董氏奇穴联合颊针对全膝关节置换围术期多模式镇痛的临床研究

凌泽权,李 阳,何 勇,王兴龙

(1.山东省临沂市中医医院,山东 临沂 276000;2.山东医学高等专科学校,山东 临沂 276000)

膝骨性关节炎(KOA)是一种常见的慢性退行性关节疾病[1],根据该病的阶梯治疗,终末期患者最为有效的治疗方法是进行全膝关节置换术(TKA)重建下肢力线。手术治疗在术中难以避免地会导致患者手术部位的部分创伤,使患者在术后早期出现患肢的疼痛、肿胀等一系列不良反应,若不能够及时有效地解决、缓解术后疼痛等问题,将会影响患者关节功能的恢复程度,导致患者出现消极的情绪,最终会延缓患者的康复时间,降低手术质量[2]。

近年来,为解决患者术后疼痛症状,以疼痛管理为核心的加速康复外科(ERAS)管理应运而生,并应用于骨关节围手术期。尽管多模式镇痛能够增强镇痛效果,减少不良反应的发生,但是由于非甾体抗炎药物的广泛使用,其药物的不良反应并没有显著地减少,且患者对药物的敏感性不同以及药物的禁忌证较多,在使用时还需要注意个体的差异[3-4]。近年来,针刺麻醉镇痛一直具有较好的疗效,本研究在多模式镇痛中加入董氏奇穴联合颊针,用非药物手段减少药物的使用,进一步减少不良反应的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2020年11月—2021年12月期间在临沂市中医医院骨关节科诊断为膝骨性关节炎并且确定需行单侧人工全膝关节置换术者60例,随机数字表法分为对照组和研究组,每组30例。纳入研究患者中男性23例,女性37例;年龄55～80岁;病变患肢左侧28例,右侧32例。两组患者性别、年龄和患肢分布等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

采用《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[5]诊断标准:①近1个月以来膝关节反复疼痛;②X线片(站立或负重位)示患侧关节间隙变窄、软骨下出现骨硬化和(或)囊性变及关节边缘骨赘形成;③年龄>50岁;④晨僵时间<30 min;⑤患处活动时有骨摩擦音(感)。

注:满足诊断标准①+(②、③、④、⑤条中的任意两条)即可诊断膝关节骨关节炎。

1.3 纳入标准

①符合膝骨性关节炎诊断标准;②年龄>55岁,性别不限;③行单侧全膝关节置换术;④手术操作为同一组医生,术前检查结果在能够手术范围之内。

1.4 排除标准

①既往有血液病、严重糖尿病和心脏病等病史;②术前检查中存在感染、严重贫血、肝肾功能及凝血明显异常者;③既往晕针患者或穴位局部皮肤感染者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法 两组患者均在腰硬联合麻醉下进行手术。对照组术前2 h、术后6 h分别给予0.1 g艾瑞昔布(江苏恒瑞医药股份有限公司),服用7 d,2次/d,1次0.1 g;术后应用舒芬太尼联合氯化钠溶液的电子镇痛泵,镇痛泵持续输注剂量2 mL/h,单次给药剂量4 mL,锁定时间10 min;在复苏室内应用盐酸左布比卡因(珠海润都制药,1172111001)10 mL超声下行股神经麻醉阻滞。研究组在对照组基础上,应用董氏奇穴联合颊针替代艾瑞昔布,术前2 h、术后6 h针刺,针刺7 d,1次/d。董氏奇穴的针刺穴位选取①健侧肩中穴:后臂肱骨的外侧,去肩骨缝下2寸5分,平补平泻法直刺15～30 mm;②健侧灵骨穴:在手背虎口、拇指与食指叉骨间,第1掌骨与第2掌骨交接处,平补平泻法直刺30～40 mm;③健侧大白穴:手背第1掌骨与第2掌骨之间,距灵骨穴1寸,平补平泻法直刺20～30 mm。颊针穴位选取双侧膝穴:下颌角与承浆穴连线中点处,平补平泻法直刺10～15 mm。见图1。

