浅析新安医家诊治不寐经验*

葛淑凡

新安医学是中医学流派中学术成果斐然、流派特色鲜明、历史源远流长,区域特征显著的综合性中医学术流派[1]。其中,新安医家对失眠的病因病机见解多遵《黄帝内经》《难经》等经典,但又各有发挥与创新,且用药精当,效果立竿见影,故蜚声医界,名留青史。本文旨在探讨明清时期与近现代知名新安医家论治失眠的学术观点,笔者从病名辨析、病因病机、治则治法试述。

1 病名辨析

不寐为中医病名,《难经》始称失眠为“不寐”,《黄帝内经》多名为“不得卧、目不暝、不得眠”,历代医籍,如东汉张仲景《伤寒杂病论》中亦有“不得睡、失寐”等不同称谓。失眠症是以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[2]。值得关注的是,失眠患者中以女性(包括青年女性、产妇、围绝经期妇女和老年妇女)及青少年患病率最高,尤其在2019年突发的国际性公共卫生事件之后,新型冠状病毒肺炎给人们的生产和生活带来了一系列的影响,同时也严重威胁个体的心理健康[3]。新冠疫情给封控区居民的心理健康状态造成了严重的影响,有调查研究显示,疫情期间大学生的睡眠质量较疫情前差,抑郁、焦虑症状以及心理弹性都与睡眠质量有关[4]。所以在新冠疫情大环境下,对人群睡眠质量的关怀以及睡眠障碍的治疗显得尤为重要。

2 病因病机

明清新安医家认为,不寐病机关键在阴阳不交、营卫失和、脏腑不和,多责之心、肝、脾、肾。笔者试述如下。

2.1 阴阳不交《黄帝内经》始论睡眠的生理机制是阴阳交通。《灵枢·口问》中“阳气尽、阴气盛,则目瞑……阴气尽,而阳气盛,则寤矣”[5],阐释了人体之寤寐与天地之阴阳二气的此消彼长密切相关,夜晚以阴为主,阴气自静而动,阳气自动而静则目瞑。及至夜晚,若阳气浮越于外,阳不入阴、阴阳不交,人体阴阳二气失调,则发为不寐,此为失眠的病理机制。近现代著名新安医家王仲奇,平生行医特色为“治病之道,在于明阴洞阳”,王仲奇[6]论及不寐之疾,“阴中有阳,阳中有阴,阴阳互为其根,精气失守,神无所倚……谓之阴阳不相得”,即阴阳失交以致不寐。

2.2 营卫失和新安医家多遵循《黄帝内经》《难经》中对营卫失和的不寐病机之说。《黄帝内经》最早对营卫失和之不寐的病理机制也做出了阐释。《灵枢·营卫生会》云:“壮者则气血盛,其肌肉滑,气道通,荣卫之行,不失其常,故昼精而夜瞑。老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑”[5],认为睡眠的生理机制是营行脉中属阴、卫行脉外属阳,全身营卫之气的运行依赖阴阳。夜间自然界阴气渐盛,行于脉外的卫气应入里循行于营阴,营卫二气“夜半而大会,万民皆卧”[5],阴阳相会,则人体得以安眠。《难经》亦云:“老人寤而不寐,少壮寐而不寤”。指出老年人和年轻力壮的健康人睡眠质量差异在于气血的盛衰[7]。而《灵枢·大惑论》论述营卫失和之不寐的病理机制,则为“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”[5],阐述了若卫气独行于阳、不得入阴,以致营阴之气亏虚,昼夜节律失调,故发为不寐。清代汪文绮《杂症会心录·不寐》云:“不寐一症,责在营卫之偏盛,阴阳之离合”[8],清代新安医家吴澄亦遵循营卫失和说,《不居集·不寐》[9]云:“凡无外邪而不寐者,必营气之不足也”,认为在人体没有外感六淫邪气时发为不寐,必然与营气的衰少密切相关。而营主血,血虚则不能养心,心虚则神不守舍,可出现诸多神智异常的表现,如“故或为惊惕,或为恐畏、或若有所系恋,或无因而偏多妄想,以致终夜不寐及忽寐忽醒”[9],指出凡是引起心神扰乱的因素,皆可导致不寐。

