杨小军教授基于木郁达之论治上腹痛综合征*

刘女萍 段 敏 杨小军△

上腹痛综合征(Epigastric pain syndrome,EPS)是功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)的一个亚型,以上腹痛和胃脘部烧灼感为主要临床表现,而在常规检查中没有可解释症状的器质性、全身性和代谢性疾病[1]。在全球范围内,消化不良的患病率约为20%,其中约80%的消化不良为功能性消化不良[2]。该病的发生与胃排空延迟、胃酸分泌异常、内脏高敏感性、心理因素等相关[3]。有研究表明,功能性消化不良与焦虑、抑郁存在显著关联,识别患者的心理状态对提高临床疗效、减少复发具有重要的意义[4]。目前西医主要采用促动力剂、抑酸剂、抗抑郁药治疗,但是远期疗效欠佳。中医药立足于“整体观念”和“辨证论治”,在个体化治疗及“心身同调”方面具有独特的优势。

杨小军教授系重庆市中医院脾胃病科主任,重庆市脾胃病重点专科带头人,重庆市中医院王仁强名老中医药专家传承工作室负责人。杨教授从事脾胃病临床工作20余年,在多年的临床实践中积累了丰富的临证经验。杨教授认为情志因素在上腹痛综合征的发生、发展中发挥了至关重要的作用,该病存在“因病而郁”和“因郁而病”的因果联系,病情缠绵反复导致患者情志不畅,气机郁滞,加重疼痛。情志不畅则致肝气郁结,横逆伤胃,胃气壅滞,不通而痛。笔者有幸跟师学习,发现杨小军教授治疗上腹痛综合征获效明显,特通过本研究将杨教授从“木郁达之”论治上腹痛综合征的经验总结如下,以飨同道。

1 木郁达之内涵

《素问·六元正纪大论》曰:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。调其气,过者折之,以其畏也,所谓泻之”。郁者,滞而不通之义,“木郁”指的是木气郁结,五行之木对应五脏之肝,木郁即肝气郁结。张介宾释“木郁达之”曰:“达,畅达也。凡木郁之病,风之属也,其脏应肝胆,其经在胁肋,其主在筋爪,其伤在脾胃、血分。然木喜条畅,故在表者当疏其经,在里者当疏其脏,但使气得通行,皆谓之达”。《医旨绪余》云:“木郁者,肝郁也,达者,条达、通达之谓也”。现代医家在临床实践中,对“木郁达之”的含义及临床应用进行了适当的延伸,如仝小林教授认为“达之”的含义为疏利肝胆、条达肝用,在选方施药时主张顺其性以治[5]。丁治国教授论治甲状腺功能亢进症时主张综合运用疏肝、清肝、平肝、养肝之法,以求“达之”[6]。杨小军教授在治疗抑郁症时,主张从条达肝木着手,散肝之郁,兼顾养血安神,使气血调和,心有所养,神有所藏[7]。综上所述,“达之”的内涵不局限于疏肝理气,而包括多种能解除肝木之气郁滞的治法,临证之时,应灵活运用补肝泻肝之法。

2 上腹痛综合征的病因病机和治法

根据上腹痛综合征的主要临床表现,可将其归属于中医学“胃痛”范畴,病因包括感受外邪、饮食不节、情志失调、劳倦过度、先天禀赋不足等[8]。情志不遂,肝木之气郁滞为此病重要的发病原因。《丹溪心法·六郁》曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”。指出气机郁滞、气血失调而致疾病的发生。《素问·六元正纪大论》曰:“木郁之发,民病胃脘当心而痛”。 可见肝木之气郁滞不畅则横逆克犯脾胃,胃气郁滞不通而发为胃痛,气郁日久则化热生火,出现胃脘部烧灼感,故治宜疏肝解郁,辅以清肝泻火。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰:“故夫饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤”。脾胃纳运失职,中焦斡旋失司,脾胃土气壅滞,土气侮木气,可使肝木之气郁滞,出现“土壅木郁”的病理表现[9]。因此杨教授指出健脾和胃之法可解肝之郁,使肝木条达,亦为“木郁达之”的具体治法。《素问·六节藏象论》曰:“肝者,罢极之本,魂之居也”。肝藏血,血舍魂,肝血可化生和濡养肝气,维护肝气的充沛及畅达,使之发挥正常的疏泄机能,调畅情志。肝虚失养,血不濡心,可致心神不安而出现夜寐不安、烦躁等不适,因此养血柔肝、解郁安神亦是重要的辅助治法。