图1 针刺定位图例

1.5.2 疗效评定 观察并记录:①两组术前、术后3 d、5 d与10 d的疼痛视觉模拟(VAS)评分:满分10分,0分无痛感;1～3分轻微疼痛;4～6分疼痛影响睡眠;7～10分疼痛剧烈,难以忍受[6]。②两组术前、术后7 d和14 d的膝关节美国特种外科医院(HSS)评分:总分100分,其中疼痛占30分,运动功能22分,活动范围18分,肌肉力量10分,弯曲度10分,稳定性10分及部分减分项目如内外翻、扶拐杖与伸直滞缺等,分数越高表明膝关节功能越好[7-8]。③两组术后48 h内静脉自控镇痛泵(PCIA)的主动按压次数:48 h内患者若感到疼痛可自控按压镇痛泵,记录按压次数。④两组患者术后1周内出现胃痛反酸、恶心呕吐不良反应发生率。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者VAS疼痛评分比较

两组术前VAS疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组组内与术前相比,VAS评分在术后3 d、5 d和10 d均有明显降低,差异具有统计学意义(P<0.05),且随着治疗时间而逐渐降低,术后3 d时研究组的VAS评分降低更加显著。组间比较中两组术后3 d、5 d和10 d的同时间点VAS评分差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2、图2。

图2 两组患者VAS疼痛评分比较

表2 两组患者VAS疼痛评分比较

2.2 两组患者膝关节HSS活动评分比较

两组术前膝关节HSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比,两组术后7 d、14 d的HSS评分均有所提高,差异具有统计学意义(P<0.05)。组间比较,研究组在术后7 d、14 d的HSS评分均优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者膝关节HSS评分比较

2.3 两组患者48 h内PCIA按压次数及术后不良反应发生率比较

两组患者在手术后48 h内的自主按压镇痛泵次数差异有统计学意义(P<0.05);研究组的不良反应发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者PCIA按压次数、不良反应发生率比较

3 讨论

对于TKA术后的疼痛,现代研究发现不同的疼痛原因主要是由于通过不同的机制导致的,大体可分为两种:①外周超敏化:该机制为降低神经元感受器的阈值,增强对阈上刺激的反应强度,机体损伤后炎症因子的大量释放,提高了传入神经纤维通道的通透性,疼痛阈值降低,最终导致患者的疼痛感受增强以及疼痛时间延长;②中枢超敏化:炎症因子及神经兴奋性递质提高了脊髓背角神经元的突触作用,随着兴奋性神经递质的产生增多,间接促进感觉感受器的产生,最终出现疼痛感觉的显著[9-10]。Bilkman T等通过研究度洛西汀治疗TKA术后疼痛,进一步明确了对于TKA术后的疼痛便是由于神经元的超敏化[11]。在TKA手术过程中,术区的损伤刺激炎症因子大量释放,止血带的应用压迫致组织缺血再灌注损伤,都将刺激局部感受器产生痛觉信号传至脊髓神经元,最终传递至神经中枢及大脑皮层的感觉皮质区,随着麻醉效果的消失,患者逐渐感受到痛觉[12]。中医学认为TKA手术过程中,术区的皮肤、肌肉脉络破损,血流脉外则出血,《血证论·阴阳水火血气论》所说:“守气者,即是血”,气附藏于血中,失血则导致气血的丢失,正所谓“气伤痛,形伤肿”,术后气虚则血液运行不畅,气血瘀滞则出现患处疼痛的症状[13-14]。手术不仅损伤皮肤、肌肉,更会伤筋损骨,导致疼痛症状加重、活动受限。

针刺作为中医的传统治疗方法,通过针刺在机体的某些穴位,进而缓解或治疗疼痛。由于疗效显著,在20世纪已得到世界卫生组织(WHO)的认可[15]。近年来,大多数学者已认可疼痛的传导主要分为上行传导和下行调制,现代研究发现针刺对患有疼痛的大鼠模型能够增强脊髓小胶质细胞上KOR mRNA的表达和k阿片肽受体的活性,降低N-甲基-D天冬氨酸受体活性,从而抑制痛觉的上行传导[16]。Zhang C等应用腕踝针针刺癌性骨痛大鼠模型,发现该治疗方法能够抑制其3A型受体的表达,增强μ-阿片受体在下行调制中的表达,进而下行抑制疼痛感觉[17]。