2.3 脏腑不和

2.3.1 从心谈不寐的发病机制心为五脏之首,主血脉与神志。清代新安医家程钟龄在《医学心悟·阳明腑病·不得卧》论述因过于思虑,心血虚弱不足,心神不养所致不寐,“有心血虚卧不安者,皆由思虑太过,神不藏也”[10]。由心发为不寐既有心血不足的虚症,也有实证。外邪袭表传里,无论风邪、寒邪、暑邪亦可导致不寐。“有风寒邪热传心,或暑热乘心,以致躁扰不安者,清之而神自定”。徐春甫在《古今医统大全·不寐候》云:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁而治不眠者多矣”[11],说明思虑扰乱心神致使痰火瘀滞,也可使人不眠。吴澄《不居集·不寐》云:“惊悸健忘,怔忡失志,心风不寐,皆是痰涎沃心,以致心气不足”[9],除思虑太过外,伴有惊悸、健忘、怔忡等症状的多由痰邪扰心,以致心气不足,若误投寒凉太过,则心气被伐,心火更微,痰涎愈盛,难以安寐。

2.3.2 从肾谈不寐的发病机制《素问·上古天真论》曰:”肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”[12],清代新安医家程文囿,在《杏轩医案·吴春麓仪曹不寐眩晕》中论治心肾不交、水火失济之不寐,云:“心虽为神舍,而坎离尤贵交通。越人以阳不入阴,令人不寐,岂非水火未济,坎离失交之故乎”[13]。程氏认为阳不入阴、阴阳不交是阴阳层面的不寐病机,在脏腑则为心肾不交、水火失济。近代著名新安医家王仲奇[6],亦力倡心肾不交致不寐之说,认为“心者神之舍,为离为火为阳,肾者精之本,为坎为水为阴……精气失守,神无所倚,坎中之阳虽欲上承,而离中之阴不肯下交,是即心肾失交也”。徐春甫亦倡心肾不交致使不寐说,《古今医统大全·不寐候》曰:“肾水不足,真阴不升,而心阳独亢,亦不得眠”[11]。汪蕴谷在《杂症会心录·不寐》云:“火熄则气平,心静则神敛,营卫交而心肾通,万虑消而魂魄藏”[8]。房劳过度、以致肾虚不能约气,气虚无以生血,则痰邪郁积、瘀血留滞,阴阳气血道路阻塞,也可发为不寐。《不居集·不寐》曰:“房劳过多,肾虚羸怯之人,胸膈之间,多有积痰、留瘀,碍滞道路,皆由肾虚不能约气,气虚不能生血之故”[9]。

2.3.3 从肝谈不寐的发病机制肝藏魂,若情志不遂,暴怒气忿,则易肝气郁结,化火扰神。《不居集·不寐》曰:“忿怒太过,肝气上逆,内邪留滞”[9],忿怨大怒、情志过极多为烦扰不寐的病因。吴澄认为虚损之人多善怒,而五志中怒本属肝,若患者禀素真阴不足,肝木失肾水所养,则肝火易炽,动则发怒胁痛,左右不得眠。除了指出虚人易怒失眠的原因外,吴氏提出“左不眠右不眠”之说,认为左不能贴席而眠者病在肝,右不能贴席而眠者病在肺。虚损不寐者多因瘀血、积痰,肝藏阴血、肺主气阳,肝病则左胁留滞瘀血,肺病则右胁郁积痰邪,是吴氏对此说的论证。

