满足共同趋势假定。

图3 典型案例

Ton nard等2013年提出纳米脂肪(Nanofat)概念，并观察到纳米脂肪对黑眼圈效果明显[11]。近年国内也有不少好的效果报道，熊婷，张文博等统计，1次注射满意率78.6%至81.52%不等；黑眼圈均有效改善[5,12]。纳米脂肪治疗黑眼圈机制尚不明确，多数研究认同是ADSCs作用的结果，纳米脂肪含有大量ADSCs，有研究表明ADSCs可分泌和释放多种生长因子，促进基质和细胞合成真皮胶原及重塑，有利皮肤再生增厚，从而起掩饰和改善黑眼圈外观[14]。Kim D W等研究也认为纳米脂肪富含的ADSCs有抑制黑色素细胞增殖和黑色素合成作用，黑眼圈区色素可通过移植有效改善[13]。本组观察，黑眼圈纳米移植后，3个月效果最佳，患者黑眼圈区术后3月L*值（58.21±5.872）达到峰值，6个月后稳定，L*值较术前明显提高(P＜0.05)，a*b*值未见明显变化，与上述研究基本一致。

患者眼周L*a*b*值和TTRS评分可有效反映黑眼圈颜色变化和泪沟矫正效果。皮肤L*值代表黑白区，L*值提高提示颜色变白。泪槽量化等级评分(TTRS)则相反，评分降低、代表泪沟有效矫正。本组研究结果，患者总满意率92.59%(25/27)，25例患者照片对比，均可见黑眼圈消退或范围明显变小，皮肤色泽变白，泪沟变平。术后并发症少，2例患者因眶脂过少对术后效果不满，占7.41%。黑眼圈L*值明显提高，TTRS评分与术前比下降，皮肤检测眼周改变明显，这些数据表明，多形态眶隔脂肪重置术治疗黑眼圈及泪沟畸形效果满意。

下睑眶隔脂肪量的问题，是患者和医师都关心的。因为关系到眶隔重置和纳米回植术后效果。本组观察发现，27例患者中，眶脂量符合并取得满意效果有18例，但其中7例移植量不足患者(单侧/0.6～1ml)通过多形态重置后对其效果依旧满意、黑眼圈和泪沟均有效改善。原因分析可能与纳米脂肪中干细胞和生长因子分化增殖，皮肤厚度增加从而起到掩饰黑眼圈作用，同时眶脂释放重置后，泪槽凹陷的纠正，减轻了阴影，也会起到改善黑眼圈和泪沟作用，移植穿刺形成的瘢痕和纳米脂肪含有ADSCs也起一定填充作用，弥补了下睑眶脂量的不足[15]。如果术中发现眶脂量不足，也可以与透明质酸、再生材料等复配，增加填充量。

手术细节：①眶脂释放重置;中侧眶脂移位最小且充填效果肯定;内侧眶脂回缩最大，故常取中侧眶脂释放重置。②重视泪槽韧带剥离;临床观察，泪槽韧带充分剥离复位后，即使重置眶脂不足，术后泪沟和黑眼圈也有明显改善。③本组并发症少分析，术中精细止血、多层次、多隧道充填，忌粗暴操作，术后早用氨甲环酸，可减少手术创伤含铁血黄素释放引起的持续黄染和肿胀。

综上所述，多形态眶隔脂肪重置术对混合型黑眼圈伴轻中度泪沟畸形、皮肤松弛不重的年轻女性患者安全有效。本研究不足在于分析例数有限及术后随访期仍需延长进一步观察黑眼圈和泪沟畸形治疗后长期整形效果。