疼痛主要是由于炎症因子引起的外周超敏化以及中枢的超敏化,研究发现针刺不仅能够抑制上行传导和促进下行调制,还能够间接减弱外周和中枢的超敏化,最终起到镇痛的效果[18]。孙桂芳等人应用温针灸治疗轻中度膝骨关节炎,通过抑制IL-1β、IL-6、TNF-α水平以及TLR4、My D88和NF-kB mRNA的表达,从而降低外周超敏化、缓解疼痛[19]。Choi DC等研究显示,针刺可抑制小胶质细胞p38MAPK和ERK的活化,从而降低中枢的超敏化,产生镇痛效应[20]。

董氏奇穴为董景昌老先生创立,其治疗方法早期在台湾地区传播,为台湾四大针灸流派之一。董老治疗疼痛的针刺理论依据仍根源于《黄帝内经》中“通则不痛,痛则不通”“邪客于经,左盛则右病,右盛则左病”以及“病在上者下取之,病在下者高取之”[21]。宋爽等针刺取健侧灵骨、大白和心膝穴结合动气针法治疗膝关节骨性关节炎疗效显著[22];黄怡应用动气针法针刺健侧肩中、心膝、胆穴联合传统内关和外关穴,治疗效果优于玻璃酸钠注射液和传统针灸治疗[23]。董老认为,疼痛均有气滞、血瘀的过程,因此对于TKA术后疼痛患者,通过针刺患肢对侧调动气机的运行,使气通瘀滞消[24]。肩中穴位在三焦经,三焦能通行元气,且肩中穴作为膝关节疼痛特效穴,因此能够提振元气、调节气机[25];灵骨穴、大白穴两穴共成为董氏奇穴中的倒马针,杨维杰先生曾认为“灵骨、大白合用可涵盖俞原所经之处”,且在全息理论中,大白主上焦,灵骨主下焦,两穴深刺可通行三焦[26]。三穴合用畅气机,使气通则不同,气通则瘀滞消。

颊针为王永洲教授以气街、经络和神经理论为依据研究,后逐渐形成以全息理论、大三焦理论,心身理论为体系的微针针刺系统[27]。研究总结,该治疗方法治疗肢体疼痛患者,总有效率达86.9%[28]。近年来,由于颊针取穴方便、疗效迅速和安全性高的特点,正逐渐被临床医生推崇使用。《灵枢·邪气脏腑病形》认为: “十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。”通过针刺面颊相应全息点,可引气通行、调畅气机,达到缓解疼痛的效果,这也是颊针能够起到全身治疗作用的重要理论依据之一[29-30]。在全息理论下,选取双侧颊部对应膝穴,激发同结构能量而产生共振干预效应,同时配合董氏奇穴的治疗穴位,调元气、畅气机和行气血,促进患处区域气机的畅行。两种针刺方法共同使用,相互促进,增强TKA术后的镇痛效果。

本研究中,研究组在TKA术后10 d内的VAS疼痛评分显著下降(P<0.05);对于术后48 h内镇痛泵的按压次数,研究组患者也明显少于对照组。明确了应用董氏奇穴联合颊针的治疗方法对于行TKA手术患者确有较好的镇痛效果。在两组膝关节HSS活动评分中,研究组在术后7 d、14 d的评分均优于对照组(P<0.05),表明通过镇痛,能够增大患者在关节功能锻炼时的疼痛耐受度。患者由于疼痛的缓解,对于术后关节的活动和恢复也有着积极的作用。此外,对于术后患者发生的胃肠道不良反应,研究组的发生率也较对照组更低(P<0.05)。

综上所述,在全膝关节置换手术多模式镇痛中,应用董氏奇穴联合颊针的治疗方法,具有更好的镇痛效果,且安全性高,操作便捷,针刺的穴位相对于传统针刺更能够避免手术伤口感染的风险。但本研究尚未引入实验室客观指标,未来可应用此法在镇痛中继续深入研究。