2.3.4 从脾胃谈不寐的发病机制《杂症会心录·不寐》记载:“外感时疫而不寐者,乃邪气之耗扰;内伤停滞而不寐者,乃胃中之乖戾”[8]。患者脾胃内伤,或因思虑过度,伤及心脾,阴血亏耗,神不守舍而不寐;或因劳倦过度,脾血亏损;或因饮食不节,宿食停滞而中焦受损,以致内蕴痰热,脾胃失和,不得安寐。《素问·逆调论》亦云:“卧不和则胃不安”[12],程钟龄在《医学心悟·阳明腑病·不得卧》中继承了内经脾胃不和导致不寐的学术观点:“不得眠,阴阳皆有之,其狂乱不得眠者,阳明胃热故也。胃不和,则卧不安。胃受热邪,故不和,不和故不眠也”[10],程氏阐释了精神狂乱不寐的枢机为胃受热邪躁扰,故夜寐难安。

3 治则治法

3.1 治不寐多从痰火 贵知虚实标本《古今医统大全·不寐候》:“体气素盛,偶不眠,为痰火所致……体气素弱,或因过劳,或因病后,此为不足”[10]。徐春甫根据患者体质禀素,重视辨证施治,体质素强者多为痰火扰乱、火炽痰郁,徐氏喜先用滚痰丸泻火逐痰,后用安神丸凉心安膈;体气素弱,或大病、产后不寐者,多为心脾不足、气血亏虚,徐氏认为此类患者“虽有痰火,亦不宜过于攻治”[10],应以补养为大法,少佐清痰火之药。不寐多由日间思虑太过,耗伤阴血而痰火郁积,故而徐春甫认为治不寐之标应导痰清火,治本还须养血收神,此为“静定以治其本,则不再复以竭其真也”。吴澄治疗不寐的思路与徐春甫一致,《不居集·不寐》:“凡精血虚耗,思虑太过,神魂无主,所以不寐”[9],对于思虑过度、伤脾耗血以致神魂无主的不寐患者,切勿拘泥于轻微的内郁痰火之象,“即有微痰微火,皆不必顾”,应当根治其气血亏虚之本,“只宜培养气血,血气复,诸症自退”[9]。对于心风不寐,又被误投大寒凉遏之品,导致心气被伐、心火衰微、痰涎壅盛的情况,吴澄则以“理痰顺气为第一要义”,倡用导痰汤、温胆汤理气化痰、和胃利胆,则心烦不眠、夜多异梦诸症自退。

3.2 不寐日久宜滋补肝肾 清火滋阴近代新安医家王任之治疗不寐亦多从肝肾出发,平抑肝阳、滋补肝肾,以甘温药物健脾化湿,以酸甘药物养心补肝,以苦寒药物清热祛痰,共奏镇静宁神之效[14]。孙一奎在《赤水玄珠·不得卧多寐门》论治绍兴董生神气不宁时,患者“每卧则魂飞扬,觉身在床而神观离体,惊悸多靥,通夕无寐,更医不效”,强调前医从心为误治。平人睡眠如常机制为肝不受邪,卧则魂归于肝。若肝气虚受邪客,则魂不得归如飞扬离体。孙一奎用重镇安神之品,以“入肝经第一”的珍珠母为君、佐龙骨定魄,药专力效。孙一奎推崇许叔微在《普济本事方》所载珍珠母丸(珍珠母、当归、熟地黄、人参、茯苓、酸枣仁、柏子仁、犀角、沉香、龙齿),认为此方对于“肝虚内受风邪、卧则宽散不收、状若惊悸”者有奇效[15]。强调使用重镇安神之品以定肝魂的还有汪蕴谷,汪氏在《杂症会心录》云:“先君子于阴不维阳,达旦不寐一症,专用纯甘之味,加入犀角、羚羊角、龟板、虎睛、琥珀、龙齿、珍珠之属,以物之灵,而引人之灵,两相感召,神有凭依,诚法中之善者也”[8],汪蕴谷认为他症累及所致不寐,只需专对其受困之本辨证施治,即可使人酣睡;而不寐本症难治,非在纯甘之味中加重镇之品,以引领人之灵神有所归依不可。《素问·灵兰秘典论》曰:“肝者,将军之官,谋虑出焉”[12]。谋虑过度,必损肝木,首届国医大师李济仁论治肾虚肝旺之不寐,采用滋阴养肝之法,以除虚火产生之源,清火宁心安神,以抑虚火妄动之标。失眠日久顽固,诸治不应,从肝论治,以滋肝阴为主,辅以安神宁心[16]。

