脾俞穴影像解剖及针刺安全深度研究

黄 静,胡锦波,王 斌

(大理大学,云南 大理 671003)

脾俞(BL20),位于第11胸椎棘突下,旁开1.5寸,为足太阳膀胱经经穴,脾之背俞穴。临床上主要治疗腹胀、纳呆、呕吐与腹泻等脾胃肠腑病证以及背痛[1]。现代研究针刺脾俞对糖尿病[2]、失眠[3]、郁证[4]与消化性溃疡[5]等有较好的治疗作用。

脾俞穴深部为肾、肝与脾等内脏器官,针刺角度和深度不当会进入腹腔损伤内脏,存在安全隐患。但目前对脾俞穴针刺安全深度认识不足,对针刺角度和深度尚有不同见解。为了更好地认识脾俞穴解剖结果及针刺安全深度,以较大的样本量,利用磁共振成像技术采集健康成人脾俞穴横断面影像,分析穴位解剖层次,测量穴位危险深度。期望从影像角度认识脾俞的解剖结构,明确针刺安全深度,更好地指导临床应用。

1 资料和方法

1.1 测试对象

219位成年志愿者,男性103例,女性116例,年龄19～35岁,健康,无脊柱侧弯、脊柱畸形等影响测试结果的疾病。志愿者来源主要是大理大学的学生和教师。志愿者签署知情同意书,项目研究通过大理大学医学伦理委员会审查。

1.2 磁共振扫描

使用 GE1.5T磁共振扫描仪。在第11胸椎棘突下进行水平断面扫描,厚度4 mm,层间距1 mm,FOV300 mm×300 mm,翻转90/T10,NEX2.0,TR3000 ms/TE126 ms。见图1。

图1 脾俞穴横断面(第11胸椎棘突下缘)

1.3 穴位定位

脾俞位于第11胸椎棘突下,后正中线旁开1.5寸处。1.5寸数值的确定,测量志愿者两肩胛骨脊柱缘最近点距离,即6寸,其1/4为1.5寸。见图1。该例志愿者为女性,21岁,身高154 cm,体质量47 kg,体质量指数19.8 kg/m2,两肩胛骨脊柱缘距离为13.7 cm,使用磁共振提供的比例尺工具,从后正中线向左右旁开3.4 cm,即为左右脾俞穴,见图1箭头所指处。

1.4 解剖结构分析及深度测量

在采集到的脾俞穴横断面图像上,对邻近穴位的解剖结构进行分析,标注解剖名称,见图1标识。测量脾俞穴直刺时危险深度,危险深度为皮肤至竖脊肌前缘的距离。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 脾俞穴磁共振影像的断面解剖结构

由图1可知,左右脾俞穴直刺时的解剖层次由浅入深为:皮肤→皮下组织→背阔肌→竖脊肌。正下方深部邻近肾,直刺过深可伤及肾,经测量,该志愿者深刺约4.8 cm时可刺及肾。左右外侧分别为脾、肝,左右向外约45°角斜刺过深可伤及脾、肝,经测量,该志愿者左右斜刺约5.5 cm时可分别刺及脾、肝。

2.2 按性别统计的脾俞穴危险深度

在脾俞穴横断面图像上,测量左右脾俞穴直刺时危险深度,即皮肤至竖脊肌前缘的深度。男性、女性危险深度的测量统计结果见表1。 男女年龄差异无统计学意义(P>0.05)。男性身高、体质量及体质量指数(BMI)显著大于女性,差异具有统计学意义(P<0.01),左、右脾俞危险深度值,男性显著大于女性,差异具有统计学意义(P<0.01)。男性及女性的左、右脾俞之间危险深度差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 按性别统计的脾俞穴危险深度测量结果

2.3 按体型统计的脾俞穴危险深度

以体质量指数(BMI)作为衡量体型胖瘦程度的依据。体质量指数(BMI)采用的标准为[6]BMI<18.5为体质量过轻,18.5≤BMI<24、<24为体质量正常,24≤BMI<28为超重,BMI≥28为肥胖。不同体型脾俞穴危险深度测量统计结果见表2。脾俞穴危险深度值,体型肥胖组显著大于体型超重组,差异具有统计学意义(P<0.01),体型超重组显著大于体型正常组,差异具有统计学意义(P<0.01),体型正常组显著大于体型过轻组,差异具有统计学意义(P<0.01)。

表2 按体型统计的脾俞穴危险深度测量结果

2.4 男女之间脾俞穴危险深度比较

由于体型肥胖组(男性15例、女性3例)及过轻组(男性3例、女性27例)的男女比例差异过大,体质量指数(BMI)有显著差异,进行男女之间的比较无意义。因此仅对男女BMI无统计学意义的超重组42例,以及正常组中体质量指数(BMI)介于18.5～23区间的113例进行比较。当男性与女性BMI无显著差异时,超重组的左右脾俞危险深度值,男女间差异无统计学意义(P>0.05);正常组中BMI差异无统计学意义的113例,左右脾俞危险深度值,男性显著大于女性,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3～4。