3 治疗经验

3.1 疏肝理气 和胃止痛为达《脾胃论·脾胃虚实传变论》云:“凡十一脏,皆取决于胆也。胆者,少阳春生之气,春气升则万化安”。肝胆相表里,若肝胆之气条达,则肺金可发挥正常宣肃功能,中焦气机升降得宜,气为血之帅,气行则血行,气血冲和,万病不生。若肝胆之气郁遏,久则横逆克犯脾胃,胃气郁滞不通而发为胃脘部胀痛不适,气郁日久则化热生火出现胃脘部烧灼感,且症状的轻重与情绪密切相关,每于心情烦躁或愤怒时疼痛发作或加重。杨教授主张治疗以疏肝理气、和胃止痛为法,临床常用自拟疏肝和胃方治疗,具体方药如下:太子参、柴胡、白芍、玫瑰花、醋香附、陈皮、枳壳、茯苓、白术、甘草。方中柴胡、太子参为君药,柴胡苦平微寒,入肝胆经,《本草备要》曰:“柴胡味薄,能平厥阴,能引清气上行”。本方中运用柴胡,意在疏肝经之郁,升脾胃清阳之气;太子参性味平和,归于脾经,可补益脾胃,中州健运则不受肝木克犯,二者同为君药。香附性味辛、微苦、微甘、平,归于肝、脾、三焦经,醋炒则入肝经,能利三焦,解六郁,止诸痛;茯苓、白术健脾益胃,祛除痰湿,三者共为臣药,以助君药疏肝解郁、健脾理气。陈皮行气止痛,枳壳宽中理气,二药协同增强行滞之力;白芍苦酸,入肝脾经,可柔肝止痛,玫瑰花行气解郁、和血止痛;三者共同作为佐药,甘草为使药,可调和诸药。诸药合用,肝郁得解,中州健运,气机升降相因,则诸症自消。现代药理学研究表明,柴胡皂苷具有抗抑郁和抗焦虑作用[10],香附提取物、玫瑰花有效成分可抗抑郁[11, 12],太子参、茯苓、甘草可调节免疫[13-15],白芍具有抗炎镇痛的作用[16],枳壳具有促进胃肠动力、抗抑郁的作用[17],陈皮提取物可促进消化[18],白术具有调节胃肠道运动、调节肠道菌群平衡的作用[19]。临证加味:疼痛明显者,可加川芎、延胡索行气止痛;伴食欲不振者,加炒山楂、炒鸡内金健脾开胃;伴恶心欲呕者,加生姜、竹茹和胃止呕;嗳气频、腹胀明显者,酌加沉香、旋覆花降逆胃气,木香、砂仁下气消胀;伴反酸者,加海螵蛸、瓦楞子制酸止痛;胃痛日久,郁热伤阴者,加石斛、沙参、麦冬、生地黄滋阴养胃;初痛在气分,久痛在血分,胃痛迁延不愈者,其痛如锥如刺,可加赤芍、丹参活血化瘀止痛。

3.2 解郁安神 升阳除湿为达研究表明,功能性胃肠病常伴有睡眠障碍[20],情志不遂、精神紧张等因素,可损伤心气,暗耗心血,导致心失所养,神失所藏。心主血脉,肝主疏泄,气血运行有赖肝气的条达,肝气郁滞则会影响心血畅行,致心神被扰。且肝与心为母子关系,木火相生,肝郁化火亦可引动心火导致心神不安而出现睡眠障碍,因此解郁安神亦为治疗上腹痛综合征的重要辅助治法。杨教授在临床上常选用的安神药有合欢皮、酸枣仁、柏子仁、首乌藤等,或者结合重庆市中医院的院内制剂如酸枣仁合剂、梦甜口服液以养心安神。合欢皮善于疏肝解郁,悦心安神;酸枣仁甘酸而润,可宁心除烦;柏子仁辛甘而润,其气清香,可滋养心气,益智宁神;首乌藤有阴阳交合之象,夜则藤交,尤擅养血安神。若肝气郁而化热者,扰动心神者,可酌加栀子、黄连、山银花、菊花清肝泻火,宁心安神。在临床上,功能性胃肠病常发生重叠,有研究发现,以罗马Ⅳ标准为诊断依据,功能性消化不良和肠易激综合征的重叠率可达到58.5%[21]。杨教授指出,临床上常见上腹痛综合征重叠腹泻型肠易激综合征,肝郁气滞,克犯脾胃,中焦斡旋失司,清气在下则为泄泻。临证之时,杨教授继承李东垣风药升阳的学说,常配伍小剂量的风药如升麻、葛根、桔梗以升阳除湿止泻。风药秉风之性,其气清宣升浮,与五脏之肝相应,既能升达木郁,调畅气机,又能升阳除湿而止泻,在运用时剂量宜小。