3.3 内损不寐以理脾阴为贵新安医家吴澄以治虚损、理脾阴的学术思想独树一帜。吴氏将不寐归为内损范畴,认为心事烦扰、思虑太甚;惊惧恐畏、精亏气弱;营卫不足、精神失守;内热烦扰、惊悸怔忡;痰涎内蓄、精血虚耗;过饮浓茶、元气受伤;劳伤心脾、中气不足;劳心焦思,耗血损气等诸多内外因素都会导致脾胃虚损。吴澄认为脾阴脾气易伤,在治疗虚损时擅用性味平和之药,制方谨守久虚轻补、小剂缓投原则,并且喜用气血有情之品填补真精[17]。用药特色以忠厚和平、润燥合一为关键。其自制理脾阴九方中,用于治疗不寐的有资成汤(人参、白芍、扁豆、山药、茯神、丹参、橘红、甘草、莲肉、檀香、猪肚)、培土养阴汤(制首乌、丹参、扁豆、谷芽、白芍、车前子、莲肉、猪肾)、升补和中汤(人参、谷芽、山药、茯神、甘草、陈皮、扁豆、钩藤、荷叶蒂、老米、红枣)、理脾益营汤(制首乌、海参、莲肉、黑料豆、山药、扁豆)、中和理阴汤(人参、燕窝、山药、扁豆、莲肉、老米)。重视从脾调理不寐的还有清代汪蕴谷,汪氏认为人体禀素阳虚,虚阳浮越发为不寐,宜使用归脾汤益气健脾、以资生气血生化之源。《杂症会心录·不寐》云:“倘其人本体阳虚,虚阳浮越而不寐,又宜归脾、八味之属,阴阳相济,益火之源,盖阳生则阴长,逆治则火藏”[8]。

4 结语

不寐病因众多,包括阴阳不交、营卫失和,病机关键在脏腑不和,多责之心、肝、脾、肾。从心而言,思虑太过,心血虚弱,心神不养则不寐,治以养心安神,方用酸枣仁汤;若加之痰火扰乱,心神不宁,难以安寐,治以泻火逐痰、凉心安膈,方用滚痰丸;痰火郁炽误投凉遏,心火衰微、痰涎壅盛而不寐,治以理痰顺气,方用导痰汤、温胆汤。从肝而言,虚人易怒,肝气郁结,化火扰神而不寐,治以清火滋阴安神,方用珍珠母丸。从脾而言,劳倦太过、饮食不节、过饮浓茶、思虑太过、过逸少动都可损伤脾气,脾气虚弱,难以生化气血,治以健脾益气、平调脾阴,方用归脾汤,资成汤、培土养阴汤、理脾益营汤、升补和中汤。从肾而言,肾水不足,真阴不升,而心阳独亢可致不寐;房劳过度,肾虚不能约气,气虚无以生血,则痰邪郁积、瘀血留滞,阴阳气血道路阻塞,也可发为不寐,论治多与肝同。

新安医家对于不寐的理论见解精深,所著之作具有很高的理论研究和临床参考价值,对不寐的论治进行了补充和完善。新安医家在承袭《黄帝内经》《难经》等经典的同时,又有别于古代前贤,形成了自己独特的辨治体系,颇具特色,丰富和发展了失眠的诊疗思路,为后世学者临证学习提供了典型示范,从而更好地帮助患者解决痛苦,对中医药临床治疗不寐也有深远的指导意义。