表3 超重组男女间脾俞穴危险深度比较

表4 体质量指数(BMI)介于18.5-23区间的男女间脾俞穴危险深度比较

2.5 脾俞穴危险深度与体质量指数(BMI)的相关性分析

BMI与左、右脾俞穴危险深度值的相关系数分别为0.818、0.811,差异有统计学意义(P<0.01),相关性显著。左、右脾俞穴危险深度与体质量指数(BMI)相关性散点图详见图2,由图2可知,随着BMI增加脾俞穴危险深度值也在增加。

图2 左、右脾俞穴危险深度与BMI相关性散点图

3 讨论

从脾俞的影像解剖结构可知,直刺时的解剖层次主要有皮肤、皮下组织、背阔肌与竖脊肌,深部为肾,直刺过深可刺及肾,脾俞深部外侧为肝、脾,向外斜刺过深,可刺及肝、脾。邵水金等[7]认为脾俞进针层次解剖为:皮肤、皮下组织、背阔肌腱膜、下后锯肌腱膜、胸腰筋膜的竖脊肌。脾俞若直刺过深,针尖可经肋间隙进入胸腔,进而可刺中肺,引起气胸,若向外斜刺过深,针尖可经肋间隙进入肋膈隐窝,进而可刺中肝、肾。脾俞穴影像解剖与传统解剖的层次基本一致,存在细微差异,主要是影像学对腱膜、筋膜不易分辨,原因是基于尸体标本的传统形态学能更好地辨识解剖的细节,而影像是以灰度显示的黑白影,不如实物标本辨识度高[8]。但影像解剖采自活体,能真实客观反映人体形态、结构、位置及其相互关系,还能对形态结构的大小、距离及角度等进行准确测量,如测得脾俞穴体表点到肾表面约4.8 cm。因此,影像解剖在穴位解剖的表达及针刺深度的测量方面,有积极的应用价值。

目前脾俞针刺安全深度的研究。李亚东等[9]应用CT测量成年人32例,测量尸体10例,脾俞直刺深度,活体适中人左侧(36.54±4.13)mm,右侧(36.00±3.46)mm,尸体左侧(31.65±4.17)mm,右侧(30.860±3.40)mm。付殷[10]应用MRI测量20名青年,脾俞直刺安全深度:男性右侧,(27.44±4.413)mm;女性右侧,(21.26±3.3)mm;男性左侧,(26.50±3.373)mm;女性左侧,(20.34±3.73)mm。双侧无明显差异,危险深度与身高、体重及BMI指数均无明显相关性。高宗桂等[11]测量51具新鲜尸体,脾俞危险深度为3.81 cm,安全深度为2.67 cm。

按照严振国等[12]提出针刺安全深度的计算公式:“安全深度=危险平均深度×80%”,本研究219例男女平均安全深度约为3.7 cm、3.0 cm,与上述的研究在数值上存在一定差异。差异的原因可能是活体与尸体标本的不同[13]、样本量的不同以及测量点的不同。本次测量点为左右脾俞穴皮肤至竖脊肌前缘的距离,危险深度以不进入腹腔为度[14]。

且本研究结果表明针刺危险深度与BMI相关,肥胖组显著高于超重组,超重组显著高于正常组,正常组显著高于过轻组。性别间的比较还存在两种不一致的结果,超重组在BMI无差异、具有可比性的情况下,显示男女危险深度值无显著差异,而正常组中BMI无差异的113例,显示男性危险深度值显著大于女性。因此性别间是否存在差异,尚不能做出结论,还需要进一步进行更大样本量的研究。

脾俞的针刺深度在针灸教材中的界定,有直刺0.5～1寸[15]、斜刺0.5～0.8寸[1]和直刺0.5～0.8寸[16]等几种表述。0.5～1寸的进针深度约为1.5～2.5 cm,从测量结果看,该深度不会刺入腹腔,安全性较高。在临床实际中,可依据体型确定针刺深度,肥胖和超重者直刺深度不超过4 cm,体型正常者不超过3 cm,体型过轻者不超过2.5 cm。体现《灵枢·逆顺肥瘦》“年质壮大……深而留之……瘦人者……浅而疾之”针刺深度应因人的胖瘦而异的思想。斜刺时不宜向外侧斜刺,安全的针刺方向应向内呈约45°角,刺向椎弓方向,过深时针尖被椎骨阻挡,不会进入腹腔。

综上所述,通过分析脾俞断面影像解剖结构,可以更加明确脾俞穴的进针层次,了解脾俞穴与内脏器官的位置关系,通过测量脾俞针刺危险深度,可以明确脾俞安全深度,为脾俞的临床应用提供依据,为针刺安全提供参考。