3.3 饮食情志调养并重为达上腹痛综合征迁延难愈,显著影响了患者的生活质量和心身健康,其中情志和饮食是导致复发的重要诱因。情绪应激信息可通过中枢神经系统的信号干预,影响胃肠功能和症状感知[22],因此杨教授诊治患者时注重医患沟通,建立医患信任,适当地对患者进行心理疏导,鼓励患者培养积极乐观的心态,选择恰当的方式宣泄自己的情绪,化解自身的焦虑。如条件允许,患者可适当练习导引气功,导引气功可通过精神作用调整生理功能,使心情平静、气机调和,从而达到祛邪治病的目的。脾胃为五脏六腑之海,气血生化之源,而饮食不慎最易损伤脾胃,饮食得宜,脾胃纳运功能正常,则可避免“土壅木郁”的病理状态,因此杨教授在临床上注重指导患者饮食调养,嘱患者饮食清淡,以五谷杂粮、蔬菜瓜果补益脾胃,以强胃气,尽量避免生冷、辛辣、荤腥油腻、浓茶、烈酒、咖啡、油炸食品、腌制食品、碳酸饮料等易刺激胃肠的食物,且应饮食规律、饥饱适中。

4 验案举隅

何某,男,39岁。2022年5月24日初诊。主诉:阵发性胃脘部胀痛1年。现病史:阵发性胃脘部胀痛1年,受情绪影响而加重,伴恶心、烧心、口臭、口干、口苦,纳差,多梦,大便2次/d,夹杂不消化食物,小便黄。患者诉平素工作压力大。既往史:无特殊。查体:舌红,苔薄白,脉弦细。辅助检查:患者诉半年前于外院行胃镜检查无特殊(未见报告)。中医诊断:胃痛(肝胃不和证),西医诊断:上腹痛综合征。治以疏肝解郁,和胃止痛,方选疏肝和胃方加减:太子参10 g,北柴胡10 g,白芍10 g,茯苓10 g,白术10 g,炒山楂10 g,醋香附10 g,酒川芎10 g,醋延胡索15 g,郁金10 g,旋覆花10 g,合欢皮10 g,柏子仁10 g,炙甘草6 g。共7剂,每日饮用1剂,分早、中、晚3次服用。

2022年6月6日二诊,患者诉胃痛较前好转,仍稍有恶心、烧心、口臭、口干、口苦等症状,睡眠较前改善,大小便正常,舌脉同前,故在前方基础上加山银花10 g,菊花10 g以清解郁热,再服7剂,服用方法同前。

2022年6月20日电话随访。患者诉胃脘痛、恶心、烧心等症状消失,已无明显口干、口苦、口臭,饮食可,睡眠可,二便调。

按语:患者青年男性,平素工作压力大,饮食不规律,饥饱失常,导致脾胃虚弱,食欲不振及大便夹杂不消化食物皆为脾胃虚弱的表现。患者胃脘部胀痛乃因肝气郁结、胃气郁滞所致,故疼痛受情绪影响而波动。口干、口苦乃气郁日久化热所致,同时出现了烧心、口臭、小便黄的一派热象。肝藏血舍魂,心神失养而多梦。舌红,苔薄白,脉弦细为肝胃不和之象。治以疏肝健脾,和胃止痛,兼以清热,选用自拟疏肝和胃方加减。方中太子参、茯苓、白术补益脾胃,柴胡疏肝解郁,白芍柔肝缓急止痛,醋延胡索、醋香附、酒川芎用以止痛,郁金行气解郁、活血止痛,旋覆花顺气降逆,炒山楂健脾开胃,柏子仁、合欢皮安神助眠,炙甘草健脾益气,调和诸药。二诊加山银花、菊花以增强清热之效。诸药共用,肝郁得解,胃气得通,郁热可除,则诸症皆消。

5 小结

上腹痛综合征病程长,迁延难愈,且易受情志、饮食等因素的刺激而复发。杨教授经过多年的临床实践总结经验,认为上腹痛综合征存在“因病而郁”和“因郁而病”的因果联系,在治疗时应当“心身同调”,上腹痛综合征患者伴随的焦虑不安、心烦抑郁、情绪不宁等症状归属于中医学“郁证”范畴,故主张以“木郁达之”理论为指导,综合运用疏肝理气、和胃止痛、解郁安神、升阳除湿等治法治疗上腹痛综合征,同时注重指导患者进行饮食和情志调养,从而减少复发。